診断と治療 109巻6号 (2021年6月発行)

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特集　大きく進歩した造血器腫瘍の診断と治療

総論　白血病･MDSの分類と疫学澤山　靖 , 宮崎　泰司 109巻6号 , 2021年6月 , pp.742-747

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＜Headline＞1 2017年に改訂されたWHO分類第4版(2017年改訂版)における骨髄系腫瘍ではこれまでの方法を踏襲し総括的な分類となっているが、遺伝子変異の重要性がより強調されている。2 疾患単位として特異的と考えられる遺伝子変異から、疾患単位特異性は低くなるものの病態と関連すると思われる遺伝子変異も取り入れられている。3 同時に、血液細胞の形態、骨髄生検像の判断についても重要性が示されている。

総論　リンパ腫の分類と疫学吉野　正 109巻6号 , 2021年6月 , pp.749-754

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＜Headline＞1 リンパ腫の罹患率はわが国では増加の一途で、患者の総数はこの約40年間に7倍になっている。その頻度は欧米と肩を並べるレベルとなった。2 特に濾胞性リンパ腫の増加が28倍程度で著明であり、相対的頻度では全リンパ腫の2割を占め、欧米と同等になった。3 WHOのリンパ腫分類は7～10年ごとに改訂されており、現在第5版に向けての準備期間である。2017年の改訂第4版ではリンパ腫の総数は120項目に達している。しかし、5%以上の頻度を示すリンパ腫は大きな枠組みでは5種類であり、それで全体の8割がカバーできる。4 成人T細胞白血病リンパ腫(ATLL)の非流行地域である本講座のデータでは、B細胞リンパ腫は約80%、T細胞リンパ腫は15%、Hodgkinリンパ腫は5%である。

総論　リンパ節腫大　いつ血液専門医にコンサルトすべきか長藤　宏司 109巻6号 , 2021年6月 , pp.755-760

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＜Headline＞1 多くのリンパ節腫大の原因は、内科的な診察を丁寧に行うことで推定できる。2 直径3cm以上の大きな無痛性のリンパ節腫大は、悪性リンパ腫や癌の転移の可能性が高く、専門医への紹介を考慮する。3 悪性リンパ腫を考慮するとき、吸引細胞診は行わずに生検を行う。

骨髄異形成症候群横山　真喜 , 鈴木　隆浩 109巻6号 , 2021年6月 , pp.761-765

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＜Headline＞1 貧血、血小板減少、好中球減少など1系統以上の血球減少を認める。2 診断には(1)1系統以上の血球減少と、(2)1系統以上の異形成、(3)骨髄芽球割合が5～9%、(4)特徴的な染色体異常の存在が重要であり、(1)+(2)～(4)のいずれかで診断される。3 治療は支持療法のほか、予後スコアによるリスク層別化に応じて選択され、低リスク群では血球増加を目的とした治療、高リスク群では抗腫瘍療法を行う。4 唯一の根治療法は同種造血幹細胞移植である。

急性骨髄性白血病山内　高弘 109巻6号 , 2021年6月 , pp.767-774

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＜Headline＞1 急性骨髄性白血病(AML)を疑う特徴的な症状はない。担がん状態による全身倦怠、疲れ、発熱など非特異的症状と造血抑制による症状が混在する。2 骨髄検査により診断する。染色体異常、遺伝子変異を調べ、リスク分類と治療の層別化を行う。3 若年例(65歳未満)AMLではシタラビン+アントラサイクリン併用療法を核とする。高齢者(65歳以上)AMLではリスクとPSにより強力治療、少量シタラビン、支持療法を選択する。2021年、アザシチジン、ベネトクラクスがAMLに対する適応を取得した。4 わが国で使用可能なFLT3阻害薬としてギルテリチニブ、キザルチニブがある。5 APLでは全トランス型レチノイン酸による寛解導入療法を行う。分子遺伝学的完全寛解に到達したAPLでは維持療法を行う。亜ヒ酸は再発APLに効果的である。

慢性骨髄性白血病･骨髄増殖性腫瘍竹中　克斗 109巻6号 , 2021年6月 , pp.775-780

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＜Headline＞1 慢性骨髄性白血病は、9番染色体と22番染色体の相互転座によって、BCR-ABL融合遺伝子が形成され、発症する。チロシンキナーゼ阻害薬の開発によって、予後は著しく改善した。2 真性赤血球増加症では、赤血球増加が著明となる。治療の目標は、血栓症･出血性イベントの予防で、瀉血、細胞減少療法、血栓症リスクの管理に加えて、抗血栓療法、瀉血、細胞減少療法が行われる。3 本態性血小板血症では、持続的な血小板増加がみられる。治療の目標は、血栓症･出血性イベントの予防で、抗血栓療法、細胞減少療法が行われる。4 原発性骨髄線維症は、骨髄線維化のため、骨外造血による巨脾、無効造血による血球減少、全身症状がみられる。治療として、JAK2阻害薬、同種造血幹細胞移植が行われる。

急性リンパ芽球性白血病早川　文彦 109巻6号 , 2021年6月 , pp.781-786

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＜Headline＞1 急性リンパ芽球性白血病(ALL)はリンパ系前駆細胞の造血器腫瘍である。近年、この疾患の診断と治療の両面で大きな進展がみられている。2 網羅的な遺伝子解析技術による遺伝子異常の解明が急速に進み、それに伴い病型分類が変化しつつある。3 治療においても、従来の抗がん剤多剤併用療法による化学療法に加えて、ABL阻害薬をはじめとする新規薬剤の開発、小児型治療の開発などの新しい治療法が開発され、リスク、病型、年齢に応じた治療の層別化が進んでいる。

慢性リンパ性白血病佐伯　恭昌 , 小島　研介 109巻6号 , 2021年6月 , pp.787-790

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＜Headline＞1 慢性リンパ性白血病は、末梢血中のモノクローナルなリンパ球の増加を特徴とする造血器悪性腫瘍であり、しばしば無症候性で、健診などで白血球数に異常を指摘されて見つかることが多い。2 慢性リンパ性白血病の治療は、p53異常をはじめとした分子異常に応じて行われる。3 イブルチニブやベネトクラクスなどの新規低分子化合物の登場によって、慢性リンパ性白血病の予後は近年大幅に改善している。

びまん性大細胞型B細胞リンパ腫戸谷　治仁 , 飯田　真介 109巻6号 , 2021年6月 , pp.791-796

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＜Headline＞1 びまん性大細胞型B細胞リンパ腫は最も高頻度にみられる悪性リンパ腫である。2 WHO分類では複数の亜型に分類されており治療方針が異なる。最近では遺伝子発現プロファイリングによる層別化が行われている。3 キメラ抗原受容体T細胞療法をはじめとした新規治療の有効性が示されている。

濾胞性リンパ腫伊豆津　宏二 109巻6号 , 2021年6月 , pp.797-802

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＜Headline＞1 濾胞性リンパ腫(FL)はインドレントB細胞リンパ腫(低悪性度B細胞リンパ腫)の代表的疾患である。CD10陽性、CD20陽性、BCL2-IGH転座[t(14;18)]で特徴づけられる。2 大部分がステージ3または4の進行期で診断されるが、半数近くは無症候性(低腫瘍量)のため無治療経過観察が可能である。3 進行期例で症候性(高腫瘍量)の場合、抗CD20抗体併用化学療法(ベンダムスチン、CHOPなど)を初回治療として行う。多くの場合、PET基準で完全奏効に至るが、長期的にみて再発をきたすことが多い。4 再発時には、組織学的形質転換の可能性を検討した上で治療選択を行う。再発性FLでは抗CD20抗体併用化学療法の他、レナリドミド･リツキシマブ併用療法、RI標識抗体療法などが治療選択肢となる。

節外性NK/T細胞リンパ腫･末梢性T細胞リンパ腫藤本　亜弓 , 鈴木　律朗 109巻6号 , 2021年6月 , pp.803-809

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＜Headline＞1 ENKLに対してわが国で最も実施されている標準治療は、限局期ではRT-2/3DeVIC療法、進行期ではSMILE療法である。2 L-アスパラギナーゼ抵抗性のENKLに対する治療薬としてPD-1抗体の有用性が期待されている。3 PTCLでは、診断時生検組織でCD30の陽性率を確認し、CD30陽性PTCLに対する初期治療はブレンツキシマブ･ベドチンを併用したBV-CHP療法を第1選択として用いる。

Hodgkinリンパ腫冨田　章裕 109巻6号 , 2021年6月 , pp.811-818

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＜Headline＞1 頸部、鎖骨上、縦隔における無痛性のリンパ節腫脹で発症する頻度が高く健診で偶然見つかる症例も多い。2 20～30代の若年層と60代以上の比較的高齢者層の2つの好発年齢層がある。若年層では結節硬化型(NS)が、高齢者層では混合細胞型(MC)の頻度が高い傾向にある。3 限局期(I/II期)と進行期(III/IV期)に分類して治療法の選択を行う。限局期では、予後良好群、不良群を考慮し、またII期でかさばり病変(bulky mass)をみる症例では、進行期としての治療も考慮する。4 標準治療はABVD療法±局所放射線治療である。初発進行期におけるブレンツキシマブ･ベドチン(BV)併用AVD療法も推奨される治療法の1つである。5 再発例に対する救済治療はいまだ標準化されていないが、BVほか抗PD-1抗体治療薬(ニボルマブ、ペムブロリズマブ)の新規抗体医薬も選択可能である。

成人T細胞白血病･リンパ腫塚崎　邦弘 109巻6号 , 2021年6月 , pp.819-826

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＜Headline＞1 HTLV-1によるATLの診療は、2009年の国際的コンセンサスレポート、2019年の国際的コンセンサスレポート改訂版、2020年の日本血液学会による造血器腫瘍診療ガイドライン2018年版補訂版、を参照して行われている。2 第11次のATL診療実態調査とその予後調査の結果からは、ATL患者の高齢化、低悪性度ATLとは異なる高悪性度ATLの治療成績の向上が示された。3 多様な病態をとり難治性のATLに対する新薬･新規治療法の開発は進みつつあるが、今後の患者数の減少とさらなる高齢化が予想される中、臨床試験への患者リクルートの工夫が重要である。

多発性骨髄腫角南　一貴 109巻6号 , 2021年6月 , pp.827-835

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＜Headline＞1 多発性骨髄腫(MM)はM蛋白を有し、様々な合併症を引き起こす造血器腫瘍である。2 M蛋白を有する疾患は形質細胞疾患(PCD)と呼ばれMMを含め様々な疾患があり、その鑑別は重要である。3 治療法はプロテアソーム阻害薬、免疫調節薬および抗体医薬が中心で、合併症である骨病変、腎障害および高カルシウム血症の対応は重要である。

造血幹細胞移植適応の変化土岐　典子 109巻6号 , 2021年6月 , pp.837-842

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＜Headline＞1 同種造血幹細胞移植は、ヒト白血球抗原(HLA)適合骨髄移植が基盤である。同種造血幹細胞移植の適応拡大の主な点として、造血幹細胞源の拡大、骨髄非破壊的前処置の発展、HLA半合致移植が挙げられる。2 造血幹細胞源は、骨髄のみであったものが、末梢血幹細胞･臍帯血へと広がった。また骨髄･臍帯血バンクが設立され、非血縁ドナーからの移植も可能となった。3 骨髄非破壊的前処置の発展により、高齢者や臓器障害のある患者に対しても移植適応が広がった。4 HLA半合致移植の確立により、HLAのバリアーを超えた移植が可能となり、患者の病状に合わせて、HLA半合致ドナーからの移植も選択できるようになった。5 抗菌薬、graft-versus-host disease(GVHD)予防に使用する免疫抑制薬、支持療法などの発展により、移植の成績が向上した。新規抗体薬･分子標的薬の発展により、移植適応は変化している。

CAR-T細胞療法後藤　秀樹 109巻6号 , 2021年6月 , pp.843-847

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＜Headline＞1 2019年以降、遺伝子改変T細胞療法の1つであるキメラ抗原受容体T細胞(CAR-T)療法が、B細胞急性リンパ性白血病(B-ALL)やびまん性大細胞型リンパ腫(DLBCL)に対して日常診療で使えるようになった。2 CAR-T投与後早期の特徴的な有害事象としてサイトカイン放出症候群(CRS)や神経学的有害事象(ICANS)があり、時に重篤となるため適切なマネジメントが求められる。3 大規模臨床試験の結果、CAR-T療法は従来の治療法で疾患コントロールが得られなかった、もしくは再発した血液悪性腫瘍患者の一部に対し高い有効性を示している。

造血器腫瘍におけるプレシジョン･メディシン遠西　大輔 109巻6号 , 2021年6月 , pp.849-852

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＜Headline＞1 がん遺伝子パネル検査は固形腫瘍の分野で急速に広がっており、がんゲノム情報に基づくプレシジョン･メディシン(がんゲノム医療)の確立へ向けて加速している。2 造血器腫瘍では、その遺伝子変異のパターンが固形腫瘍とは大きく異なり、独立したがん遺伝子パネルの開発が必要である。3 造血器腫瘍におけるプレシジョン･メディシンは、標的治療薬の探索だけでなく、診断･患者層別化も重要な要素として、さらなる進化が必要である。

連載

心電図は1枚の窓(第1回)　動悸を主訴に受診した22歳男性村川　裕二 109巻6号 , 2021年6月 , pp.853-855,733-734

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注目の新薬　ダーブロック^🄬錠(ダプロデュスタット) 丸野　紗也子 , 田中　哲洋 109巻6号 , 2021年6月 , pp.857-860

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総説

日本人2型糖尿病患者に焦点を当てた経口セマグルチドの第3相臨床試験の要約寺内　康夫 109巻6号 , 2021年6月 , pp.861-873

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グルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬(GLP-1RA)は、血糖コントロールおよび、一部では心血管リスク減少に有用であるとして2型糖尿病(T2D)患者に対し推奨されている。第3相臨床試験プログラムであるPeptide InnOvatioN for Early diabEtes tReatment(PIONEER)試験の結果をもとに、世界初の経口GLP-1RAである経口セマグルチドは米国、欧州で承認され、日本においてもT2Dを適応症として承認された。PIONEER試験は、様々な背景を有するT2D患者を対象に世界的に行われ、そのうち2試験は日本人T2D患者のみを対象として、経口セマグルチドの有効性および安全性が検討された。日本人患者を対象とした試験(PIONEER9および10)では、各エンドポイント(HbA1c、ならびに体重のベースラインからの変化量などの有効性、および安全性評価項目)を、経口セマグルチドとプラセボおよび汎用される皮下注射製剤GLP-1RAであるリラグルチド0.9mg(PIONEER9)、デュラグルチド0.75mg(PIONEER10)で比較検討した。治療方針estimand(治験薬の中止および/またはレスキュー治療薬の有無にかかわらず、すべての無作為化された患者の治療効果)における結果、HbA1cのベースラインからの変化量に用量依存性が確認され、プラセボと比較して経口セマグルチド3mg、7mgおよび14mgで有意な低下と(投与後26週および52週)、リラグルチド0.9mgと比較して経口セマグルチド14mgで有意な低下を示した(投与後26週のみ)、また、デュラグルチド0.75mgと比較して経口セマグルチド14mgで有意に低下し(投与後26週および52週)、経口セマグルチド7mgとデュラグルチド0.75mgでは同程度に低下した(投与後26週および52週)。体重のベースラインからの変化量は、プラセボと比較して経口セマグルチド14mgで有意に減少し(投与後26週および52週)、リラグルチド0.9mgと比較して経口セマグルチド7mg(投与後26週)および14mg(投与後26週および52週)で有意に減少した。また、デュラグルチド0.75mgと比較して経口セマグルチド7mgおよび14mgで有意に減少した(投与後26週および52週)。日本人T2D患者を対象とした国内試験で認められた経口セマグルチドの有効性は、国際共同試験と比較して、HbA1c低下量が大きく、体重減少が小さい傾向にあった。経口セマグルチドの忍容性は、既存の皮下投与製剤のGLP-1RAの安全性プロファイルと同様に良好であり、最も多く報告された副作用は軽度～中等度の一過的な胃腸障害であった。また、心血管リスクの高いT2D患者において、経口セマグルチドの心血管疾患に対する安全性が海外で行われたPIONEER6で検証された。一連のPIONEER試験プログラムの結果から、経口セマグルチドは日本および海外のT2D患者の血糖コントロールに有効であり、良好な忍溶性を示す可能性が示唆された。これらの結果から経口セマグルチドは、特に注射による治療の開始や強化に消極的なT2D患者の血糖コントロールにおいて重要な治療の進歩の一助になることが期待される。

基本情報

診断と治療
109巻6号
(2021年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0370-999X 診断と治療社

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