診断と治療 109巻5号 (2021年5月発行)

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特集　脳卒中:内科医が知っておくべき最新診療

最新の脳卒中診断学　脳卒中病態学大野　陽哉 , 東田　和博 , 下畑　享良 109巻5号 , 2021年5月 , pp.594-599

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＜Headline＞1 脳においては、血管、神経細胞、グリア細胞がneurovascular unitを形成し、神経･血管の活動を相互に制御している。2 虚血･再灌流障害が生じると、代謝異常や炎症･免疫応答、浮腫を含めた多様な機序を経て細胞死に至る。虚血性ペナンブラの早期の介入が、不可逆的な変化への移行を抑制する。3 虚血耐性現象や神経幹細胞による神経再生が、今後の神経保護･再生療法に応用される可能性がある。

最新の脳卒中診断学　症候学瀧澤　俊也 , 仲川　裕喜 , 柳町　徳春 109巻5号 , 2021年5月 , pp.601-606

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＜Headline＞1 脳卒中臨床の現場では、脳血管の解剖に基づいた臨床症候の適確な理解が求められる。2 内頸動脈領域の梗塞では、特に高次機能障害の評価が病巣診断に寄与する。3 椎骨脳底動脈領域の梗塞では、脳神経核の障害や交代性片麻痺の存在が病巣診断に役立つ。

最新の脳卒中診断学　画像診断木村　龍太郎 , 青木　淳哉 , 木村　和美 109巻5号 , 2021年5月 , pp.607-611

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＜Headline＞1 脳梗塞急性期は早期に診断し治療することが重要である。2 早期診断･治療が大切であり、頭部CT、MRIの画像所見を判読することが重要である。3 MRIのDWIをはじめ、様々なシークエンスから読みとれる情報は患者の転帰予測に役立つ。

最新の脳卒中診断学　鑑別診断伊澤　良兼 109巻5号 , 2021年5月 , pp.613-618

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＜Headline＞1 脳卒中の診断において、脳卒中に似ているが脳卒中でないもの(false positive)はstroke mimicsと呼ばれ、脳卒中にみえないが脳卒中であるもの(false negative)はstroke chameleonsと呼ばれる。2 脳梗塞急性期治療として行われる血栓溶解療法は、一定の確率で出血性合併症をきたし、一部のstroke mimicsでは症状を悪化させる可能性があるため、stroke mimicsの鑑別、治療適応の慎重な判断を要する。3 Stroke chameleonsの見落としは治療機会を逸することになるため、突然発症で、精神状態の変化や失神、何らかの神経症状を伴うものについては、当初の症状が非典型的であったとしても、脳梗塞を疑って頭部MRIなどによる評価を進めるべきである。

最新の脳卒中診断学　評価スケール丸岡　響 , 平野　照之 109巻5号 , 2021年5月 , pp.619-623

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＜Headline＞1 急性期脳梗塞に対して、静注血栓溶解療法に続き血栓回収療法の適応も拡大された。治療適応のある症例に対して迅速かつ安全に治療を行うことで、劇的に症状が改善する。その反面、適応外の症例に同治療を行うと重大な出血性合併症を起こし得る。2 適応症例を判断するために、神経症状および画像所見についてそれぞれNIHSS、ASPECTSでの評価が必須である。3 発症前のADLも血栓回収療法の適応を判断するための1つの項目であり、指標にはmRSがいられる。

脳卒中急性期治療　血栓回収療法有馬　大紀 , 一ノ瀬　努 , 渡部　祐輔 109巻5号 , 2021年5月 , pp.625-630

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＜Headline＞1 機械的血栓回収療法は複数のRCTでその有効性が確認され、現在では急性期脳梗塞に対する標準的治療の1つとなりつつある。2 発症から来院まで(OTD)、来院から再開通まで(DTR)の時間を短くすべく、社会･院内のシステム構築が重要である。3 経過時間のみでなく、虚血ペナンブラ領域、虚血コア領域の画像診断に基づいた患者選択をすることで、機械的血栓回収療法の適応時間が延長しうる。

脳卒中急性期治療　血栓溶解療法大木　宏一 109巻5号 , 2021年5月 , pp.631-639

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＜Headline＞1 t-PA静注血栓溶解療法は、原則として発症(最終健常確認)時刻より4.5時間以内の超急性期梗塞が対象である。2 最新の適正治療指針(第三版:2019年3月)では、最終健常確認時刻より4.5時間以上経過していても、頭部MRIでDWI/FLAIRミスマッチ(FLAIR画像で虚血性変化なし)を認める発見から4.5時間以内の症例では、t-PA静注血栓溶解療法を考慮してもよいと追記･改訂がなされた。3 本治療は、発症時刻に加え、年齢、既往歴、臨床所見、血液検査所見、画像所見、抗血栓薬(特に抗凝固薬)内服歴等が適応外･慎重投与項目に該当するかを検討し、総合的に施行の可否を決定する。その迅速な判断のためにも、かかりつけ内科医からの情報提供･連携は非常に重要である。

脳卒中急性期治療　急性期抗血小板療法安部　貴人 109巻5号 , 2021年5月 , pp.641-645

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＜Headline＞1 軽症脳梗塞の発症早期は、抗血小板薬2剤併用による再発抑制効果が認められる。2 長期の抗血小板薬2剤併用は有益性に乏しく、出血リスクを高める。3 抗血小板薬3剤以上の併用は有益性に乏しい。

脳卒中急性期治療　脳浮腫治療、脳保護薬山城　一雄 , 卜部　貴夫 109巻5号 , 2021年5月 , pp.647-650

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＜Headline＞1 頭蓋内圧亢進を伴う大きな脳梗塞の急性期には、抗浮腫作用のある高張グリセロールあるいはマンニトールの静脈内投与を考慮する。2 中大脳動脈灌流領域を含む脳梗塞において保存的治療による脳ヘルニアの進行抑制が困難な場合には、開頭外減圧術が適応となる。3 脳梗塞急性期における脳保護薬エダラボンの投与は、機能転帰の改善効果が示されている。

脳卒中急性期治療　高血圧性脳出血堀口　崇 109巻5号 , 2021年5月 , pp.651-654

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＜Headline＞1 高血圧性脳出血急性期においては、可能な限り早期に収縮期血圧を140mmHg未満に低下させ、7日間維持することが推奨される。2 降圧薬としてカルシウム拮抗薬あるいは硝酸薬の微量点滴静注が勧められる。3 高血圧性脳出血に対して外科的治療が推奨される条件は限定されており、また、有効性に関するエビデンスは乏しい。4 近年普及している神経内視鏡的血腫除去術のエビデンス蓄積が待たれる。

脳卒中急性期治療　抗血栓療法中の脳出血に対する治療法大槻　俊輔 109巻5号 , 2021年5月 , pp.655-657

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＜Headline＞1 抗血栓療法中の脳出血の治療原則は、高頻度で起きうる血腫拡大を裁切り神経徴候進行を防ぐことである。2 抗血栓薬をすぐに中止し、治療適応の高血圧があれば降圧療法を行う。3 抗凝固療法中であれば、使用薬剤に応じた中和療法を迅速に選択する。

一次予防と再発予防　心原性脳塞栓症の再発予防安田　高志 , 野川　茂 109巻5号 , 2021年5月 , pp.659-665

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＜Headline＞1 心原性脳塞栓症は、心房細動をはじめ、様々な心疾患が原因で発症する虚血性脳血管障害である。2 近年、人口の高齢化に伴い、心房細動の有病率も増加しており、脳血管障害における心原性脳塞栓症の割合も上昇している。3 再発予防には抗凝固療法が主体になるが、薬剤の特性を正しく理解し、患者に適した薬剤を投与することが重要である。4 ワルファリン内服時の重篤な出血や緊急手術･処置に対しては、ケイセントラが用いられる。5 ダビガトラン内服時の重篤な出血や緊急手術･血栓溶解療法を含む処置に対しては、イダルシズマブ(プリズバインド)の使用を考慮する。

一次予防と再発予防　アテローム血栓症に対する抗血小板療法池田　宗平 , 豊田　一則 109巻5号 , 2021年5月 , pp.667-671

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＜Headline＞1 アテローム血栓性脳梗塞は主幹動脈のアテローム硬化病変を基盤とし、発生機序によって血栓性機序、塞栓性機序、血行力学性機序に分類される。2 日本で現在使用可能な抗血小板薬は4剤あり、それぞれの特性に応じた処方が望まれる。3 CSPS.com試験によってハイリスク脳梗塞患者におけるシロスタゾールの併用は、脳梗塞再発を軽減し、出血リスクはアスピリンやクロピドグレル単剤と同程度であることが示された。4 抗血栓療法における頭蓋内出血を予防するために最も重要なことは血圧管理であり、抗血栓療法中の血圧は130/80mmHg未満を目標とし、両側頸動脈高度狭窄や脳主幹動脈閉塞を有する症例では140/90mmHg未満を目標とする。

一次予防と再発予防　塞栓源不明脳塞栓症(ESUS)の再発予防遠井　素乃 , 北川　一夫 109巻5号 , 2021年5月 , pp.673-677

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＜Headline＞1 ESUSは塞栓源不明の脳塞栓症と定義され、脳梗塞の20%程度を占める。2 原因は潜因性心房細動などが想定され、DOACを用いた大規模臨床試験が行われたが有効性は証明されなかった。3 現在の治療は抗血小板薬が推奨されている。

一次予防と再発予防　脳血管障害のリスクコントロール吾郷　哲朗 109巻5号 , 2021年5月 , pp.679-684

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＜Headline＞1 脳血管障害発症予防の立場から、血圧はまず140/90mmHg未満を目指す。症例によっては忍容性を確認しながら130/80mmHg未満を目指すのがよい。2 脳血管障害発症予防の立場から、血糖管理目標はHbA1c 7%未満、認知機能低下が懸念される場合は8%未満とし、高齢者では低血糖の発生に注意する。高インスリン血症･インスリン抵抗性にも配慮する。3 脳血管障害発症予防の立場から、日本人の脂質管理目標の設定は難しい点が多い。長期的視点で脳出血や認知機能低下のリスクがある場合には、LDL-C 70mg/dL未満での管理にいまだ賛否がある。

一次予防と再発予防　最新の脳卒中リハビリテーション治療藤原　俊之 109巻5号 , 2021年5月 , pp.685-689

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＜Headline＞1 発症早期からの積極的なリハビリテーション治療が勧められる。2 脳卒中後の機能回復を目指すリハビリテーション治療の原則は、(1)量依存、(2)課題特異的、(3)使用依存性神経可塑性の誘導、である。3 電気刺激、非侵襲的脳刺激、Brain Machine Interface、脊髄刺激、virtual realityなどの応用が進んでいる。

一次予防と再発予防　一次脳卒中センターと地域医療橋本　洋一郎 , 和田　邦泰 109巻5号 , 2021年5月 , pp.691-698

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＜Headline＞1 2000年の回復期リハビリテーション病棟と介護保険の開始によって、回復期と維持期の脳卒中診療が大きく変わった。2 rt-PA静注療法や機械的血栓回収療法の有効性が示され、｢専門性｣と｢時間との戦い｣の2つの面を両立させる必要があり、脳卒中急性期診療体制の再構築が必要となってきた。3 2019年から日本脳卒中学会により一次脳卒中センターの認定が開始され、脳卒中急性期診療が大きく変貌し始めている。4 脳卒中･循環器病対策基本法の成立により脳卒中診療の均てん化を図る必要があり、地域医療の最前線にいるかかりつけ医の役割も増している。

連載

症例を俯瞰する総合診療医の眼　舌の腫脹を主訴に来院した30歳男性望月　礼子 109巻5号 , 2021年5月 , pp.699-702,585

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注目の新薬　バフセオ^🄬錠(バダデュスタット) 本田　浩一 109巻5号 , 2021年5月 , pp.703-708

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医療裁判の現場から(第17回)　患者がゼリーを誤嚥した後すぐに診察や検査等を実施すべきだったのに、これを怠り患者を死亡させたとして争われた事例清水　徹 , 医療裁判研究プロジェクトチーム 109巻5号 , 2021年5月 , pp.709-715

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総説

2型糖尿病治療における新しいGLP-1受容体作動薬　経口セマグルチドの作用機序ならびに特性綿田　裕孝 109巻5号 , 2021年5月 , pp.717-725

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胃液中に含まれるタンパク質分解酵素による分解および消化管上皮からの吸収不良により絶対的バイオアベイラビリティを達成しないことから、グルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬の経口投与は、極めて困難であると考えられてきた。経口投与を阻むこれらの問題を克服するため、経口セマグルチドには、胃粘膜からのセマグルチドの吸収を促進する吸収促進剤として、サルカプロザートナトリウム(SNAC)が含有されている。セマグルチドの半減期は約1週間と長いため、経口投与時において1日ごとの吸収率に変動がある場合にも十分な曝露量の維持が可能である。経口セマグルチドの吸収は食事の影響を受ける。また、経口セマグルチドを50mLの水と服用すると、240mLの水と服用した場合に比べて曝露量が多くなることから、飲水量もセマグルチドの吸収に影響を及ぼす。そのため、経口セマグルチドは、1日のうちの最初の食事または飲水の前に、空腹の状態でコップ約半分の水(約120mL以下)とともに服用し、30分以上経過してから飲食および他の薬剤を経口摂取するよう患者に指導する必要がある。また、薬物動態を検討した試験から、多くの患者に使用される薬剤と併用しても臨床的に問題のある相互作用を起こさないことが示されているが、治療域が狭い薬剤と併用する場合、臨床モニタリングを強化するなどの注意が必要である。肝機能障害、腎機能障害または上部消化管疾患を有する患者においても、特別な投与条件や用量調整は不要である。経口セマグルチドは、その進歩した薬理学的特性により、増加しつつある日本人2型糖尿病患者の治療に対し、有用な治療選択肢の1つとなる可能性がある。

基本情報

診断と治療
109巻5号
(2021年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0370-999X 診断と治療社

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