公衆衛生 82巻4号 (2018年4月)

特集 地方自治体と公衆衛生—総合性と専門性の確保

「公衆衛生」編集委員会
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 英国が19世紀に公衆衛生制度を誕生させることができた背景には,同時期に地方自治体が姿を現したことが関係しています.わが国でも現行憲法の下で地方自治体と公衆衛生が位置付けられました.戦後の半世紀の間は,公衆衛生体制の基盤は保健所法と保健所によって育まれてきました.それが,1997年に地域保健法が施行されたことによって,地方自治体を基盤としたものとされました.

 近年,地方自治体は公衆衛生事業だけでなく,市民教育,街・コミュニティづくり,住環境・自然環境の整備,余暇を過ごす場(公園)の提供,子育て環境・教育環境の整備,福祉・介護・医療サービスの提供など,住民の生活全般にわたる政策や事業を担う基本的な存在と位置付けられています.地方自治体の基盤を強化するために平成の市町村大合併が行われ,中核市の増加が図られています.

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はじめに

 日本国憲法における地方自治の章(第8章,92〜95条)に対応して,地方自治法が制定されたのが1947年であるから,同法もすでに古希を越えたことになる.憲法制定後の地方自治・分権の展開の中で,公衆衛生分野がどのように位置付けられてきたのかを回顧し,そして,特に専門性と総合性という観点から,地方自治体の担う公衆衛生行政の今後を展望するのが本稿に課せられた課題である.

 あらかじめ,著述の視点について一言しておけば,筆者は一方で地方自治の法的基礎理論の研究を行い,他方で2006年以来の第二次地方分権改革の具体的作業にも参画した.本稿では,基礎研究の一環として,公衆衛生分野における歴史の展開を読み解くとともに,第一次地方分権改革後の動向については,自らも関与した法政策論を検証しなければならない.後者については,その経過や位置付けについては,できるだけ客観的な記述を心掛けたうえで,自らの見解は見解として明示したい.

 地方自治制度と,それを支える考え方については,第二次世界大戦前と戦後では大きな断絶がある.例えば,明治憲法には地方自治に関する条項はなく,戦前には首長直接公選制度も存在しなかった.しかし,戦前・戦後の連続面にも十分に留意しなければならない.公衆衛生行政についても同様である.まずは,戦前期の地方自治と公衆衛生行政・保健所の関係について振り返る.

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英国の地方自治体の構造と所掌事務

 日本では地方自治体の構造は二層制(都道府県および市町村)が全国一律で採用されている.一方,イングランドの地方自治体の構造は地域によって二層制と一層制が混在する複雑な制度となっている(図1)1)

 二層制は「カウンティ」(county council)と「ディストリクト」(district council)で構成される.カウンティは日本の県に相当する広域自治体であり,ディストリクトは日本の市町村に相当する基礎自治体である.一方,一層制の地方自治体は県の機能と市町村の機能を併せ持っており,ロンドン地域以外の大都市圏に存在する「大都市圏ディストリクト」(metropolitan district council)と非大都市圏の「ユニタリー」(unitary council)がこれに該当する.

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はじめに

 私は,もともとは1986(昭和61)年に当時の自治省(現総務省)に入省した,いわゆる「キャリア官僚」であった.自治官僚は,入省の3カ月後に都道府県庁勤務となる.そして,その後の10数年間は,霞が関と地方自治体を行き来しながら仕事をする.私は霞が関以外に,鹿児島県庁や大分県庁で勤務した.また,その間,多くの市町村の職員とも一緒に仕事をした.

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はじめに

 英国の新たな公衆衛生体制が2013年に発足した.この新体制の下で,さまざまな部署・場面において,公衆衛生活動に従事する専門職の研修・再訓練があらためて重視されることとなった.その一環として,大学や大学院でも種々のコース(プログラム)が開発されている.それらのコースの内容は一体どのようなものなのか,あるいは,その特徴は何なのだろうか.

 本稿では,まず英国の公衆衛生体制を概観し,そのうえで,世界に先駆けて公衆衛生の研究・教育に取り組んだパイオニアの一つであるロンドン大学衛生学・熱帯医学スクール(London School of Hygiene and Tropical Medicine:LSHTM.図1,2)の事例を紹介する.

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保健所などの公衆衛生従事者に対する研修の歴史

 国立保健医療科学院(以下,科学院)は2002年4月1日に設置された厚生労働省の研究研修機関である.現在,8統括研究官,7研究部・センター,総務部からなり,職員数(常勤)は約100名である.

 その前身の一つは,1938年に公衆衛生技術者養成機関として東京白金台に設立された国立公衆衛生院(以下,公衆衛生院)である.関東大震災の頃からその構想はあったが,1930年ごろから具体化され,1938年に建物が竣工した.公衆衛生技術者の訓練実施のために,現在の保健所の原型の一つとされる保健館が,東京都と埼玉県の協力を得て京橋(都市保健館)と所沢(農村保健館)に設置された.これらは,公衆衛生院において学んだ学理を実地に応用し,またその実施方法を実習するために設けられたものである1).保健館自体の活動は,公衆衛生院の完成に先立って始められた.対象人口は,それぞれ東京都京橋区(当時)の15万人,埼玉県所沢町(当時)付近4町・27村の13万人と伝えられている.公衆衛生院,保健館ともに,米国のロックフェラー財団の資金援助で建てられ,その額は合わせて350余万円(当時)であった.厚生省が内務省から独立したのは1938年であり,保健所,公衆衛生院,厚生省はほぼ同時期に生まれたことになる.

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はじめに

 公衆衛生医師確保と育成システムは,医師が配置される組織体制および医師の役割・責務体系と表裏一体の関係にある.

 大阪市の公衆衛生医師配置は,2000年4月の1保健所・24保健センターへの組織変更に伴って,それまでの24保健所への医師配置(主にラインポストとしての保健所長配置)から公衆衛生業務(医師実務)担当配置へと改編された.これは,公衆衛生行政に就く医師のポスト・役割・責務を一から見直し,創り直すことであり,また,医師確保・育成計画を根本から仕立て直すことでもあった.2010年までの経緯については本誌の75巻9号(2011年9月号)で報告している1)

 本稿では,前回の報告以降も続いているわれわれ(大阪市)の取り組みである「公衆衛生医師を“確保”“育成”“伸ばす”」の紹介と成果,課題と展望を述べる.

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はじめに

 愛知県(以下,当県)内には,都道府県型保健所(以下,県型保健所)ならびに政令市型保健所(以下,市型保健所)が,指定都市である名古屋市,中核市である豊橋市,岡崎市,豊田市に設置されている.全国の中でも比較的,公衆衛生医師を教育する社会資源が多い地域である.

 公衆衛生医師の教育では,2015(平成27)年9月に,社会医学,衛生学,公衆衛生学の関連学会と団体が集まって社会医学系専門医協議会が発足した.2016(平成28)年12月には一般社団法人社会医学系専門医協会(以下,専門医協会)が設立され,2017(平成29)年4月には社会医学系専門医制度が開始された.当県内には,専門医協会による認定が行われた社会医学系専門医研修プログラム(以下,プログラム)が複数あり,専攻医に対する研修が開始されている.

 本稿では,当県における保健所および行政機関に勤務する医師の状況,社会医学系専門医制度の概要,プログラムの現状および展望などについて述べる.

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自治体保健師の人材育成の現状

 自治体保健師の人材育成については,「地域における保健師の保健活動について」〔2013(平成25)年4月19日付け健康局長通知〕および「保健師に係る研修のあり方等に関する検討会(以下,検討会)最終とりまとめ」〔2016(平成28)年3月〕において計画的かつ体系的に推進する方向性が示されている1).これらを受けて,厚生労働省は各自治体の取り組み状況を把握するため,2017(平成29)年6月に,都道府県47・保健所設置市74・特別区23を対象とした「自治体における研修体制構築の推進策に関する調査」2)および,都道府県のみを対象とした「都道府県による管内市町村保健師の人材育成の取組に関する調査」3)を行った〔調査時点は2016(平成28)年5月,集合研修の実施状況については2016(平成28)年度である〕.

 前者の調査によると,自治体独自のキャリアラダー(career ladder)を「作成している・作成中」とした自治体は53.4%(都道府県68.1%,保健所設置市・特別区46.4%)であり,それらの自治体では95.7%がキャリアラダーを活用していると回答していた(図1)2).この結果は,人材育成支援シートの作成・活用状況の場合でもほぼ同様であった.これは,都道府県と保健所を持つ自治体の約半数が検討会の提言を受けてすぐに動き出した現状を示しており,2017(平成29)年度はさらに増加していると推測できる.

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自治体を基盤とした公衆衛生とリーダーシップの確立

 古代ギリシア(紀元前400年ごろ)において,すでに健康を清潔な水,清い空気,適切な住居などの環境とのホリスティック(holistic)なものとする捉え方があった.しかし,社会的に制御する制度はつくられていなかった1).14世紀ごろになると,ペストの脅威に対して,北イタリアのフィレンツェなどの諸都市では衛生対策が講じられていた2).18世紀のオーストリアでは,国民の人口政策に国家が介入を試みた.しかし,自治体を基盤とした近代的な公衆衛生制度は英国において19世紀に確立されたものであった.

 英国では,18世紀末に,ジェレミー・ベンサム(Jeremy Bentham)は少数者の利益を図る社会から多数の人々の幸福を考えた社会(the greatest happiness of the greatest number)への転換を促す政治思想を普及させた3).1835年の都市団体法の成立などを基にして,近代の自治体が形づくられてきた4).そしてエドウィン・チャドウィック卿(Sir Edwin Chadwick)は自治体を土台として生活衛生対策を講じることを具現化した1).自治体に保健医官(Medical Officer of Health:MOH),衛生監視員(Environmental Officer of Health:EHO),食品分析検査員,土木技術者などを置くことを求めた.最初のMOHはリバプール市に1847年に着任したウイリアム・ダンカン(William Duncan)であった.ジョン・シモン(John Simon)は1948年にロンドンの初代MOHとなり1),その後,中央保健局(General Board of Health)の初代首席医務監となった.保健医官のリーダーシップによって都市の住宅や環境衛生の状況が改善し,死亡率低下に成功した.

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 公衆衛生の修士教育を担う大学院と,医学部の両方で公衆衛生教育に関わってきた立場から,大学における公衆衛生の人材育成について考えてみたい.

 2010年のランセット委員会の提言「Health Professionals for a new century:transforming education to strengthen health systems in an interdependent world」1)(以下,提言)に代表されるように,保健医療者教育のあり方が従来のものから「コンピテンシー(competency)基盤型」,すなわち時代に即した保健医療システムへの変革をもたらすことのできるような能力・資質を涵養する方向へと大きく舵を切られることとなったことは周知のとおりである.コンピテンシー基盤型教育は,卒業時に必要な専門家としてのアウトカム(能力)を定めてカリキュラムを構築する「アウトカム基盤型教育」とも呼ばれ,医学教育でもその枠組みでの教育プログラム評価が進んでいる.

連載 リレー連載・列島ランナー・109

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はじめに

 近年,地域医療への関心が高まっている.本稿では,地域医療に関する住民活動,医師養成過程における地域医療との関わり,地域医療に関する集会および白書を通して,地域医療がどのように取り扱われているかを探索する.

連載 Coda de Musica 心に響く音楽療法・4

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最後の贈り物

 嫁入り道具.嫁ぎ先での苦労をしないようにと,母から嫁いでいく娘へ,さまざまなものが贈られる.育った家から離れ去っていく娘を想う母の気持ちが,嫁入り道具へと形を変える.これと同じように,ある「最後」の瞬間に,儀式やさまざまなものが記念として私たちに贈られる.定年時には退職金が会社から贈られ,卒業時には卒業式が執り行われる.儀式や贈り物は,最後を迎える人のみならず,その最後を見届ける人々にとってもかけがえのないことである.

 相手への想いをさまざまな形にして贈り,最期を見届ける.終末期を迎える患者さんの家族からもその想いは感じられた.愛する家族の最後に自分の想いを伝えたい.その想いを何らかの形にしてあげたい.でも,患者さんは出かけることも食べることもできない.音楽はそのような時,家族の想いを受け止め,答えることができる宝物である.

予防と臨床のはざまで

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 2018年1月21日(日)に順天堂大学において,平成29(2017)年度日本健康教育学会主催セミナー「健康経営アドボカシーの実践ワークショップ〜大企業の健康経営の経験を中小企業の健康経営にどう活かすか?」が開催されました(http://nkkg.eiyo.ac.jp/privacy/pg156.html).2017年6月に早稲田大学で行われた第26回日本健康教育学会学術大会のシンポジウム「健康経営最前線からの報告—その現状と成果」での議論を継続するためと,さらに,健康教育学会が近年,アドボカシーについてのセミナーを継続開催したことを受けて,学術委員会によって今回のセミナーは企画されました.私が関係している産業保健関連でも,文天シンポジウム(2016年10月)や日本産業衛生学会第37回健康教育・ヘルスプロモーション研究会(2017年5月),さんぽ会夏季セミナー2017(2017年9月)などで継続した議論がなされてきました.今回は「中小企業」にフォーカスを当て,健康経営を推進するために必要な手法や,企業での具体例や成功例を共有し,また,知識や実践スキルを向上させることを目的として開催されました.

 神馬征峰学会理事長から開会の挨拶があった後,まず私から「健康経営の現状と最新動向:組織のヘルスリテラシー向上を目指して」と題して基調講演を行いました.働く人の健康を守るうえで,OHS(occupational health and safety)とWHP(workplace health promotion)の統合が進みつつあること,健康経営が福利厚生としてでなく企業と従業員の生き残りをかけた投資として注目されていること,そのゴールは組織のヘルスリテラシー向上であり,成功の鍵はトップのコミットメントと従業員の参画にあり「その企業らしく」取り組むことが重要であるとお話しました.資源・マンパワー・予算が限られる中小企業での展開では,健康経営という独立した業務を増やすのではなく,従来の活動の一つひとつをヘルスプロモーション的に行うことも必要ではないかとも述べました.

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 野球を描いた映画では,古くは志村喬の名演が光った「男ありて」(1955年,丸山誠治監督)や,最近では「アゲイン 28年目の甲子園」(2015年,大森寿美男監督)などの作品が記憶に残ります.米国はさすがに野球が国技と言われるほどですから多くの作品がありますが,「がんばれベアーズ」(1976年,マイケル・リッチー監督)は少年野球をテーマにしながらも,人の生き方についてもハッとさせられるような楽しい映画でした.今月ご紹介する「野球部員,演劇の舞台に立つ!」も楽しく観られる作品ですが,その奥で,教育のあり方などについても考えさせられる作品です.

 福岡県南部にある八女北高校は高校野球の強豪校で,他校との試合では圧倒的な勝利を期待されているようです.しかし,大雨の翌日でしょうか,グラウンドはぬかるんでおり,完全試合を目前にした9回裏ツーアウトの状況から,平凡な打球を野手がエラーし,逆転のピンチに陥ります.エースの望月(渡辺佑太朗)は,エラーが続く守備陣に不安を抱き,三振をとろうとしますが,かえって長打を打たれ,試合はサヨナラ負けとなって,チームメイトとの間にしこりが残ります.

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はじめに

 2004年4月に臨床研修制度が導入されて以降,地方の医師不足の問題が顕在化したという指摘がある1).特定の分野(特定の地域,診療科など)における医師不足を指摘する声の強まりを受けて,厚生労働省は2005年に「医師の需給に関する検討会」を設置し,医学部定員の増員を行うことで全国的な医師数の増加を図るとともに,医師が自らの勤務地や診療科を自由に選択するという,自主性を尊重したさまざまな地域偏在対策を講じてきた.しかし,厚生労働省「医療従事者の需給に関する検討会 医師需給分科会」の中間とりまとめ(2016年6月)では,前述の偏在対策にもかかわらず,地域における医師不足は解消していないとしている2).他方で,診療科偏在に関する言及はみられない.従来,不足が指摘されてきた小児科や産婦人科の医師数は2008年以降増加傾向にあることから3),診療科偏在は解消しつつあるようにも見える.

 医師の地域偏在,すなわち,医師過密地域と医師不足地域の医師数の格差については過去にもいくつか研究が行われており,医師の地域偏在はほとんど変わっていないか,悪化していることが示されている4)〜6).これらの研究はいずれも10年間での医師分布の推移をみているが,医師の偏在対策が始まった2008年以降のデータを用いて医師の地理的な偏在を分析した研究は少ない.診療科ごとの地域偏在については,Matsumotoら7)が2006年時点の日本と米国の医師配置を比較し,わが国は開業率の低い診療科ほど医師数が少なく,医師の地域偏在は拡大する傾向がみられたとしているが,診療科ごとの地域偏在の推移について検討した論文はない.

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 わからない言葉があればすぐにスマホやパソコンで検索して(それも無料で)調べる習慣がついている私たち.医学英和辞典を手元に置く必要があるのかと時代錯誤に思えるでしょう.日進月歩の医学分野で一般的に使われる用語を67,000語に集約し,それも,医学だけでなく薬学・検査・看護・介護の分野でも使えることをめざして作られたなんて,そんな辞書が可能なのだろうか?

 これがこの辞書を知った時の私の初めの正直な気持ちでした.同時に,インターネット上の情報収集は,いくら便利で,頻繁に利用し,その場は用を足しても,断片的で頭の中を素通りする気がして,専門用語が自分の言語体系として血肉になる感覚が得られにくいことが,以前から気になっていました.

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次号予告

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 本特集の「地方自治体と公衆衛生」は公衆衛生領域の避けて通れない,とても難しいテーマです.本年は明治維新から150年目に当たります.江戸時代の分権社会が版籍奉還と廃藩置県を経て中央集権体制に移行しました.その体制は帝国大学の整備によって官僚制度が確立したことによって盤石なものとなり,今日に至っています.そのおかげで短期間に欧米列強に追いつくことができたと言えます.

 佐藤誠三郎氏の『「死の跳躍」を越えて—西洋の衝撃と日本』(千倉書房)を拝読すると,内務卿となった大久保利通は,当初は英国を手本にしようとしたようです.しかし,当時は民衆も政事(治)家も全く育っておらず,早々にその選択を捨て,プロシア・オーストリア型の官僚制度を基盤とした国家体制で当面をしのぐことを選択したようです.そして,資質を備えた「政事家」の養成や地方自治制度の確立は後世に託したようです.明治11年に死去した大久保の跡を継いだ伊藤博文の「世間には大久保公を目して圧政家のように思う者もあるようだが,それは甚だしい間違いである.大久保公は早くより立憲政体を主唱された有力な一人である」との言葉から,そのことが伺われます.

基本情報

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公衆衛生
82巻4号 (2018年4月)
電子版ISSN:1882-1170 印刷版ISSN:0368-5187 医学書院

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