検査と技術 40巻6号 (2012年6月)

病気のはなし

狭心症・心筋梗塞 森 文章
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サマリー

狭心症・心筋梗塞は,心臓の栄養血管である冠動脈の狭窄,閉塞により引き起こされる.心筋の非可逆的壊死を伴うものが心筋梗塞で,伴わないものが狭心症である.狭心症は,心筋梗塞に移行する危険の高い不安定狭心症と,安定した状態の労作性狭心症に分けられる.心筋梗塞は突然発症し,人の生命に危機的状況をもたらす疾患である.一刻を争う急性期の治療が重要になる.CCU(coronary care unit)などの集中治療室の普及,再灌流療法の進歩で救命率は以前に比べ向上している.不安定狭心症では,心筋梗塞に移行させないことが治療の目標となり,早期の介入を行うことが予後の改善につながる.狭心症,心筋梗塞の予防には,動脈硬化の予防が大切であり,スタチン製剤や抗血小板薬の使用が注目されている.

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新しい知見

腸管寄生原虫類の多くは人獣共通感染性であり,感染症法の五類に指定されているアメーバ赤痢,クリプトスポリジウム症,ジアルジア症は全数把握の届け出対象疾病である.しかし,非病原性のEntamoeba disparは通常の糞便検査法による顕微鏡観察では赤痢アメーバ(E. histolytica)と形態的に区別できない.また,ヒトに感染するクリプトスポリジウム,ジアルジア,ブラストシスチスには,遺伝的多型が知られており,遺伝子解析の研究が進むにつれて,別種やさまざまな遺伝子型や亜型に分類されている.

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新しい知見

超音波検査は,無侵襲であることや手軽さに加え,近年の機器の進歩により血管領域においても第一選択検査となっている.しかし,その診断能力は検者自身の技量により大きく左右される.検査技術の習得はもちろんであるが,病態に対する知識の習得も必須である.浮腫をきたす疾患は,深部静脈血栓症やリンパ浮腫を含めさまざまあるが,超音波画像のみから診断することは困難な場合が多い.浮腫の鑑別には,臨床所見を理解したうえで検査を施行することが重要である.

シリーズ 乳房超音波検査・6

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新しい知見

乳癌にははっきりとした腫瘤を形成するものの他に,はっきりとした腫瘤を形成しないタイプのものがある.こうした病変は超音波検査でもはっきりとした腫瘤像としては認識困難であるため,腫瘤以外の病変にも着目しなければならないとして強調されている.検診の普及や疾患概念の周知により近年発見が増加しており,今後もますます増加することが予想される.

今月の表紙

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【症例の概要】

 70歳代,女性.乳がん検診で左乳房C領域に異常を指摘された.マンモグラフィでは同部に構築の乱れがありカテゴリー4,超音波検査では10時方向に構築の乱れを伴う不整形腫瘤ともみられる低エコー域が描出された.エラストグラフィを施行したところ,周囲よりも明らかに硬く描出される腫瘤であることが確認できた(図1).穿刺吸引細胞診では良性の結果が得られたが,画像上悪性(硬癌などの浸潤癌)を否定し得ないため,病巣部の摘出生検が施行された.最終的には間質の硬化を伴う乳管内乳頭腫(intraductal papilloma)で,良性と診断された.

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はじめに

 膵癌は内分泌組織と外分泌組織のいずれかの分化の方向をもつ腫瘍であるため,極めて種々の組織形態の腫瘍が発生する.本稿では臨床的に頻度が高く,特に重要であると考えられる浸潤型膵管癌(invasive ductal carcinoma)を便宜的に膵癌として解説する.

ラボクイズ

微生物 佐藤 加奈子 , 髙橋 孝

5月号の解答と解説 仲 広志

Laboratory Practice 〈移植医療〉

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造血幹細胞移植後合併症の考え方

 造血幹細胞移植(stem cell transplantation,SCT)は,ドナー造血幹細胞を移植し,造血,免疫系の再構築を図る治療法で,生着のためには宿主免疫を強力に抑制する必要があり,前処置に大量化学療法や全身放射線照射が行われてきた.シクロスポリンAやタクロリムス(FK506)のような極めて有効な免疫抑制薬の開発により,安定した成功が得られるようになり,前処置も放射線照射などによる破壊的処置だけでなく,非破壊的処置によるSCTも治療に応用されるようになってきた.造血幹細胞ソースも,非血縁者,末梢血幹細胞,臍帯血などと広く求めることが可能となり,血液疾患の標準的治療法として広く定着し,長期生存が可能となってきた.移植成績を左右するのは移植後合併症と原病の再発である.

 SCT後はさまざまな独特の病態を呈する合併症が発症する.動物を用いた移植実験の過程で明らかとなった移植免疫学の考え方をもとに,移植片対宿主病(graft versus host disease,GVHD)が臨床的症候群として提唱された.GVHDは極めて重篤な合併症と考えられ,SCTの成功への歴史はGVHD克服の歴史でもあったといえる.また,強い免疫不全状態に合併する日和見感染症への対応も重要であり,細菌,真菌,ウイルスと次々と有効な治療薬が開発され,予防投与も研究されてきた.GVHDの臨床病態とみなされてきた合併症のなかから,強力な前処置で生じる副作用である前処置関連毒性(regimen related toxicity,RRT)1),肝静脈閉塞症(veno-occlusive disease,VOD)2),閉塞性細気管支炎3),血栓性細小血管障害(thrombotic microangiopathy,TMA)4)などが特殊な移植関連合併症として明らかにされてきた.これらの多くは,標的臓器がGVHDと同一臓器にあり,組織学的所見の近似性から,報告以前は多くがGVHDに包括されてきた疾患である.

Laboratory Practice 〈輸血〉

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はじめに

 フィブリン糊は生理的な血液凝固機序を利用した組織接着剤であり,止血と組織修復を促し,術後輸血や合併症を減らす方法として広く利用されている.しかし,市販の同種フィブリン糊はヒトプール血漿からフィブリノゲンとトロンビンを抽出した製剤であるために,たとえ高温殺菌やウイルス不活化処理を行ったとしても,感染症や変異型クロイツフェルト・ヤコブ病(variant Creutzfeldt-Jakob disease,vCJD)などの伝播,さらに同種免疫反応の危険性は完全にゼロとは言えない.同種フィブリン糊の最初の臨床応用報告は,フィブリノゲンとトロンビンを皮膚移植に使用した1944年のCronkiteの報告1)であり,接着効果以外にも止血効果や被覆効果を有しているとされ,多くの外科的処置に使用されるようになった2)

 一方,自己血漿から得られる自己クリオプレシピテート(自己クリオ)を用いた自己フィブリン糊の最初の報告は,1983年のGestringら3)による.近年,自己血輸血の普及に伴い,自己フィブリン糊は多くの診療科で出血量の削減,創傷治癒の促進を期待して臨床応用されるようになったが,保険適用がなく,その使用は一部の施設に限られていた4).2012年の保険改定で自己生体組織接着剤作成術が新規保険収載されたことをきっかけに,新たに自己フィブリン糊作製と臨床使用を始める施設が増えてくることが予想される.そこで本稿では,自己フィブリン糊の作製方法と有用性について述べる.

Laboratory Practice 〈一般〉

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はじめに

 わが国では,近年,大腸癌罹患・死亡ともに急増しており,今後もさらに増加すると推測されている.2010年度には男性24,125人,女性20,495人が大腸癌で死亡しており,それぞれ癌死亡の第3位,第1位となっている.大腸癌死亡は,この20年間で2倍以上に増加している.この,急増する大腸癌死亡を減らすには,検診による早期発見・早期治療が不可欠である.

 筆者らは,長年にわたる大腸がん検診の経験をもとにさまざまな提言を行ってきた1~6).本稿では,大腸がん検診の現状と課題,今後の展望などについて述べる.

Laboratory Practice 〈救急〉

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はじめに

 2011年3月11日に発生した東日本大震災において,お亡くなりになられた方々のご冥福を心よりお祈り申し上げます.また,行方不明の方々に対して哀悼の意を表すとともに,復興のために今もなお,日々ご苦労されている被災者の方々にお見舞い申し上げます.

 災害発生時における最前線医療現場にて,臨床検査が直ちに活用されることは,ある意味稀なことなのかもしれない.しかし,これは災害医療現場における臨床検査が不要であるという意味ではなく,救命を最優先したトリアージを行うことがその初動目的であるからである.過去においても,未来においても各種の災害を回避することはできないわけであるから,医療需要(傷病者数に対する医療対応能力)のシミュレーションと訓練は必要不可欠である.災害対応能力は,図1に示すように経験の度合いが能力を発揮できるかに比例するといわれている.今回の大震災においても大混乱のなか,阪神・淡路大震災の経験を踏まえ,臨床検査の重要性を再認識する機会であったことや,その実践のためのさまざまな問題点・課題を整理するきっかけになったことはせめてもの収穫であった.われわれは必ずや次世代のために,この財産を申し送らなければならない使命があるということも併せて理解しなければならない.

Laboratory Practice 〈免疫血清〉

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はじめに

 白血病や悪性リンパ腫など主として血液悪性疾患に対して行われる造血幹細胞移植療法は,年々実施症例数が増加傾向を示している.なかでも末梢血幹細胞移植(peripheral blood stem cell transplantation,PBSCT)は,2010年度から骨髄移植推進財団(骨髄バンク)を介した非血縁者間での移植が開始されており,今後さらに増加していくと思われる.

 PBSCTでは,採取細胞中のCD34陽性細胞数で造血幹細胞の採取量を評価する.移植に必要とされる細胞数は,骨髄バンクの基準では患者体重当たり2×106/kgとされ,これに満たない場合には2回目の採取が必要となる.このためCD34陽性細胞数の測定には,PBSCTにおいて採取終了の決定と移植の成功を左右する重要性がある.

 CD34陽性細胞数の測定には,フローサイトメトリー(flow cytometry,FCM)を用いるが,シングルプラットフォーム法とデュアルプラットフォーム法の二つの方法があり,それぞれ長所と短所がある.国際血液療法・移植学会(The International Society of Hematotherapy and Graft Engineering,ISHAGE)1,2)や日本臨床検査標準協議会のガイドライン3)では,シングルプラットフォーム法を推奨しているが,検査方法は各施設に委ねられており,統一されていないのが現状である.本稿では,FCMによる二つの測定方法と特徴について述べる.

ワンポイントアドバイス

検査相談室の意義 杉山 昌晃
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はじめに

 検査結果の解釈を誤ると診断に影響し,過剰な検査にもつながる可能性があり,臨床検査の適正な利用と情報提供は臨床検査技師に求められる重要な業務である.こうした現状を踏まえて大学病院を中心に医療スタッフを対象とした「検査情報・相談室」が開設され,診療支援として貢献している.一方,患者は検査の結果を知る権利があり,担当医師は結果を説明する義務がある.ただ,現状での診療体制では,患者に十分な説明をする時間がなく簡素化される傾向にある.こうした背景を受けて,チーム医療の一環として患者を対象とした「検査相談室」あるいは「検査情報・相談室」を開設し,情報提供と検査相談を実施している施設が増えている.

検査値を読むトレーニング 信州大学R-CPC・6

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信州大学のreversed clinicopathological conference(R-CPC)では,なるべく多くの検査を行った症例を選び,経時的検査値で解析している.しかし,決して多くの検査を行うことを推奨しているわけではない.陰性データも陽性データと同じように重要と考え,できる限り多くのルーチン検査を行った症例を選択してR-CPCで検討している.ある病態において,検査値が陰性になることを知って初めて必要のない検査と認識できる.その結果,必要な検査を最小限に行える医療従事者になれると考えている.また,検査値は基準値内でも動くことに大きな意味があり,動いている検査値を読むことによってより詳細な病態が解明できる.時系列検査結果を読むことができれば,異常値の出るメカニズムを理解できたことになり,入院時のみのワンポイントの検査値であっても容易に理解できるようになる.

臨床医からの質問に答える

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はじめに

 傍胸骨アプローチで心エコー像が得難い場合には,心窩部からのアプローチが試みられ,肝臓をエコーウィンドウにして画像を描出する.また,このアプローチ法は下大静脈や右房および右室自由壁の観察に最も適している.

 十数年前になるだろうか.冠動脈バイパス術後の患者を検査することになった.心窩部四腔断面を描出して心臓を観察すると,通常は肝臓横隔膜下(心膜下)を三尖弁輪および右室自由壁が収縮期に心尖部方向へ滑るような動きを呈するのがみられず,肝臓が心臓方向に引っ張られているような動きが観察された.この奇妙な動きはその後の検討により,開心術が原因で心膜が癒着して起こる術後収縮性心膜炎に特徴的な現象であることがわかってきた1,2).またそればかりではなく,他の原因で起こる収縮性心膜炎においても右室前壁側に心膜癒着が存在すれば同様の現象が認められることから,今ではこの特徴的な動きを“心膜癒着サイン”と呼んでいる1,3)

臨床検査のピットフォール

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はじめに

 プロトロンビン時間(prothrombin time,PT)や活性化部分トロンボプラスチン時間(activated partial thromboplastin time,APTT)などの凝固検査は,止血凝固異常の原因の調査や,ワルファリンやヘパリンなどの抗凝固薬の治療効果判定を行うための有用な検査である.凝固検査は通常,採血後に一定量のクエン酸ナトリウムを添加し,抗凝固化された血液を遠心分離して得られた血漿に,試薬とカルシウムを添加して血液凝固する時間を測定している.この検査に影響を与える主要因は,特に採血手技や凝固検体の取り扱いなど人為的・技術的なものが多い(表)1).例えば,採血量過不足,採血後の不十分な転倒混和,ヘパリンなどの薬液混入(ライン採血など)は採血に不慣れな医療従事者に認められがちなミスである.

 このように採血手技を困難なものにしている一つの原因としては,抗凝固剤として用いられるクエン酸ナトリウムで,コンタミネーションもなく正しく採取された検体が血液と適正比(正しい採血量)で素早く混合されなければならないからである.用いられているクエン酸ナトリウムと血液との混合比の変化により,血液中のキレートされるカルシウム濃度(%),血液のpH値,凝固因子の希釈率などが凝固検査値に影響するためと考えられる.しかしながら,高度の貧血患者や多血症患者では適正混合比にしても,ヘマトクリット(hematocrit,Ht)により血液中に含まれる血漿量が変動するために,採血量過不足時と同様に血漿中クエン酸濃度の変化により測定値に影響が認められる.通常,抗凝固剤に対する全血量が過剰となる場合には顕著な影響は認めにくいが,血液量が低下した場合には凝固時間が延長する2,3).このことは,貧血・多血症患者においても同様の傾向が認められる.つまり貧血患者では,血液に含まれる血漿量が多くなるために凝固時間に対する影響は少ないが,特に多血症患者では採血量不足と同じように含まれる血漿量が少なくなるので,通常の混合比では凝固時間が延長しやすいことと一致する.

 本稿では,適切な凝固検査を行ううえではHtにも留意すべきでHt補正も重要であることを,高度多血症であったEisenmenger症候群症例を具体例にして述べる.

トピックス

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はじめに

 現在,わが国における慢性肝炎の約70%はC型肝炎ウイルス(hepatitis virus C,HCV)によるものといわれている.HCVは血液を介して感染し,急性肝炎を発症後70~80%の高い確率で慢性化する.慢性化するとほとんど症状はなく,その30%が肝硬変,肝癌へと進行する.ヒアルロン酸,IV型コラーゲン,画像診断などの結果から,正常をF0,肝硬変をF4とした肝線維化のステージング評価によると,無治療のC型肝炎群は発癌への階段を約10年に一段ずつ登ることになる.ウイルス排除の作用をもつインターフェロン(interferon,IFN)治療によりHCVが排除された場合,すなわち血中のHCV-RNAが陰性化した場合には,肝癌へと向かう線維化の階段を4年に一段ずつ後退させることが可能となる1).したがって,C型肝炎に対する治療として最も大切なのは,ウイルスを肝細胞内から排除することである.

コーヒーブレイク

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 東洋医学では,気血津液のバランスにより健康が保たれていると考えています.病気になるのは,邪(現在では細菌・ウイルスなど)が体に入った場合や,気血津液の運行に滞りが生じた場合に起こります.その結果として体中にネットワークを張っている経絡,経穴に反応が生じます.経絡は線路のようなものです.人体には6臓6腑に正経12経絡(左右対称で12本)と任脈・督脈などの奇経8脈が流れ,それらが正経と結んでいます.

けんさ外国語会話・18

呼吸機能検査①〈中国語編〉
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①○○さん,(お部屋に)お入りください.

②これから肺活量の検査をします.

③こちらで,検査結果の評価のために身長,体重を計ります.

④次にこちらの椅子にお掛けください.この検査は大きく吸ったり吐いたりする検査です.

⑤口からの息を計りますのでこのマウスピースをくわえてください.

シリコンマウスピース

⑥マウスピースのひだの部分を唇と歯茎の間にはさんでくわえてください.

筒状マウスピース

⑦筒を歯で軽く嚙み,唇を突き出すようにしてくわえます.

⑧検査中,息がもれないことが大切です.口からの息を計りますので,鼻にノーズクリップを

 します.

INFORMATION

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日 時:2012年8月5日(日) 9:00~16:30

場 所:東京医科歯科大学(お茶の水キャンパス)

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日 時:2012年7月27日(金) 10:00~17:00

場 所:千里ライフサイエンスセンタービル 5F

 ライフホール(地下鉄御堂筋線千里中央駅 北口すぐ)

『臨床検査』6月号のお知らせ

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 4月,年度が変わり新しいメンバーを迎えて早々の日本列島を春の嵐が襲いました.首都圏では交通機関がマヒし,暴風雨が吹き荒れましたが,職場から早めの帰宅指示が出て,多数の帰宅困難者を出した「3.11」の教訓が生かされたそうです.4月後半から5月にかけて日本海や北日本周辺海域で温帯低気圧が急速に発達し,台風並みの気象現象を“メイストーム”というそうです.爆弾なみの突風でしたが,これも地球規模の異常現象の影響でしょうか?

 今月号の“病気のはなし”は,「狭心症・心筋梗塞」です.病因・病態・検査や治療について詳しく述べられていますが,病気を知ることは必ず検査に役立つことでしょう.

基本情報

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検査と技術
40巻6号 (2012年6月)
電子版ISSN:1882-1375 印刷版ISSN:0301-2611 医学書院

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