医学のあゆみ 289巻7号 (2024年5月発行)

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特集　皮膚の悪性腫瘍――研究と診療の進歩

はじめに奥山　隆平 289巻7号 , 2024年5月 , pp.479-479

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　皮膚の診察には皮膚科医だけでなく，多くの医師が従事しており，診療中に「この皮疹は何であろう」と感じることは日常茶飯事であろう．実際のところ，一般診療の現場において皮膚疾患の症例数の占める割合は高く，多くの報告が20％を超えるとしている．皮膚疾患の診療で苦慮するのは多くの医師が経験することであるが，特に皮膚がんはQOLを大きく障害することから，診断と治療に慎重を期す必要があろう．

メラノーマにおける研究と診療の進歩猪爪　隆史 289巻7号 , 2024年5月 , pp.481-485

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　メラノーマは予後不良の皮膚悪性腫瘍であるが，低分子化合物であるBRAF（B-raf proto-oncogene serine/threonine kinase）/MEK（mitogen-activated protein kinase kinase）阻害薬と，がん免疫療法である抗PD-1（programmed cell death 1）抗体，抗CTLA-4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4）抗体の登場によって予後が劇的に改善した．これらの薬剤は基礎研究によって明らかにされたメラノーマの細胞生物学的および免疫学的な特徴に基づいて開発された．そのため，現状の重要課題である治療抵抗性の克服，効果増強と副作用の軽減，治療効率化とコスト削減を目的としたバイオマーカー同定などに取り組んでいくためには，臨床実践から得た問題点を整理しつつ，より深い細胞生物学的観点，免疫学的観点から検証していくことが重要と考えている．本稿ではメラノーマ医療を支える薬物療法の現状と今後の新規治療の開発状況について，背景となる基礎的観点とともに紹介する．

有棘細胞癌の最新治療戦略前川　武雄 289巻7号 , 2024年5月 , pp.486-490

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　有棘細胞癌（SCC）は，日光角化症やボーエン病など上皮内SCCも含めると最も頻度の高い皮膚悪性腫瘍である．近年，その発生頻度は右肩上がりに上昇しており，今後しばらくその傾向が続くことが予想される．多くは外科的治療で完治を得るが，一部の進行症例ではその治療が確立されておらず，治療に難渋する．わが国における大規模な解析データにおいても，転移のない症例の5年生存率は80％を超えている．一方，リンパ節転移を有する群ではこれが50％程度まで低下し，さらに遠隔転移を有する群では10％以下まで低下する．SCC治療の柱は外科的治療，放射線治療，薬物治療の3つである．本稿ではこの3つの柱となる治療の現状について解説し，また薬物治療の今後の展望についても触れてみたい．

顔面基底細胞癌の診断と治療野村　正 , 寺師　浩人 289巻7号 , 2024年5月 , pp.491-495

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　基底細胞癌（BCC）は，毛包間上皮や毛包の基底細胞を由来とする癌腫で，皮膚悪性腫瘍で最も頻度が高い．一般に転移はまれであるものの，局所浸潤性で，時に組織破壊性を呈し，進行例では骨まで至ることがある．その治療法として，実行可能であれば手術療法が第一選択として強く勧められている．特にaggressive型に対しては，神経周囲浸潤（PNI）を含む十分な組織学的検討が必要であり，二期的再建を選択するのがよい．顔面病変に対しては機能ならびに整容面に対する配慮も必要であり，過不足なく切除し，再建することが求められる．顔面では整容面・機能面への配慮も必要である．外鼻では一般に浸潤傾向が強く，特に鼻翼溝部病変は二期的再建が好ましい．眼瞼は腫瘍切除に伴って全層欠損となることが多い．上下眼瞼の1/4以下の欠損では，単純縫縮が可能であるが，それ以上の欠損に対しては，口蓋や鼻腔粘膜移植による後葉再建に加えて各種皮弁による皮膚側の再建が必要となる．

乳房外パジェット病の臨床と研究の最前線中村　瞳 , 木庭　幸子 , 奥山　隆平 289巻7号 , 2024年5月 , pp.496-501

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　乳房外パジェット病（EMPD）は主に高齢者の外陰部に生じる皮膚がんである．アポクリン腺の多い部位に好発し，肛門周囲や腋窩に発生することもある．早期には紅斑を呈し，次第にびらんを伴う局面となり，進行すると局面内に結節を生じる．多発することがまれでなく，診断に際し丁寧な視診が重要である．欧米での発生が少ないためUICC（Union for International Cancer Control）の病期分類は存在しないが，わが国では予後予測に有用と考えられるTNM分類案が提案されており，2個以上のリンパ節転移を認めるstage ⅢB以上の症例では有意に予後が不良であった．治療の第一選択は外科的切除である．進行期における化学療法は十分確立していないが，化学療法の有効例は集積されつつある．2024年に抗PD（programmed death）-1抗体薬の適応拡大が承認され，根治切除不能な進行・再発の本症に対しても使用可能になった．近年，ゲノム解析も行われ，治療標的の探索が進められている．

皮膚血管肉腫の治療 -――現在と今後の展望藤澤　康弘 289巻7号 , 2024年5月 , pp.502-506

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　皮膚血管肉腫は大きく分けて，①高齢者の頭部に発生するもの，②リンパ浮腫に続発するもの，そして③放射線照射後に発生するものの3つの病型に大別されるが，全体の90％を高齢者の頭部に発生する病型が占めており，皮膚科医が遭遇する血管肉腫の大半がこの病型である^1）．血管肉腫は非常にまれで，わが国での集計では年間320人程度と推計されていることから^2），外来診療で実際に遭遇することはほとんどない．しかし，進行が非常に早く，5年生存率は9％程度と報告されていることから^1），早期に発見して治療に結びつけることが重要である．興味深いことに，第112回，115回および116回の医師国家試験に皮膚血管肉腫の症例問題が立て続けに出題されている．血管肉腫を長くやってきた筆者は「まさか」と思ったが，これは皮膚科以外の医師であってもこの疾患についての基礎知識をもってもらうことで早期発見につなげたいという出題者の意向があるのかもしれない．話がそれたが，本稿では皮膚血管肉腫の治療について解説したい．

メルケル細胞癌の研究・臨床における進歩中村　元樹 289巻7号 , 2024年5月 , pp.507-513

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　メルケル細胞癌（MCC）は非常にまれだが，悪性度の高い皮膚癌である．近年，メルケル細胞ポリオーマウイルス（MCPyV）の発癌への関与が解明され，さらに遺伝子解析によりMCPyV陽性例と陰性例の間で遺伝子変異プロファイルが大きく異なることが明かになり，MCCの起源に対する議論がさらに過熱している．また臨床においては，2017年に免疫チェックポイント阻害薬（ICI）であるアベルマブが認可され，進行期の治療は大きく変化した．自然消退例の報告が多いことからもわかるように，MCCは抗腫瘍免疫に対する感受性の高い腫瘍であることが知られる．そのMCCにおける免疫療法の開始は，腫瘍免疫のメカニズムの解明，免疫関連バイオマーカー検索においても，有益な知見をもたらしている．

皮膚T細胞リンパ腫に対する分子標的薬の進歩宮垣　朝光 289巻7号 , 2024年5月 , pp.514-519

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　皮膚T細胞リンパ腫（CTCL）は，皮膚を原発臓器としたT細胞由来の非ホジキンリンパ腫群を指す病名であり，菌状息肉症（MF）とセザリー症候群（SS）がその代表病型である．進行期MF，SSは予後不良で，同種造血幹細胞移植以外に長期寛解を期待できる治療がなく，基本的な治療戦略としては，できるだけ副作用が少なく，継続可能な治療を行い，病勢がコントロールできなくなってきたら，治療強度を上げていくというものになる．このような治療戦略のなかで，副作用や効果持続性の観点から，作用する細胞が限られている分子標的薬が注目されており，モガムリズマブ，ブレンツキシマブベドチン（BV）がさまざまな国，地域で使用されるようになっている．とはいうものの，これらの薬剤が半永久的に有効性を保つことはまれであり，さらなるCTCLの診療改善を目指して，さまざまな新規分子標的薬の開発が進行している．本稿では上記2剤に加えて，今後，MFおよびSSに対して臨床応用が期待される分子標的薬について概説する．

TOPICS　循環器内科学

周産期心筋症の発症予防因子ZFP36L2 神津　英至 289巻7号 , 2024年5月 , pp.520-521

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　妊娠は代謝需要の増加や血行動態の変化を介して，心臓にさまざまな生理的変化をもたらす^1）．周産期心筋症（peripartum cardiomyopathy：PPCM）は，妊娠後期から産後5カ月までに急激な心機能低下によって発症する心筋症であり，未治療の場合は時に致死的である^2）．近年，その分子機序として，脳下垂体および胎盤から分泌されるプロラクチン，可溶型fms-like tyrosine kinase-1（sFlt-1），アクチビンA，プロゲステロン，リラキシンといった各種妊娠関連ホルモンの作用不均衡を介して，母体の心臓に血管内皮障害および心筋細胞障害が生じるという病態モデルが提唱されているが^2），特異的な治療法はいまだ確立していない．PPCMの動物モデルがきわめて限られていることが，本疾患の病態解明を妨げている^3）．

TOPICS　小児科学

保育器内の早産児のアルコール曝露を軽減するための対策藤山　聡 , 日高　大介 , 高田　英俊 289巻7号 , 2024年5月 , pp.522-524

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保育器内の早産児のアルコール曝露

　在胎37週未満で出生した早産児の出生数は，年間1,500万人，出生10人に1人と世界的に増加傾向にある^1）．新生児医療のニーズの高まりは，新生児集中治療室（neonatal intensive care unit：NICU）の普及など，早産児の診療体制の向上につながった^2）．全身の臓器が未発達な早産児の診療には，温湿度が精密に制御された閉鎖型保育器（保育器）とアルコール消毒剤を用いた感染対策が必須である．一方，アルコールは易溶性の揮発性有機化合物（volatile organic compounds：VOC）のため，消毒剤から揮発したアルコールが保育器内に滞留し，早産児に吸収される可能性が懸念されてきた^3）．しかし，狭い保育器内で激しく変動する大気中アルコール濃度の測定手段を欠き，保育器内のアルコール曝露の実態は明らかにされてこなかった．筆者らは，VOCガスセンサを開発する新コスモス電機株式会社とともに，同社の工業用のアルコールガスセンサ（COD-203）を用いた保育器内の大気中アルコール濃度の連続測定に成功し，さらに保育器内の早産児が長期間にわたりアルコールを吸収していることを世界ではじめて明らかにした（図1-A）^4）．

連載　臨床医のための微生物学講座・Vol.12

ヒトのフサリウム症村長　保憲 , 亀井　克彦 289巻7号 , 2024年5月 , pp.525-528

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◎フサリウム属菌は子囊菌門に分類される糸状真菌であり，土壌・植物・腐敗物など環境中に広く生息している．植物の病原菌として知られており，フサリウム属菌に汚染された農作物を摂取した場合，カビ毒（マイコトキシン）による食中毒の原因にもなる．いくつかの菌種はヒトに感染することもあり，ヒトのフサリウム症を引き起こす．フサリウム症の病型は主に深在性フサリウム症と表在性フサリウム症に大別される．深在性フサリウム症は，免疫不全患者の体内深部に感染するタイプのフサリウム症であり，菌が血流に乗って全身播種する全身性フサリウム症と局所侵襲性フサリウム症の2つの病型に細分される．深在性フサリウム症の発症頻度はまれであるが臨床的に重要な希少深在性真菌症と位置づけられている．表在性フサリウム症は角膜や爪など体表に局所感染するタイプのフサリウム症である．フサリウム属菌の多くは抗真菌薬に耐性を持つため治療が難しい真菌症のひとつである．

連載　緩和医療のアップデート・Vol.7

末期腎不全 -――透析の見合わせの現状と課題足立　誠司 289巻7号 , 2024年5月 , pp.529-535

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◎透析患者の高齢化に伴い透析の見合わせが増加し，保存的腎臓療法の選択について意思決定支援やQOL向上のための緩和ケアの重要性が高まっている．ただ，末期腎不全の症状緩和は，十分に行われているとはいえない現状があり，症状を早期に同定し，適切に評価した後に，マネジメントを積極的に行う必要がある．また，透析の見合わせに関する実態調査からは，共同意思決定やアドバンス・ケア・プランニング（ACP）の実施体制整備が十分ではない現状がうかがわれる．腎代替療法と保存的腎臓療法を比較したシステマティックレビューでは，QOLについては同等あるいはメンタルヘルス関連のQOLは保存的腎臓療法の方が良好であるという海外報告はあるが，わが国において保存的腎臓療法が腎代替療法に比較しQOL向上に寄与するかのエビデンスは，十分とはいえない現状である．

FORUM　死を看取る――死因究明の場にて・Vol.13

死亡診断⑤ 大澤　資樹 289巻7号 , 2024年5月 , pp.536-538

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死因の種類

　死亡診断書には，死因に加えて，死因の種類（manner of death）という項目があり，表1のように1から12まで番号付けされて，該当する種類を選択する．まず，病死と外因死に大きく分ける．糖尿病，癌など細胞ないし臓器から発生してくる疾患や感染症を内因性疾患とよび，この範疇の疾病を原死因として死亡した場合を「病死」とする．自然経過の死亡という意味で，「自然死」（natural death）ともよばれ，老衰もこれに含まれる．

FORUM　数理で理解する発がん・第11回

ハーディー・ワインベルグの法則中林　潤 289巻7号 , 2024年5月 , pp.539-542

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Point

●分子進化の考え方では，進化という現象を遺伝子の塩基配列の変化として捉える．つまり進化とは，遺伝的な多様性を抱えた集団中で，遺伝子の頻度が変化していくことと理解できる．

●そこで，集団中の遺伝子頻度の変化を数学的に考察することが必要となる．集団中の遺伝子の頻度の変化を理解するための数学的理論を扱うのが集団遺伝学である．今回は集団遺伝学の基本的理論であるハーディー・ワインベルグの法則について説明する．

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目次 289巻7号 , 2024年5月

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学会Information／次号の特集予告 289巻7号 , 2024年5月 , pp.543-543

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奥付 289巻7号 , 2024年5月 , pp.544-544

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医学のあゆみ
289巻7号
(2024年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0039-2359 医歯薬出版

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