手術 78巻7号 (2024年6月発行)

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特集　消化管ストーマ造設術の基本手技と合併症対応

特集扉石原　聡一郎 78巻7号 , 2024年6月

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［企　画］

石原聡一郎（東京大学腫瘍外科）

消化管ストーマの種類と特徴，適応疾患について幸田　圭史 , 小杉　千弘 , 碓井　彰大 , 塚越　美典 , 首藤　潔彦 , 清水　宏明 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1011-1015

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ストーマが外科手技として造設されるようになった始まりは，戦争で受けた腹部切創が自然に治癒する際に腸瘻として成立したもの，あるいは腹壁のヘルニア内で腸管が壊死し皮膚を貫いて腸瘻になったものなどを観察したこととされている。その後，損傷した腸管や嵌頓したヘルニア，腫瘍などによる腸閉塞に対して意図的に腸瘻が作られるようになったのが，現在のストーマ造設の始まりとされる1）。現在では，さまざまな目的でさまざまな部位に，種々の病態の患者にとって最適と考えられる手法で，いろいろな形態のストーマが造設されるようになった。各ストーマの特徴および適応疾患について解説した。

ストーマサイトマーキング野澤　慶次郎 , 宮田　敏弥 , 浅古　謙太郎 , 福島　慶久 , 端山　軍 , 落合　大樹 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1017-1023

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ストーマサイトマーキングは『ストーマ・排泄リハビリテーション学用語集（第4版）』では，ストーマの位置決めと定義されている1）。

結腸ストーマ造設術樋口　晃生 , 沼田　正勝 , 五代　天偉 , 菅野　伸洋 , 佐伯　博行 , 塩澤　学 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1025-1030

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近年の手術手技や器具の進歩により，以前まで直腸切断術を行っていた症例にも直腸超低位前方切除術や括約筋間直腸切除術などの肛門温存手術を行うことが増加してきており肛門温存率は年々高まっている。

回腸ストーマ造設術（開腹および腹腔鏡）松橋　延壽 , 田島　ジェシー雄 , 木山　茂 , 浅井　竜一 , 松本　圭太 , 横井　亮磨 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1031-1036

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従来は下部直腸癌症例など，腹会陰式直腸切断術を施行されていた症例が，腹腔鏡手術の普及に伴い，より精緻な解剖理解が可能になったこと，さらにはエキスパート大腸外科医の手術ビデオをいつでもどこでも視聴できるようになったことから，超低位前方切除術あるいは内括約筋切除術などの高難度手術が広く，より多くの施設で行われるようになった1, 2）。しかし，これらの術式は術後の吻合部不全の発症リスクが高くなることが危惧されるため，多くの施設では術後合併症を避ける目的で，一時的ストーマを造設することがある。現在多くの施設で小腸を使用した（とくに回腸）ストーマ造設術が行われているが，その術式における利点・欠点，術前準備，さらには術式の工夫などについて腹腔鏡手術の視点を中心に述べる。

一時的ストーマ閉鎖術高橋　賢一 , 羽根田　祥 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1037-1042

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下部消化管手術において，一時的ストーマは欠かすことのできない有用な術式である。たとえば潰瘍性大腸炎や家族性大腸腺腫症に対する大腸全摘・回腸囊肛門吻合術や直腸癌に対する肛門温存手術での吻合部保護の目的で予防的に造設される。また，縫合不全に対する治療目的で造設されることもある。さらに複雑深部痔瘻や直腸腟瘻，直腸尿道瘻など直腸肛門疾患に対する治療目的に造設されることもある。その手術術式や目的により回腸ストーマと結腸ストーマが使い分けられるが，多くはループ式ストーマとして造設される。そして，その目的が達成されればストーマ閉鎖術が行われる。閉鎖術においては，時に癒着が強く剥離に難渋することがあり，また術野汚染を起こしやすいことから，術後合併症がしばしば問題となる。本稿ではループ式ストーマ閉鎖術の基本手技と術後合併症，およびその対策について述べる。

ハルトマンリバーサル（開腹および腹腔鏡）鏡　哲 , 船橋　公彦 , 吉田　公彦 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1043-1049

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Hartmann手術は，Hartmannらにより病変部腸管を切除後に腸管を吻合せず，口側切離断端の腸管を体外に引き出して単孔でストーマを造設する術式として1921年に報告された1）。一般に，Hartmann手術は閉塞性大腸癌や大腸穿孔に伴う腹膜炎例などの緊急手術や，多くの併存疾患を抱え縫合不全のリスクが高い患者に対して選択されることが多い術式である。Hartmann手術が施行された患者のなかには術後病態が安定したあとにストーマを閉鎖することがあり，Hartmann reversal（以下，HR）と呼ばれる。

難渋しがちな消化管ストーマ関連合併症とその対応野澤　宏彰 , 石原　聡一郎 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1051-1058

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ストーマ関連合併症は「ストーマ保有者が排泄やストーマ管理を行う上で適切な予防，ケアや治療を行わないと管理困難を引き起こすストーマに関連する疾病や病態ないし状態」と定義されており，ストーマ合併症，ストーマ周囲皮膚炎，代謝性合併症に分類される1）。

ストーマ再造設術の要点小練　研司 , 森川　充洋 , 五井　孝憲 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1059-1063

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種々の理由により一度造設されたストーマを閉鎖して再造設を行う必要がある症例は一定数存在するが，近年ではストーマ造設に関する知識・手技の向上，装具の進歩，ストーマリハビリテーションに関する皮膚・排泄ケア認定看護師の介入などにより，その数は減少している。しかしながらストーマ再造設術の知識・技術は，消化器外科医にとってサブスペシャリティーを問わず必要であると考えられる。

傍ストーマヘルニア諏訪　勝仁 , 衛藤　謙 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1065-1074

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傍ストーマヘルニア（parastomal hernia；PSH）は，ストーマ造設後最多の合併症であり，疼痛，ストーマ装具貼付困難，ボディイメージの変化など負の整容性をもたらし，ときに嵌頓，閉塞，絞扼など緊急手術の適応となるため，ストーマ保有患者にとって大きな問題である。PSH修復術はThorlakson法1）を代表とする組織縫合法にはじまり，位置変更術，メッシュによる修復へと変遷しているが，いまだ標準的術式は確立していない。EHS（European Hernia Society）によるガイドライン2）では，腹腔鏡下PSH修復術ではスリットのあるメッシュの使用は推奨されていない。

合併症のケア─ストーマ合併症の管理とストーマ周囲皮膚合併症の予防山本　由利子 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1075-1087

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日本ストーマ・排泄リハビリテーション学会によるストーマ関連合併症の新分類には，ストーマ合併症とストーマ周囲皮膚合併症と，代謝性合併症1）がある（図1）。

連載　誌上ディベート TAPP法におけるヘルニア門の処理

第1回：腹腔鏡下鼠径部ヘルニア修復術蛭川　浩史 , 早川　哲史 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1089-1089

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ヘルニア門より3〜4cm頭側で腹膜を切開する手技を高位切開と定義する。本手技は高位からMPOを一望できるため，広く良好な視野が得られ，解剖学的な所見に則った合理的な手術操作ができる利点がある。また，内鼠径輪より高位での切開を行うため，スライディング型ヘルニアや，ヘルニア門やその周囲の癒着，肥満による消化管のせり出しなど，内鼠径輪へのアプローチが困難な場合でも手術操作は可能である。内鼠径輪環状切開で問題となる腹側の腹膜の垂れ下がりはない。一方で，L3型やヘルニア嚢が陰嚢に至る大きなヘルニアでは，ヘルニア嚢内部が気嚢され腹膜前腔の視野の展開が難しくなる場合がある。また，ヘルニア嚢の処理はヘルニア嚢に沿った剥離操作が必要であり習熟を要する。安全確実なTAPPを行うためには，症例に応じた適切なアプローチ方法の選択が重要で，高位腹膜切開によるTAPPは習得すべき手技と考えられる。

第1回：腹腔鏡下鼠径部ヘルニア修復術　1．腹膜高位切開の立場から蛭川　浩史 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1090-1103

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わが国におけるTAPP（transabdominal preperitoneal repair）は，1993年に松本ら1, 2）により初めて報告され，その後多くの報告が行われた3, 4）。わが国におけるこれらの初期の報告での腹膜切開は，ヘルニア門上縁で行うとされていた。ヘルニア嚢が浅い場合は引き抜き，深い場合は離断すると述べられているが，腹膜前腔の詳細な解剖所見に則った手技の報告はみられなかった。その後，腹膜環状切開によるアプローチ法が一般的となった5）。

第1回：腹腔鏡下鼠径部ヘルニア修復術　2．腹膜環状切開の立場から早川　哲史 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1104-1114

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環状切開の有用性を示す論文が少なからず存在する1）が，ヘルニア門の高位切開と環状切開を比較した論文はほとんど見当たらない。この点については歴史的背景から考えると当然であると思われる。

手術手技

坐骨直腸窩痔瘻に対する後方正中アプローチ栗原　浩幸 , 金井　忠男 , 赤瀬　崇嘉 , 藤井　頼孝 , 木村　壮伸 , 森山　穂高 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1115-1123

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肛門後方に存在する複雑痔瘻の大部分は坐骨直腸窩痔瘻である。この手術は再発率が高く，しかも機能障害を残しやすいため難度の高い手術とされる。坐骨直腸窩痔瘻は坐骨直腸窩に進展した瘻管の走行により複雑な形態をとるが，原発口から原発巣までの進展形式はほぼ共通している1, 2）。痔瘻根治には原発口から原発巣の処理が必須であり，その進展形式が共通していることから，一見複雑な坐骨直腸窩痔瘻の大部分は定型的な手術で治癒させることが可能である3, 4）。

XR（extended reality）技術を併用した肝臓手術シミュレーションとロボット支援肝切除内藤　滋俊 , 梶原　正俊 , 中島　亮 , 佐々木　貴英 , 長谷川　傑 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1125-1134

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2022年4月に保険収載されたロボット支援肝切除は高自由度の多関節鉗子，高精細3Dフルハイビジョン画像，15倍までの拡大視効果，フィルタリング（手振れ防止）機能などにより安定した視野で精緻性の高い手技が可能となった1）。これまでは，腹腔鏡下肝切除術が低侵襲手術の主翼を担っていたが，手術難度が解剖学的因子などに左右され，適応に関して十分な検討が必要とされてきた2）。さらにロボット支援手術においては，触覚の欠如という側面があり，より深い解剖認識が必要となってくる。

手術症例報告

骨盤子宮脱に対する腹腔鏡下仙骨腟固定術（LSC）既往のある直腸癌に対し，腹腔鏡下低位前方切除術を施行した1例松村　卓樹 , 小松　俊一郎 , 深見　保之 , 齊藤　卓也 , 金子　健一朗 , 佐野　力 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1135-1140

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近年高齢化とともに，骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse；POP）は増加傾向にあり，POPに対する治療として，腹腔鏡下仙骨腟固定術（laparoscopic sacrocolpopexy；LSC）が）が普及してきている。LSCは再発率が低いというメリットがある一方で，腟と直腸の間を剝離し，メッシュを留置するため，術後に直腸の手術が必要となった際は，骨盤底の癒着により手術が難渋することが予測される。LSC後の直腸癌の報告は現時点では非常にまれであるが，今後遭遇する機会が増加すると考えられ，当科で経験した手術症例を報告する。

横隔膜・心膜浸潤を伴う肝悪性腫瘍に対しゴアテックスⓇパッチにて横隔膜・心膜再建を施行した3症例の検討松根　佑典 , 青木　武士 , 草野　智一 , 田代　良彦 , 柴田　英貴 , 冨岡　幸大 , 青木　淳 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1141-1146

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ゴアテックスⓇパッチは，PTFE（polytetrafluoroethylene）からなる人工被覆材で，その素材の生態適合性と安定性から，硬膜・大動脈など，外科手術において長年にわたり広く使用されてきた1）。また，横隔膜ヘルニアに伴う巨大裂孔，悪正中皮腫に対する胸膜肺全摘術など，横隔膜合併切除を要す際の修復素材としても有用とされる2, 3）。しかし，横隔膜に加え心膜への浸潤を伴う肝悪性腫瘍に対し，ゴアテックスⓇパッチでの再建を行った報告はみられない。

臨床研究

結腸脾彎曲部癌手術におけるsplenic flexure vein（SFV）のバリエーション評価鯉沼　広治 , 村橋　賢 , 直井　大志 , 森　和亮 , 堀江　久永 , 佐田　尚宏 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1147-1152

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大腸癌に対する腹腔鏡手術は，解剖の理解，手技の工夫，器具の進歩により近年急速に進歩した。しかし結腸脾彎曲部においては，膵・脾臓が隣接し，手術視野が狭く，生理的癒着が多い部位であることから，いまだに難度の高い手術部位となっている。さらに支配動脈となる中結腸動脈（middle colic artery；MCA）と左結腸動脈（left colic artery；LCA）においては，走行位置や支配領域にバリエーションがあるため，郭清範囲や術式についてもいまだ議論の対象となっている1, 2）。

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目次 78巻7号 , 2024年6月

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読者アンケート 78巻7号 , 2024年6月 , pp.1153-1153

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手術
78巻7号
(2024年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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