手術 75巻3号 (2021年3月発行)

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特集　肝胆膵外科における再切除と再手術─最新の治療戦略

肝細胞癌切除後再発に対する再肝切除─適応と治療成績齋藤　裕 , 居村　暁 , 森根　裕二 , 池本　哲也 , 山田　眞一郎 , 島田　光生 75巻3号 , 2021年3月 , pp.249-256

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肝細胞癌（hepatocellular carcinoma；HCC）は根治治療後も再発率が高く，術後2年で50％，5年で80％が再発する。この再発HCCを早期診断して再び根治治療できるかが，HCC患者の生命予後を左右するといっても過言ではない。最新の肝癌診療ガイドライン（2017年度版）によると，再発HCCの治療は初回治療時と同様のアルゴリズムに従い治療方法を選択することが推奨されている1）。

大腸癌肝転移再発に対する再肝切除と肝内再発を考慮した初回肝切除のポイント奥野　将之 , 鳥口　寛 , 岡本　共弘 , 多田　正晴 , 藤本　康弘 , 波多野　悦朗 75巻3号 , 2021年3月 , pp.257-263

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大腸癌の転移先として肝臓は最も頻度の高い臓器である。わが国では大腸癌の診断時に約11％がすでに同時性肝転移を有しており，大腸癌の治癒切除後には約7％に異時性肝転移を認める1）。現在のところ大腸癌肝転移に対して根治の可能性が最も高い治療法は肝切除術であり，切除可能な初回肝転移症例に対しては肝切除術が標準的治療である。

肝癌再発に対する腹腔鏡下再肝切除木下　正彦 , 金沢　景繁 , 竹村　茂一 , 田中　肖吾 , 新川　寛二 , 久保　正二 75巻3号 , 2021年3月 , pp.265-271

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肝細胞癌や大腸癌肝転移の肝切除術後残肝再発に対して，肝癌および大腸癌診療ガイドラインでは初回治療時と同様の適応基準で治療方針を決定することが推奨されており1, 2），再肝切除が選択される機会は少なくない。一方，近年腹腔鏡下肝切除が普及し，肝癌再発に対する腹腔鏡下再肝切除についても良好な治療成績が報告されつつある3）。しかし，癒着剥離操作や肝の変形に伴い，症例によっては腹腔鏡手術が困難であることもあり，適切な症例選択および手術手技はその安全性確保においてきわめて重要である。

粒子線治療後再発に対するサルベージ肝切除田中　基文 , 小松　昇平 , 木戸　正浩 , 福本　巧 75巻3号 , 2021年3月 , pp.273-279

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肝癌に対する先進医療として粒子線治療が主に切除不能・耐術不能例に施行され，その良好な局所制御力を背景に症例数は年々増加している。しかし，照射後の局所再発時の2次治療として既存の治療法のなかで定まったものはない。サルベージ肝切除は選択肢の1つだが，これまでに数編の症例報告を認めるのみで，その安全性や有効性については明らかにされておらず，手術適応・術式は各施設の判断にゆだねられている。当施設では肝機能が許せば積極的にサルベージ肝切除を施行する方針としており，自験例の治療成績および臨床病理学的特徴を紹介するとともに，本療法における注意点や課題についても考察する。

肝移植後の再肝移植（生体および脳死ドナー）吉住　朋晴 , 原田　昇 , 伊藤　心二 , 戸島　剛男 , 長尾　吉泰 , 森　正樹 75巻3号 , 2021年3月 , pp.281-287

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肝移植は末期肝不全に対する根治療法としての地位を確立してきた。手術手技の習熟・免疫抑制剤の進歩・周術期管理の向上などにより長期生存例が増加するなかで，抗体関連拒絶・原発性硬化性胆管炎などの原疾患の再発により移植グラフト不全に陥り，再移植が必要となる症例が出てきた。

胆囊摘出術後に判明した胆囊癌に対する追加切除廣瀬　雄己 , 坂田　純 , 三浦　宏平 , 滝沢　一泰 , 小林　隆 , 若井　俊文 75巻3号 , 2021年3月 , pp.289-295

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胆嚢癌はその診断時期から，術前・術中に診断された「顕在癌」と，良性胆道疾患に対する胆嚢摘出術後の病理検索ではじめて発見された「潜在癌」とに大別される。近年の画像診断の進歩にもかかわらず，潜在性胆嚢癌をいまだ経験することは少なくなく，良性胆道疾患として切除された胆嚢の0.2～1％に潜在性胆嚢癌が発見される1）。潜在性胆嚢癌はその発見経緯から，多くの症例は比較的早期であり，根治手術の追加（追加切除）など，適切な治療を実施することで，良好な予後が期待できる。しかし，その予後は，初回手術前の経皮経肝胆嚢ドレナージ（percutaneous transhepatic gallbladder drainage；PTGBD）の有無，初回手術時の胆嚢穿孔の有無，追加切除のタイミング，初回手術後の遺残腫瘍の有無など，さまざまな要因に影響を受けることも知られている。

肝外胆管切除後の胆管癌再発に対する再切除渡辺　伸元 , 江畑　智希 75巻3号 , 2021年3月 , pp.297-302

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肝外胆管切除の既往がある胆管癌症例は，頻度は多くないものの時に経験する。この場合，初回手術の術式，再発（もしくは新規）胆管癌の発生部位によっていくつかのパターンが想定されるが，当科では主に下記①～③を経験している。

膵切除後残膵再発に対する再切除山田　豪 , 藤井　努 , 小寺　泰弘 75巻3号 , 2021年3月 , pp.303-311

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膵癌は近年の集学的治療の著しい進歩にもかかわらず，根治術が達成されたとしても再発率がきわめて高く，いまだ予後不良である。術後再発形式としては，肝，腹膜，局所再発が大半を占めるが，再切除の対象となる場合は非常にまれで，多くは延命的化学療法の対象となる。そのなかでも，膵癌初回切除後の遠隔転移を伴わない残膵再発は再切除の適応となり得るとの報告がなされている1-5）。残膵癌症例に対する再切除は長期生存が期待できる可能性が指摘されているが，少数例の報告でしかないために明確な手術適応や治療効果は明らかではない。

肝切除後胆汁瘻に対する対処と再手術の位置付け佐野　圭二 75巻3号 , 2021年3月 , pp.313-317

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肝切除での3大合併症と呼ばれる，後出血・胆汁瘻・肝不全のなかで，胆汁瘻は重篤化することは少ないが，発生率が高く入院期間を大きく延長させてしまう可能性がある1）。多くの肝切除術後胆汁瘻はドレーン留置継続により軽快することがほとんどであるが，なかには難治性胆汁瘻となる場合もあり，そのなかには保存的に軽快することが期待できない離断性胆汁瘻も含まれる。

腹腔鏡下胆嚢摘出後の胆道合併症に対する対処と再手術の位置付け藪下　泰宏 , 松山　隆生 , 澤田　雄 , 本間　祐樹 , 熊本　宜文 , 遠藤　格 75巻3号 , 2021年3月 , pp.319-325

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腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy；Lap-C）は，1990年にわが国に導入されて以降，多くの施設で行われており，現在，良性胆嚢疾患に対する胆嚢摘出術の標準術式となっている。Lap-C後の胆道合併症は重大な合併症であり，発生率こそ高くないものの少なからず発生している。胆道合併症に対する処置は，選択を誤ると長期間わたり治療に難渋することも多い。経皮・経腸的アプローチによる保存的処置で対応できるものから，肝切除・肝移植に至る症例まで存在する。

胆管空腸吻合部狭窄に対する対処と再手術の位置付け髙橋　敦 , 三瀬　祥弘 , 市田　洋文 , 水野　智哉 , 吉岡　龍二 , 齋浦　明夫 75巻3号 , 2021年3月 , pp.327-332

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胆管空腸吻合部狭窄は，縫合不全による炎症性変化，胆管の血流傷害などが原因で起こり得る。胆汁うっ滞による胆管炎，それに伴う肝内結石発症など，重篤な経過をとる症例もみられる1）。また，診断，治療を進めていく際には，悪性腫瘍の存在，再発も念頭におかなければならない。

膵頭十二指腸切除術後の膵液瘻に対する対処と再手術の位置付け櫛谷　洋樹 , 村上　壮一 , 浅野　賢道 , 平野　聡 75巻3号 , 2021年3月 , pp.333-338

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術後膵液瘻は膵切除術，とくに膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy；PD）後においては経過に多大な影響を及ぼす合併症である。近年，新たな吻合手技の開発や術後管理の進歩により膵液瘻の発生頻度は徐々に減少してはいるが，現時点でいかなるhigh volume centerにおいてもこれを皆無にはできていない。膵液瘻により高度に炎症をきたした術野を展開しなければならない再手術は高難度であることは自明であり，いかにこれを回避するかが重要である。

手術手技

腹腔鏡下肝切除における横隔膜合併切除の手術手技高　済峯 , 根津　大樹 , 寺井　太一 , 辻本　成範 , 中多　靖幸 , 山戸　一郎 75巻3号 , 2021年3月 , pp.339-344

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肝切除の適応疾患である肝細胞癌や転移性肝癌などの悪性腫瘍は，進行により横隔膜への直接浸潤をきたすことがあり，治癒切除には横隔膜の合併切除が必要となる。内視鏡外科手術手技の進歩により，腹腔鏡下肝切除の適応は当初の部分切除から区域切除，葉切除へと拡大されてきたが，横隔膜合併切除を要する場合は，開腹手術が選択されることが一般的である。腹腔鏡下肝切除で横隔膜合併切除を行うには，動作制限を伴うなかで過不足のない横隔膜切除を行えるかどうか，気腹下の手術で横隔膜が解放された場合の術中呼吸管理への影響，切除後の横隔膜の修復法などを考慮する必要がある。

腹腔鏡下胆嚢摘出術における2つの剥離層の使い分け遠藤　裕一 , 猪股　雅史 75巻3号 , 2021年3月 , pp.345-349

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腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy；LC）は1980年代にはじまり，日本内視鏡外科学会のアンケート調査によると，調査を開始した1990年から2017年まで，累計57万例が施行されている1）。現在では年間約3万例が施行されており，わが国における腹部外科領域で，最多の手術となっている。

手術支援ロボットda Vinciを使用した胸部食道癌反回神経周囲リンパ節郭清久保　尚士 , 櫻井　克宣 , 玉森　豊 , 黒田　顕慈 , 前田　清 , 大平　雅一 75巻3号 , 2021年3月 , pp.351-359

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胸部食道癌における左右反回神経周囲はリンパ節転移の好発部位であり，重点的なリンパ節郭清が必要である。しかし，リンパ節郭清後の反回神経麻痺は10～75％と比較的高頻度に発生し1，2），術後の発声困難によるQOL（quality of life）低下や誤嚥性肺炎の増加などが報告されている。手術支援ロボットda Vinci®は手振れ防止機能，関節機能のあるエンドリストや3Dハイビジョン映像を有する手術支援ツールであり，反回神経周囲リンパ節郭清の際に，神経に熱や牽引を加えず，精緻なリンパ節郭清を可能することが期待される。

ロボット支援下幽門側胃切除術において安全なデルタ吻合を行うための工夫池田　貯 , 奥山　桂一郎 , 久保　洋 , 平木　将紹 , 田中　聡也 , 北原　賢二 75巻3号 , 2021年3月 , pp.361-368

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ロボット支援下幽門側胃切除術は，2018年4月にわが国で保険適用となり，多くの施設で導入され，広く普及しつつある。胃癌手術に手術支援ロボット（da Vinci®Surgical System；以下，DVSS）を用いる利点については，従来精緻なリンパ節郭清ができることなどが報告されてきたが1），2014年より先進医療Bとして行われた多施設共同前向き臨床研究により，DVSSを用いた胃癌手術では術後膵液瘻を含めた合併症発生割合が有意に低下することが示された2）。

手術症例報告

食道胃接合部の粘膜下腫瘍に対して腹腔鏡・内視鏡合同胃局所切除術を施行した1例村木　隆太 , 菊池　寛利 , 森田　剛文 , 平松　良浩 , 竹内　裕也 75巻3号 , 2021年3月 , pp.369-374

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腹腔鏡・内視鏡合同手術（laparoscopy and endoscopy cooperative surgery；LECS）は，腹腔鏡手技と内視鏡手技を組み合わせることによって切除範囲を小さくできる術式として開発され，リンパ節郭清が省略できる胃粘膜下腫瘍（submucosal tumor；SMT）に加え，一部の早期胃癌に対しても適応され，近年，広まってきている1）。

膀胱・小腸浸潤にイレウスを合併した直腸癌に対し，ジャックナイフ体位での経肛門的内視鏡下骨盤内臓全摘術を施行した1例山口　拓也 , 今井　稔 , 戸口　景介 , 外山　和隆 , 中川　朋 , 吉川　健治 75巻3号 , 2021年3月 , pp.375-380

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骨盤臓器浸潤直腸癌において，骨盤内臓全摘術（total pelvic exenteration；TPE）は剥離断端陰性を確保できる最終手段である。しかし，摘出すべき骨盤臓器は高度癌浸潤のために極端に膨張・増大していることが多い。そのため，骨盤壁と骨盤臓器の狭い空間で内腸骨血管を安全に結紮切離して，剥離断端陰性を達成することは至難の業である。そこで，ジャックナイフ体位での経肛門的内視鏡アプローチを導入することで，DVC（deep dorsal vein complex）および内腸骨血管を良好な術野のもと安全に処理することが可能となった。とくに，今回の症例のようにイレウスを合併しており腹腔内操作が困難な症例には，ジャックナイフ体位による経肛門的内視鏡下骨盤内臓全摘術（transanal TPE；taTPE）が最適と思われるので報告する。

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目次 75巻3号 , 2021年3月

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会告 75巻3号 , 2021年3月 , pp.350-350

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投稿規定 75巻3号 , 2021年3月 , pp.360-360

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次号予告 75巻3号 , 2021年3月 , pp.383-384

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基本情報

手術
75巻3号
(2021年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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