手術 74巻5号 (2020年4月発行)

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特集　内視鏡外科手術に必要な局所解剖─肝胆膵脾

腹腔鏡下肝切除術に必要な肝門部の局所解剖杉岡　篤 , 加藤　悠太郎 , 棚橋　義直 , 吉川　潤一 , 小島　正之 , 安田　顕 74巻5号 , 2020年4月 , pp.717-733

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肝門（hepatic hilum）とはCouinaudによれば，語源的には「小さなもの，とるに足らないもの」という意味である1）。しかし，実際には肝門部には多くの脈管が集中しており，肝切除において肝門部の解剖を熟知し，適切に処理することは，内視鏡外科手術のみならず開腹手術であってもきわめて重要である。

腹腔鏡下肝切除術に必要な肝静脈の局所解剖渡邉　元己 , 石沢　武彰 , 長谷川　潔 74巻5号 , 2020年4月 , pp.735-738

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2010年の保険収載以来，腹腔鏡下肝切除はわが国でも急速に普及しつつある。2016年には腹腔鏡下肝亜区域切除，片肝切除も保険術式として採用されるようになったが，これらの系統的切除では，主要な肝静脈をランドマークにして肝離断を行う必要がある。この意味で，開腹手術と同じように，腹腔鏡手術でも肝静脈の解剖に十分な理解が必要になってきたといえよう。

腹腔鏡下肝切除術におけるcaudal viewによる局所解剖大目　祐介 , 本田　五郎 74巻5号 , 2020年4月 , pp.739-747

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腹腔鏡下肝切除の適応を葉切除や区域切除といった系統的切除に広げるためには，適切な肝実質離断手技に加えて，下大静脈（inferior vena cava；IVC）周囲や肝門で脈管を安全に処理するための手技の習得が必要である。腹腔鏡下肝切除では，スコープを臍もしくはその周囲から挿入することで得られる尾側，背側からのいわゆるcaudal viewでの拡大視野が活用できる。腹腔鏡下肝切除の黎明期には，葉切除や区域切除への適応拡大に対して安全性や確実性の問題が危惧されていたが，caudal viewでの拡大視野を活かした手技の標準化が進み，開腹手術と同等の，時にはそれ以上の安全性と確実性が得られるようになってきた1-6）。

腹腔鏡下胆嚢摘出術に必要な局所解剖深見　保之 , 松村　卓樹 , 大澤　高陽 , 齊藤　卓也 , 小松　俊一郎 , 佐野　力 74巻5号 , 2020年4月 , pp.749-754

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腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy；LC）がわが国に導入され，30年が経過した。LCは，その侵襲の低さから広く普及し，胆嚢良性疾患に対する標準術式となっている。手術手技の向上と，高精細カメラなどの器具の発達により術中合併症は減少したが，解剖学的異型を伴う症例については細心の注意を要する。

腹腔鏡下胆道拡張症手術に必要な局所解剖漆原　直人 , 三宅　啓 , 野村　明芳 , 福本　弘二 , 仲谷　健吾 , 関岡　明憲 74巻5号 , 2020年4月 , pp.755-761

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先天性胆道拡張症の標準手術は，肝外胆管切除とRoux-en-Y肝管空腸吻合である。本症は，若年女性に多いことから傷の小さな腹腔鏡手術の良い適応である1-3）。しかし，開腹手術と違い，腹腔鏡手術は限られた視野や動作制限により難度が高くなる。また，胆管拡張形式や膵・胆管合流形式により胆管剥離と肝管空腸吻合の難度も異なってくる。さらに胆管や血管系の破格もしばしば経験することから，本症に対する腹腔鏡手術では開腹手術とは違うpitfallもあるものと思われる。

良性～低悪性度腫瘍に対する腹腔鏡下膵体尾部切除術に必要な局所解剖橋田　和樹 , 北川　裕久 , 武藤　純 , 岡部　道雄 , 河本　和幸 74巻5号 , 2020年4月 , pp.763-770

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腹腔鏡下膵体尾部切除術（laparoscopic distal pancreatectomy；Lap-DP）は，1996年に報告1）されて以来，徐々にその適応を広げながら普及してきた。わが国では2012年にリンパ節郭清を必要としないLap-DPが保険収載され，2016年には膵癌にまで適応が拡大された。

膵癌に対する腹腔鏡下膵体尾部切除術に必要な局所解剖長瀬　勇人 , 石戸　圭之輔 , 木村　憲央 , 脇屋　太一 , 小田切　理 , 袴田　健一 74巻5号 , 2020年4月 , pp.771-778

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リンパ節郭清・脾臓摘出を伴う膵体尾部切除術は膵体尾部に存在する膵癌に対する標準手術である。近年，腹腔鏡手術の有用性が報告され，わが国においても2016年4月より膵癌に対する腹腔鏡下膵体尾部切除術が保険収載され，広く普及しつつある。

良性～低悪性度腫瘍に対する腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術に必要な局所解剖永川　裕一 , 瀧下　智恵 , 刑部　弘哲 , 赤司　昌謙 , 西野　仁惠 , 土田　明彦 74巻5号 , 2020年4月 , pp.779-787

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腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術（laparoscopic pancreatoduodenectomy；LPD）は保険適用の拡大により，さらなる普及が期待される。しかし，LPDの難度は高く，習熟に向けたlearning curveの途上における各施設での安全性確保が課題となる。

腹腔鏡下脾臓摘出術に必要な局所解剖太田　正之 , 藤永　淳郎 , 多田　和裕 , 當寺ヶ盛　学 , 遠藤　裕一 , 猪股　雅史 74巻5号 , 2020年4月 , pp.789-794

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2018年に発表された日本内視鏡外科学会の第14回アンケート結果をみると，腹腔鏡下脾臓摘出術の年間症例数は，2013年までは400例を超えていたが，それ以後は減少し250例程度となっている1）。適応疾患は，従来多かった特発性血小板減少性紫斑病（idiopathic thrombocytopenic purpura；ITP）や脾機能亢進症よりも悪性脾腫瘍が最も多かった。手術適応となるITPや脾機能亢進症の症例の減少によるものと思われる。また，2013年以降のここ5年間の合併症（偶発症）発生率は5～10％とほぼ横ばいで必ずしも減少していない。つまり，手技が安定化し，安全性が高まっているとは言い難い状況にある。

手術手技

肝門部領域胆管癌に対する肝離断先行・肝内Glisson到達法を用いた肝左三区域切除，尾状葉切除，肝動脈・門脈切除再建術─liver transection first approach 小木曾　聡 , 田浦　康二朗 , 瀬尾　智 , 石井　隆道 , 福光　剣 , 上本　伸二 74巻5号 , 2020年4月 , pp.795-801

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左右二次分枝まで進展が予想される左側優位の肝門部領域胆管癌に対して，あるいは右三区域切除でも切除は可能だが予定残肝容量が不十分であると予想される場合には，リンパ節郭清を伴う左三区域切除，尾状葉切除，および肝外胆管切除が適応される。また，そのような腫瘍では，門脈分岐部への浸潤とともに，右肝動脈が上部肝管と接していることから右肝動脈への浸潤が高頻度にみられ，左三区域切除の約半数に門脈あるいは肝動脈の合併切除・再建が必要である1）。総肝管背側の右肝動脈・門脈浸潤にとどまる症例では，切除再建も比較的容易であるが，血管浸潤が動脈・門脈の前区域枝に及ぶような症例では，再建すべき動脈や門脈は細くまたグラフトが必要になることも多いため技術的難度が高くなる。動脈・門脈の後区域枝に浸潤が及ぶ場合でも，残肝側の再建血管が確保できるのであれば切除は可能であるが，肝門部からこの操作を行うのは困難なことが多い。

局所進行膵体部癌に対する新しい腹腔鏡下後腹膜先行アプローチ─ Retroperitoneal-first laparoscopic approach（Retlap）木口　剛造 , 杉岡　篤 , 加藤　悠太郎 , 宇山　一朗 74巻5号 , 2020年4月 , pp.803-811

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腹腔鏡下膵体尾部切除術（laparoscopic distal pancreatectomy；LDP）は，低侵襲性や整容性を特色として，低悪性度膵腫瘍症例を中心に徐々に普及してきた。2016年4月より，保険適用がリンパ節郭清を伴うLDPにも拡大されたため，LDPは膵体尾部癌症例に対しても行われるようになってきている。

縦隔鏡下食道切除術における両側頸部気縦隔法の有用性について東海林　裕 , 中島　康晃 , 川田　研郎 , 星野　明弘 , 永井　鑑 , 絹笠　祐介 74巻5号 , 2020年4月 , pp.813-818

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食道癌では低侵襲手術として胸腔鏡手術が行われており1，2），根治的な縦隔郭清は一般的には経胸腔アプローチで施行されている。しかし，経胸腔手術では肺の虚脱が不可避である。われわれは食道と郭清すべきリンパ節は胸腔内ではなく縦隔に存在しており，経胸腔的アプローチでなくても根治的な食道癌手術が可能であると考え，気縦隔下に頸部および経裂孔からのクロスオーバーアプローチで行う経縦隔的食道癌根治術としてMELD（mediastinoscopic esophagectomy with lymph node dissection）を報告している3，4）。上縦隔操作は両側頸部からの直視下操作と左頸部の気縦隔操作で行う施設もあるが5），No.106tbLおよびNo.106recRリンパ節の徹底郭清には気縦隔下右頸部アプローチであれば接線方向の操作になりにくいため，より合理的であると考えている。

Barbed sutureを使用した残胃十二指腸Delta吻合変法小倉　正治 , 別宮　絵美真 , 瀧川　穣 , 長谷川　博俊 , 松井　淳一 74巻5号 , 2020年4月 , pp.819-822

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腹腔鏡下幽門側胃切除（laparoscopic distal gastrectomy；LDG）の再建において，Delta吻合を使用したBillroth-Ⅰ（B-Ⅰ）法吻合は，Kanayaらによって報告され1），多くの施設で施行されている。当科でも2010年より同吻合を導入してきたが，2018年12月より共通孔を全層1層縫合するDelta吻合変法を採用している。近年では，腹腔鏡手術の増加によって熟達した体腔内操作，縫合を行うことが可能となっている。さらには，barbed sutureを使用することで腸管の縫合，吻合時間の短縮が見込まれる。

手術症例報告

膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）を併存した胆管内乳頭状腫瘍（IPNB）に対して，肝左葉切除術，膵体尾部切除術，脾臓摘出術を施行した1例浦岡　未央 , 木下　征也 , 岡田　敏正 , 上野　富雄 74巻5号 , 2020年4月 , pp.823-829

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胆管内乳頭状腫瘍（intraductal papillary neoplasm of bile duct；IPNB）は膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm；IPMN）のカウンターパートとして注目されており，比較的まれな疾患である。通常の胆管癌に比べると予後は良好で，外科治療により長期予後が期待できるとされている。今回，われわれはIPNBにIPMNを併存した非常にまれな1例を経験したので報告する。

腹腔鏡下胆嚢摘出術中に発生した右副肝管壁損傷に対し，経胆嚢管的ステント留置が奏効した1例原　良輔 , 高野　公徳 , 室井　貴子 , 足立　基代彦 , 林　啓太 , 中川　基人 74巻5号 , 2020年4月 , pp.831-837

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腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy；LC）において術中胆管損傷は比較的高頻度かつ後遺症を発症し得る重篤な合併症として知られている。胆管損傷の原因として，胆管合流形態の破格による術中の解剖誤認が挙げられており，とくに胆嚢管が右後区域枝から分岐する久次分類Ⅰ型1）の右副肝管症例では胆管損傷を起こしやすいとされ注意を要する。今回，術中に発生したⅠ型右副肝管壁損傷に対し，経胆嚢管的ステント留置が奏効した症例を経験したので報告する。

正中弓状靱帯による腹腔動脈起始部狭窄─11症例の臨床経験峠　弘治 , 坂田　純 , 廣瀬　雄己 , 三浦　宏平 , 滝沢　一泰 , 若井　俊文 74巻5号 , 2020年4月 , pp.839-845

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腹腔動脈起始部狭窄は，正中弓状靱帯（median arcuate ligament；MAL）や神経叢による圧迫，悪性腫瘍の浸潤，動脈硬化，血管炎などが原因となって形成されるが1），それらのなかでもMALによる圧迫が最多とされている2）。MALによる腹腔動脈起始部狭窄は腹痛の原因となり，その臨症例は1963年にHarjola3）により初めて報告された。現在，食後の腹痛発作に代表される腹腔動脈起始部の外因性圧迫による慢性狭窄に起因した症状を呈する病態は，腹腔動脈起始部圧迫症候群（celiac axis compression syndrome；CACS）として知られており，症状改善のためにMAL切離が実施されることが多い4）。また，MALによる腹腔動脈起始部狭窄は，血行力学的ストレスから膵十二指腸動脈瘤を形成して後腹膜出血・血腫で発症し得る点5，6）や，膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy；PD）の際に腹腔動脈還流領域への血流確保が必要となる点2，7，8）で，臨床上問題となっている。

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目次 74巻5号 , 2020年4月

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投稿規定 74巻5号 , 2020年4月 , pp.838-838

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次号予告 74巻5号 , 2020年4月 , pp.848-848

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基本情報

手術
74巻5号
(2020年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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