medicina 38巻12号 (2001年11月)

今月の主題 腎・尿路系疾患を診る

腎・尿路系疾患へのアプローチ

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ポイント

 尿蛋白陽性患者に対しては,詳細な病歴聴取のうえ,蛋白尿が持続性かどうか,定量でどのくらい出ているか,どのような種類の蛋白が出ているかを検査し,病変部位を推定する.

 尿蛋白量や血尿・尿沈渣などから,腎生検が必要かどうか検討する.

血尿へのアプローチ 武曾 恵理
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ポイント

 本当に血尿かどうかを尿潜血反応で調べるが,擬陽性,擬陰性もあることを認識する.

 血尿の最終診断は必ず尿沈渣で行い,赤血球の形状によって内科的血尿,外科的血尿に分類する.

 内科的血尿のなかでも,糸球体性血尿は組織病型の推測や疾患活動性の指標となり重要性が高い.

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 一般に,正常成人では100〜150mlの尿が膀胱にたまったときに初発尿意を感じ,さらに300〜400mlたまったときに最大尿意を感じる.また,自分の意思で短時間に残尿や不快感なく排尿でき,自分の意思に反して尿が漏れることはない.多くの場合,排尿回数は1日4〜6回程度であり排尿のために夜間睡眠中に2回以上覚醒することは稀である.しかしながら,現実には排尿習慣には個人差が大きく,例えば排尿回数についていえば,健康成人の約10%は1日の排尿回数が10回以上といわれる1).また,3〜4回夜間排尿があっても自覚症状として訴えのない場合もある.また,排尿回数に影響する因子としてもさまざまな要因が挙げられる.例えば,膀胱容量,残尿量,1日尿量,初発尿意尿量など泌尿器科的な要因のみならず,精神的緊張などの外的な要因によっても排尿回数は影響を受ける.本稿では,排尿異常のなかで最も頻度が高い排尿困難,頻尿,尿失禁について解説するが,排尿異常はそれぞれ多様な原因によって発生し,また同じ原因からも異なった病状を示すことが多い.例えば,前立腺肥大症による下部尿路通過障害があっても,夜間頻尿や切迫性尿失禁だけを主訴に受診することも珍しくない.

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 日本では,学校検尿の制度(「学校保健法」,1974年より実施)1)が確立され,職場健診,地域健診や妊婦健診(母子手帳)における検尿も普及しており,人間ドックでは超音波検査が必須の検査項目となっている.

 検尿検査は侵襲がなく安価で反復が容易なので,記録が保存され利用されるならば,腎疾患の早期診断のみならず発症時期・発症形式推定の情報源としても有用であると思われる.一方,偽陽性,偽陰性率など検尿検査の限界を評価したうえで,発見された有所見者に対する適切な事後措置や経過観察を行い,無用な不安を与えないことも大切である.

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ポイント

 詳細な病歴聴取と身体所見のみでも診断できる腎・尿路系疾患がある.

 検査の感度と特異度を考えながら検査計画を立てる.

 画像検査で異常がない蛋白・血尿は腎生検が必要となる.

 腎・尿路系疾患の診断と治療には,内科と泌尿器科の連携が重要である.

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ポイント

 腎の画像検査は,腎超音波検査から開始する.

 腎CT検査,腎MRI検査,腎シンチグラフィは,安全で診断への寄与が大きい.

 腎機能障害を伴う患者には,可能な限り造影剤を使用しないで画像診断を行う.

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ポイント

▶ネフローゼ症候群の原因は腎疾患だけではないため,浮腫や高血圧などの現症のみに捉われずに患者を全身的に診ていく.

▶小児期には微小変化群が多数を占めており,成人になると膜性腎症が多くなる.また続発性ネフローゼ症候群の割合も高くなるため,背景にある糖尿病やアミロイドーシスなどに注意する.特に高齢者では悪性腫瘍の存在に注意する.

▶原因疾患により病状の進行程度や治療法も異なるため,初期段階において詳細な問診と的確な検査を行い,ある程度の鑑別診断を行うことが重要である.また最終診断のためには腎生検が必要である.

一次性糸球体疾患

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ポイント

 糸球体腎炎の発症機序には,液性免疫と細胞性免疫の異常がおのおの関与している.糸球体腎炎の組織型によりどちらが主に働くかは異なるが,両者が複合的に関与している.

 糸球体腎炎の発症機序として,非免疫学的機序,特に糸球体過剰濾過も関与している.糸球体過剰濾過は,糸球体内高血圧に結びつき,糸球体構成細胞の傷害を生む.

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ポイント

 急性腎炎症候群と急速進行性腎炎症候群は,急性に始まる腎炎性尿異常と腎機能障害を伴う臨床症候群で,発症時点で両者を臨床的に鑑別するのは困難なことが多い.

 病理学的には急性糸球体腎炎は管内増殖性糸球体腎炎が典型像であり,急速進行性糸球体腎炎は半月体形成性腎炎が典型像である.

 急性糸球体督炎は安静と保存的治療により大部分の症例が治癒に向かう.

 急速進行性糸球体腎炎は強力な免疫抑制療法などを施行しないと大半が末期腎不全まで進行し,しばしば生命にも危険を及ぼす.

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ポイント

 微小変化型ネフローゼ症候群は急激に発症する高度の蛋白尿とそれによる浮腫を特徴とし,腎組織像では特に変化を認めず,治療はステロイド薬が第一選択である.

 巣状糸球体硬化症の臨床的特徴は微小変化型に似るが,組織像では巣状分節状の糸球体硬化像が特徴で,ステロイド薬に対する反応性は微小変化型よりも劣る.

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ポイント

 膜性腎症(MN)に対するステロイドの治療効果はさまざまで,現時点で確立された治療法はない.腎機能の低下は一般に緩徐で自然寛解例もみられることから,治療は臨床経過を踏まえて症例ごとに検討する.

 HCVが特発性膜性増殖性糸球体腎炎(MPGN)の原因として提唱されて以降,MPGNは比較的稀な疾患となった.

 MPGNの90%に低補体血症を認める.治療は主にステロイドおよび抗血小板療法を検討する.

IgA腎症の診かた 𡌛村 信介
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ポイント

 多くのIgA腎症は無症候性蛋白尿・血尿で経過するので起伏のない静かな疾患にみえるが,免疫学的活動期を看過せず,臨機応変に治療する必要がある.

 慢性腎炎は治らないという先入観に惑わされることなく,予後を左右する因子を積極的に改善させる必要がある.

 10年以上に及ぶ長期的な視点に基づいた診療姿勢が望まれる.

全身性疾患と腎病変

二次性腎疾患の鑑別診断 笠井 健司
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ポイント

 二次性腎疾患は腎症状と腎外症状の双方から診断をつめる.

 病歴聴取に際しては各種薬剤治療の既往に注意を要する.

 身体所見では皮膚・眼・呼吸器症状に殊に注意を払う.

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ポイント

 糖尿病性腎症の治療法として,血糖のコントロール,血圧のコントロール,蛋白制限食が挙げられる.

 血糖のコントロールは治療薬剤の種類にかかわらず,最低でもHbA1c値で7%以下,可能なら6.5%以下にすることが望ましい.

 血圧のコントロールは,130/85mmHg未満に維持することが望ましい.

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ポイント

 膠原病では,腎臓が重要な標的臓器となることが多く,腎障害部位は各膠原病で特徴がある.

 糸球体を障害するタイプ,間質を障害するタイプ,血管を障害するタイプの3つに分類可能で,その障害部位により臨床症状や検尿所見も含めた腎症状も異なる.

 それらの認識と,臨床検査成績や腎生検による的確な診断に基づいた治療が必要である.

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ポイント

 腎抵抗血管は全身血圧より腎を保護している.

 高血圧があると腎障害が起こり,腎障害があると高血圧になる.

 高血圧は腎不全進行の最も大きな要因である.

 腎障害を伴う高血圧には厳格な血圧のコントロールが必要である.

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ポイント

 無症候性高尿酸血症は原則として治療の必要はない.

 痛風性関節炎,尿酸尿管結石などの症状を伴った場合には薬物治療の適応と考える.

 腎機能障害を伴う高尿酸血症の治療薬は合成阻害薬が中心となる.

 尿酸排泄促進薬の使用は尿酸結石の危険があるため勧められない.

 高尿酸血症のみでは腎機能低下を起こすとは考えられていない.

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ポイント

 腎障害をきたす薬剤としては抗生物質,非ステロイド系消炎鎮痛薬(NSAIDs),抗癌剤,免疫抑制剤,造影剤などが特に重要である.

 年齢,基礎疾患,脱水などの危険因子を十分把握して,薬剤を使用することが重要である.

 薬剤による腎障害は臨床症状に乏しく,日頃よりその存在を意識し,発生を予防するべきである.

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ポイント

 肝代謝か腎代謝かなど,使用薬物の特性を知っておく.

 高齢者・女性などでは筋肉量の減少のため,腎機能低下にもかかわらず血清クレアチニン値は上昇しにくい.

 信頼できるreferenceに基づいて正しく投与量を調節する.

 新薬より使用経験の豊富な薬を選択する.

 治療方針決定が困難なときには文献を参照したり,専門家に相談したりすべきである.

腎不全診療の実際

急性腎不全の診断と治療法 荻原 通
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ポイント

 病歴,理学所見,血液・尿検査所見で急性腎不全の原因を推定できることが多い.

 急性腎不全に起因する二次的な心不全と,心不全に起因する腎不全を鑑別することが重要である.

 薬剤に起因するもの〔非ステロイド系抗炎症薬(NSAIDs),造影剤,アミノグリコシド系抗菌薬,シスプラチン,アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACEI)など〕は,医原性腎不全として,特に高齢者で注意が必要である.

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ポイント

 同時に合併しやすい高血圧の早期発見と治療が必要である.高血圧治療には蛋白尿を減らすような降圧薬が好ましい.

 腎不全の進行を抑えるためには低蛋白食の指導が大切であるが,栄養状態を悪化させない工夫が必要である.

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ポイント

 透析開始基準としては,残腎機能と栄養状態を考慮する必要がある.

 腎機能低下を血清クレアチニンおよびクレアチニンクリアランスにより判断すると,過小評価してしまう危険性があるので注意が必要である.

 透析が必要になってから透析施設へ紹介したのでは,予後に悪影響を与えるので,腎機能低下がさほど進行していない早期に腎臓専門医へ紹介するべきである.

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ポイント

 合併症対策の基本は,十分な透析と食事療法である.

 血圧コントロールの基本は,適正なdry weightの設定である.

 エリスロポエチン使用時は,鉄欠乏に留意する.

 透析アミロイドーシスのアミロイドを構成する主成分はβ2-ミクログロブリンである.

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ポイント

 心血管障害,脳血管障害が慢性透析患者の死因の4割を占める.

 上部消化管出血は,びらん,点状出血,急性腹症では虚血性腸炎の頻度が高い.

 高齢化,原疾患による動脈硬化,自律神経機能異常,透析療法下の体液バランス,貧血,代謝異常,抗凝固薬などが経過に影響する.

 腎不全患者はコンプロマイズドホストと捉えられ,耐性菌感染や結核の罹患率,敗血症に至るリスクが高い.

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ポイント

 総腎移植件数は微増しているが,献腎移植数は減少傾向が続いている.

 献腎移植の減少は,心停止下と脳死下の腎移植という2つの法制度のため提供側が混乱することが一因となっている.

 腎移植成績は短期的には非常に良好であるが,長期生着率は慢性拒絶反応などのために向上せず,今後改善の余地がある.

よくみる尿路疾患

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ポイント

 尿路感染症,尿路結石,尿路悪性腫瘍,排尿障害など尿路系疾患は一般医も十分に病態を熟知する必要がある.

 尿路感染症では抗生物質投与のような初期治療は一般医が行いうるが,複雑性尿路感染症の可能性を念頭に置き,専門医への紹介の時期に注意すべきである.

 尿路結石は急性腹症として一般医が診察にあたることが多い疾患である.しかし,長期的には専門医と連絡しつつ,管理・治療していく必要がある.

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ポイント

 尿路系感染症では,尿路感染症と症状が似ている前立腺炎,尿道炎,精巣上体炎などの性器感染症の鑑別が重要である.

 尿路感染症は尿路基礎疾患の有無により単純性と複雑性に分けられ,両者で病態や治療法が全く異なる.特に後者においては治療の適応を明確にし,漠然とした抗菌薬の長期投与は避けなければならない.

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ポイント

 理学的所見とKUB,超音波検査で診断を行う.

 結石成分により形成機序は全く異なるため,結石を採取し成分分析を行うことが必須である.

 結石を起こす原疾患の有無,内服薬について問診を行う.

 ESWL,内視鏡手術の普及によって手術の適応が拡大した.

 再発予防に食事指導を行う.

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ポイント

 尿路系悪性腫瘍は発生母地により診断法,治療法が大きく異なる.

 肉眼的血尿があれば,必ず専門医による膀胱鏡検査が必要.

 前立腺癌はPSAの測定により早期発見が可能.

 膀胱癌の治療は手術と抗癌剤であるが,前立腺癌の治療は手術,放射線療法と内分泌療法がカギとなる.

前立腺疾患の診かた 内田 豊昭
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ポイント

 前立腺疾患としては,前立腺肥大症と前立腺癌が重要.

 前立腺肥大症と前立腺癌の鑑別には,問診,直腸診,血清前立腺特異抗原(prostate specific antigen:PSA)の測定が大切である.

 なるべく侵襲的な検査は除き,必要最小限の項目で他疾患との鑑別やその後の治療に十分な情報を得る.

排尿障害患者の在宅ケア 宮北 英司
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ポイント

 間欠的自己導尿,腹圧性尿失禁に対する骨盤底筋訓練,高齢者の在宅尿失禁ケアなどがポイントとなる.

理解のための28題

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 症例:67歳,女性.

 主訴:関節痛,全身の浮腫,全身倦怠感.

 家族歴:母,胃癌.

 既往歴:56歳,胃潰瘍にて手術.高血圧なし.糖尿病なし.

カラーグラフ 消化管内視鏡検査—知っておきたい基礎知識・11

進行胃癌 長南 明道
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進行胃癌の肉眼分類

 胃癌取扱い規約に従って,1〜5型に分類される(図1).1型(腫瘤型)は,明らかに隆起した形態を示し,周囲粘膜との境界が明瞭なもの,2型(潰瘍限局型)は,癌性潰瘍を形成し,潰瘍を取り巻く周堤と周囲粘膜の境界が比較的明瞭なもの,3型(潰瘍浸潤型)は癌性潰瘍を形成し,潰瘍を取り巻く周堤と周囲粘膜の境界が不明瞭なもの,4型(びまん浸潤型)は著明な隆起も潰瘍もなく,胃壁の肥厚・硬化を特徴とし,病巣と周囲粘膜の境界が不明瞭なもの,5型(分類不能型)は上記1〜4型のいずれにも分類しがたい形態を示すものである.

連載

目でみるトレーニング

演習 心電図の読み方・13

心筋虚血 田中 信大 , 山科 章
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Case

 症例:72歳,男性.

 主訴:前胸部痛.

 経過:1ヵ月前より朝出勤時,駅の階段を昇る際に前胸部痛を自覚するようになった.症状は安静にて数分で消失する.来院前日の朝食時に同様の前胸部痛を自覚,安静にて軽快したが,当日も前日より強い前胸部痛を自覚したため来院した.

図解・病態のメカニズム—呼吸器疾患・12

過換気症候群 鈴木 淳一 , 松瀬 健
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 過換気症候群(hyperventilation syndromes)は,慢性あるいは反復性の過換気に多彩な身体症状と精神症状を呈する疾患群とされているが,近年その定義自体が変わりつつある.本稿ではその疾患概念,病態生理について,最近の知見をまじえて述べる.

プライマリケアにおけるShared Care—尿失禁患者のマネジメント・2

尿失禁の疫学 福井 準之助
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頻度

 1.調査背景

 厚生白書によると1998年のわが国における平均寿命は,男性77歳,女性84歳である.75歳の男女における平均余命は,男性9.81年,女性10.20年である.この余命における高齢者が自立できる期間(活動的平均余命:quality of adjusted life year;QALY)は男性8.2年(84%),女性10.2年(79%)と報告されており,この期間の延長が長寿社会における高齢者の生きがいにつながる.高齢者の三大症候として尿失禁,痴呆,転倒が挙げられ,人口の高齢化に伴って尿失禁患者数の増加は避けられないが,実のある長寿社会とするためにも早期の尿失禁対策が肝要となる.一方,人口の高齢化は寝たきり老人をはじめとする介護が必要となる高齢者の増加をも意味している.その数は2000年度で約70万人(高齢者人口の約13%)に達すると報告されており,寝たきり高齢者に対する尿失禁対策が重要となる.したがって,泌尿器科医,かかりつけ医,看護婦,コメディカルスタッフが失禁対策において担わなければならない役割はきわめて大きい.

今求められる説明義務・8

癌の告知 古川 俊治
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 患者の知る権利および自己決定権は,「患者の権利」のなかでも最も基本的で重要なものと考えられているが,その実現に協力すべき医師の義務は無限定のものとは考えられておらず,患者に情報を知らせることが医学的にみて不適切である場合には,免除されるべきことが認められている.癌告知はその典型的問題である.

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適応■骨粗鬆症の診断が確定した女性患者.

用法・用量■成人にはアレンドロン酸1錠5mgを1日1回,朝コップ1杯の水(約180ml)とともに服用する.この薬物は刺激性があるため,口腔内で錠剤をかみ砕いてはならず,また食道に停留させないように服用後30分は立位または座位を保つ.

基本情報

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medicina
38巻12号 (2001年11月)
電子版ISSN:1882-1189 印刷版ISSN:0025-7699 医学書院

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