感染対策ICTジャーナル 15巻1号 (2020年1月)

Special feature 正しい選択と手順による 病院清掃のための『拭き消毒』

■Emphasis

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はじめに

 感染対策の基本は手指衛生であり,手指衛生の遵守が医療関連感染の減少に重要な役割を担っている。しかし,推奨される医療従事者の手指衛生の遵守率は5~89%(総体的な平均遵守率は38.7%)であると報告されており1),手指衛生に依存する感染制御には限界がある。一方で,医療従事者の手指を介した接触感染だけではなく,患者周囲環境や共用される医療機器も病原微生物の伝播に関与することが明らかになっている。実際に,メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)やバンコマイシン耐性腸球菌(VRE),多剤耐性アシネトバクター・バウマニ(MDRA),Clostridioides difficileなどは長期間環境表面に生存し,環境を経由した間接的な病原微生物の伝播が問題となっている2)。したがって,病原微生物による医療環境の汚染状況やその伝播経路を理解し,手指衛生を基本とする予防策と医療環境の清掃・消毒を的確に実践することで,効果的な医療関連感染の抑制が可能となる。なお,病原微生物の感染制御に関するガイドラインが,米国疾病管理予防センター(CDC)をはじめ米国医療疫学学会(SHEA),世界保健機関(WHO),日本環境感染学会などから公表されており,医療環境の衛生管理(環境整備)を行う際の重要な指針となっている(表1)。本稿では,環境整備の必要性が増すなかで,環境表面の病原微生物と環境消毒の最新のエビデンスから感染対策における『拭き消毒』の科学的根拠について概説する。

■Basic 環境消毒薬を正しく知って,正しい『拭き消毒』を導く

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はじめに

 衛生的な医療環境を作り上げるためには,洗浄,消毒処理,滅菌処理が欠かせない。洗浄,消毒,滅菌は,医療施設における居住環境や医療器材を衛生的に管理し,使用する目的で行われる処理法である。滅菌とはすべての微生物を殺滅し,消毒は微生物の菌量を減少させる。洗浄は滅菌処理や消毒処理と比較し微生物は残存するが,洗浄による物理的な除去を組み合わせて消毒処理や滅菌処理を行うことで,その効果を最大に得ることができる。本稿では消毒薬について紹介していく。消毒はすべての微生物を殺滅する滅菌とは異なり,微生物量を減少させる処理法であり,熱や紫外線照射などの物理的処理と消毒薬を用いる化学的処理に分類される。これらを理解し,滅菌または消毒を適応する対象や目的により,臨床現場でどのような処理法が必要であるかを適切に判断していくことが,感染制御に重要な観点である。特に臨床現場で多くのスタッフが使用しているのが消毒薬であり,その消毒対象は「ヒト」,「医療機器・器具」および「設備・環境」など様々である。

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はじめに

 医療関連感染のアウトブレイクは,主に医療環境や医療従事者の手指などを介して伝播することで引き起こされる。感染対策の基本は手指衛生であり,その遵守により微生物の伝播防止が可能となる。しかし実際の臨床現場では,手指衛生の遵守率は十分であるとは言い難い。図1に示すように,清浄なテーブル表面を衛生学的手洗い後に触ってもアデノシン三リン酸(Adenosine Triphosphate:ATP)値は低値で推移するのに対し,ケア後の手で触ると触れた人数に応じてATP値の上昇が認められる。連続して10人が触れるとATP値は900RLU(Relative Light Unit)以上の値となり,手→物→手の経路での伝播による感染リスクが高まることがわかる。加えて,環境表面に付着する微生物のなかには,表1に示すように乾燥した状態で長期間生存できる細菌が存在する1,2)。そのため,微生物の伝播リスクを低減するためには,医療従事者や患者が頻繁に接触するドアノブ,ベッドの手すり,ライトのスイッチ,病室のトイレなどの環境表面の定期的な清拭と消毒,および確実な環境整備が重要となる。

 一般的に日常的な療養環境の消毒は必要ではないとされているが,カルバペネム耐性腸内細菌科細菌(Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae:CRE)やClostridioides difficileなどにより汚染された可能性がある場合は,環境表面の清拭と消毒が重要である3-5)。多くの医療関連施設では,医療従事者や患者が頻繁に接触する環境表面に対して,低水準消毒薬やアルコールなどが含浸された清拭クロスを用いた清拭と消毒が実施されている。

 本稿では,清拭クロスを用いた清拭の基礎検討について述べたのち,環境消毒薬の殺菌スペクトルと消毒効果に対する有機物の影響について解説する。

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はじめに

 病院感染防止対策の基本は,早期発見,拡散防止,環境整備の3つの柱からなる。早期発見により感染対策を必要とする病原微生物をできるだけ早く検出し,その拡散を最小限に止めるよう拡散防止の対策を講じる。一方,環境整備は清掃などにより環境を清潔に保ち,感染症の発生や病原微生物の拡散を未然に防ぐことが目的である。環境整備の基本は清掃であり,中でも拭き消毒は感染防止目的のために日常的に行われている。しかし,拭き消毒の実施頻度や方法は施設によって異なっているのが現状である。また,拭き消毒が適切に行われているかを確認するために拭き取り検査(環境検査)が行われるが,これについても施設ごとに方法,判定基準が異なっている。本稿では,拭き消毒について感染防止対策の観点から環境検査を中心に述べる。

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はじめに

 医療関連感染を低減させるたには,手指衛生が最も重要であるということは古くから言われてきたが,医療環境について,特に,高頻度接触表面であるドアノブなどを介する感染の可能性については,2000年頃から報告されていた1,2)。当時,日本の多くの医療施設では手指がきれいであれば環境清掃は水拭きでも良いとされ,水や洗浄剤を薄めた水に雑巾を使用して清拭清掃を行っていた。その後,医療環境からの交差感染の問題についても議論され,2005年2月1日付け厚生労働省医政局指導課長通知『医療施設における 院内感染の防止について』3)の「環境整備及び環境微生物調査」の項目で,「ドアノブ,ベッド柵など,医療従事者や患者が頻繁に接触する高頻度接触表面については,定期的に清拭し,必要に応じてアルコール消毒を行うこと」と示された。しかし,消毒用エタノールやそれを含浸したシートは,消毒はできても洗浄成分が配合されていないため,汚れを除去しにくいことや,プラスチック類を劣化させること4),エタノールは短時間で蒸発し作用時間が短いことから,除菌効果が不充分となる可能性があった。その後,2011年および2014年の厚生労働省医政局地域医療計画課長通知『医療機関における院内感染の防止について』5)における同項目については,「ドアノブ,ベッド柵など,医療従事者,患者等が頻繁に接触する箇所については,定期的に清拭し,必要に応じてアルコール消毒等を行うこと」と「等」が追加され変更された。これにより,各企業から洗浄剤と消毒薬を配合した環境清拭クロス製品やワイプ製品,環境洗浄剤,環境除菌洗浄剤などが販売され,その選択に迷うところである。今回はどのような視点で選択する必要があるか基本的なことを考察する。

■Pathogen 病原体の特徴・性質に合わせた『拭き消毒』の考え方

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多剤耐性菌だからと言って特別なことはない?

 昨今,多くの医療施設の感染対策管理者を悩ませているのが多剤耐性菌である。特にカルバペネム耐性腸内細菌科細菌(CRE)・多剤耐性アシネトバクター(MDRA)・多剤耐性緑膿菌(MDRP)を含む多剤耐性グラム陰性菌は,治療に使用できる抗菌薬も限られているため,「付けない・拡げない」対策が非常に重要となる。これらの多剤耐性菌で汚染された可能性のある環境表面は,どのように管理したら良いのだろうか。多剤耐性菌が検出された患者の病室では,特別な消毒・清掃が必要なのだろうか。現在のところ,多くの専門家のコンセンサスは「多剤耐性菌保有患者エリアの日常清掃では,一般の患者周囲環境と同様に,洗浄剤または消毒薬を用いた清拭清掃が推奨される」であろう1,2)。清拭消毒の詳細については他稿に譲り,本稿では多剤耐性菌の拭き消毒に関する最近の知見を確認しながら,筆者が多剤耐性菌保有患者の環境清掃・消毒において,運用上注意すべきと感じている点についてまとめてみたい。

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 一般的に環境消毒に使用される消毒薬には,第四級アンモニウム塩(塩化ベンザルコニウム)やアルコールなどがあげられるが,病原体によってはこれらの消毒薬に抵抗性を示すものがある。ここでは消毒薬に抵抗性を示す病原体とその特徴,拭き消毒に使用する消毒薬や清掃時のポイントを述べる。

■Practice 場所別 画像と実践チェックリストで学ぶ『拭き消毒』ガイド

❶手術室 森 広史
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はじめに

 手術室内は,手術操作に伴う術野からの血液・体液の曝露などによる汚染を受けやすく,手術操作および外回りのスタッフによる複雑な業務内容から汚染が拡大しやすい環境にある。『WHO安全な手術のためのガイドライン2009』1)では,「患者,手術およびチームが手術に持ち込むリスクに加えて,手術室環境もまた患者にリスクをもたらす。」と述べられている。患者のリスクとは患者の安全が脅かされることであるが,本稿ではその中でも特に手術部位感染(Surgical Site Infection:SSI)を最大のリスクとして考える。それと同時に手術室内で働く医療従事者の感染リスク,いわゆる職業感染のリスクとも言える。そのようなリスクを低減させるためにも,手術室内の日常的な清掃は大変重要であり,より適切な内容が求められる。日本手術医学会の『手術医療の実践ガイドライン(改訂第三版)』(2019年)2)では,「手術室を清浄化するために最も重要なことは術野への汚染防止を中心とした日常的な清掃を適切に行うことである。手術室全体を無菌化しようとするものではない。」と述べており,清潔区域とされる手術室においても過度な清浄化を目指すことなく,重要なポイントを抑えつつ,日常的に行う適切な清掃方法が必要であるとしている。

 今回,手術室における『拭き消毒』の対象として重要な場所,およびピットフォールになりやすい場所,そして適切な拭き消毒の方法について,一般的に論じられる内容から各種文献で記されている内容を参考に,東海大学医学部付属八王子病院(当院)での実例をもとに述べる。

❷集中治療室 大石 努
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はじめに

 集中治療とは,「生命の危機にある重症患者を,24時間の濃密な観察のもとに,先進医療技術を駆使して集中的に治療するもの」であり,集中治療室(ICU)とは,「集中治療のために濃密な診療体制とモニタリング用機器,ならびに生命維持装置などの高度の診療機器を整備した診療単位」1)と定義されている。定義の通り,ICUにおいて重症患者に対する濃密な治療とケアは必要不可欠な医療行為ではあるが,清潔操作やコンタクトポイントが著しく増えるなど,一般病棟に比べると感染対策上のリスクが高くなるのは当然のことである。また挿管チューブをはじめ,中心静脈カテーテルや観血的動脈圧カテーテル,尿道留置カテーテルなどのカテーテル類が患者に挿入されていることが多く,血液や体液に触れる機会が多くなると同時に,操作の過程で患者環境周囲が汚染される頻度も高くなる。例えば,開放式吸引を実施する際に,医療従事者がマスク,エプロン,手袋,ゴーグルなどの個人防護具を着用し,血液・体液曝露予防の対策を実施していても,操作の過程で人工呼吸器のタッチパネルや吸引ボトルの圧ダイアルに触れる行為は必然的に発生するため,患者の血液や体液で環境が汚染されてしまうリスクが高い。よって,ICUはコンタクトポイントが多く,環境が汚染されるリスクが高い場所であるため,『拭き消毒』を中心とした環境の清浄化は重要な感染予防策となる。

❸透析室 多湖 ゆかり
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透析室の特殊性

 透析室を「複数の高齢の免疫不全の患者が小手術を同室で同時に受けている区域」1)と矢野氏は著書の中で述べている。まさしくその形容通り透析室は,特殊な環境でハイリスク集団を治療している,感染リスクの高い医療現場であるといえる。

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はじめに

 感染管理の基本は手指衛生であり,手指を介した伝播防止は重要とされているが,手指のみならず環境から伝播した可能性のアウトブレイク事例の報告もあり,近年,病院環境における衛生的管理は着目されている。一般財団法人医療関連サービス振興会の2018年調査結果1)によると,院内清掃委託率は87.5%と多くの施設が業務委託をしており,清掃受託業者に対する教育も課題になっている。

 本稿では,衛生的な療養環境を維持するための清掃資機材の使用と管理についてと,清掃方法を均一化するための清掃職員の教育について,京都大学医学部附属病院(当院)での経験や運用も含め紹介する。

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感染対策ICTジャーナル
15巻1号 (2020年1月)
電子版ISSN: 印刷版ISSN:1881-4964 ヴァン メディカル

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