The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 56巻2号 (2019年2月発行)

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巻頭言

この30年の変化，そして継承，発展すべきもの—Inclusive society（寛容社会）も視野に入れて下堂薗　恵 56巻2号 , 2019年2月 , pp.80

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　リハビリテーション科医を志し，卒業と同時にこの道を歩み始めた．「これからはリハビリテーション医学の時代」との教授のパイオニア精神に共感し，胸を膨らませた．

　この選択には，私が医学部5年生のとき，1988年に受けたリハビリテーション科の講義，実習がきっかけとなったことに間違いはない．そのとき，ある光景が思い出された．自分が子供の頃，祖母は“寝たきり”となり，親に連れられて親戚宅に見舞いに行った．すると祖母は「アイタヨー，アイタヨー（痛い，痛い）」と叫んでおり，叔母と母が背中をさすっていた．その理由を母に問うと床ずれのためと答えた．この体験があって医学生となって受けた“脱・寝たきり”の講義は，病気と障害の区別，そして，いまだ不足しているリハビリテーション医療の実態を知る契機となり，不動による合併症を防ぐための知識や技術は，これからの高齢者医療を充実させるために必須との認識を強めた．

特集　運動失調とリハビリテーション医学

扉 56巻2号 , 2019年2月 , pp.81

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　運動失調とは，協調運動の異常である．協調運動に重要な部位として，小脳，深部覚，内耳における平衡器官などがある．本特集では，神経機序に焦点をあて，協調運動および各部位の障害による運動失調症状，その評価・治療について，基礎医学から臨床医学まで幅広く，造詣の深い各専門家にご執筆いただいた．小脳運動学習にもとづく協調運動，各種の運動失調に対する先駆的なリハビリテーション評価・治療について，自験例を含めたわかりやすい解説となっている．本特集が運動失調のリハビリテーション医療を実践するうえで，読者の一助となれば幸いである．

▷ 担当：小金丸聡子，企画：編集委員会

1 協調運動とは何か河野　憲二 , 松田　圭司 , 竹村　文 56巻2号 , 2019年2月 , pp.82-87

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要旨　「協調運動」は，相互に調整を保って活動する複数の筋によって遂行される滑らかで正確な運動である．協調運動に小脳が重要な役割を果たしていることは，動物の破壊実験などから推測されていた．小脳には，①バランスのとれた興奮性と抑制性の神経結合，②苔状線維と登上線維という2種類の入力と，可塑的な変化が可能なシナプス結合，③大脳小脳間のループ結合，脊髄・脳幹からの体性感覚・前庭感覚の入力と運動ニューロンに向かう出力，などの機能的構造，が存在している．このような神経回路によって情報科学/制御工学的な視点から示唆される内部モデルによる運動の協調的制御が小脳で行われていると考えられる．

2 神経メカニズムから捉える失調症状望月　仁志 , 宇川　義一 56巻2号 , 2019年2月 , pp.88-93

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要旨　運動失調とは，運動麻痺はないもしくは軽症で，動作や姿勢保持などの協調運動の障害である．末梢感覚器（関節位置覚，視覚，平衡覚）から中枢神経系への求心路，その情報を処理する小脳・大脳基底核，そして小脳などからの情報を受けて制御情報を送る大脳運動野から末梢・筋までの遠心路のどのレベルでも，運動制御はされていることになる．これらのどの部分に障害が生じても，臨床的な運動失調は生じる．今回は，臨床的に重要な小脳失調，感覚失調，前庭性失調について，それぞれの臨床的特徴とその機序について概説した．

3 小脳失調のリハビリテーション医療—上肢について筧　慎治 , 本多　武尊 , 李　鍾昊 , 吉田　大峰 , 渡部　雅也 , 近藤　敏之 , 三苫　博 , 水澤　英洋 56巻2号 , 2019年2月 , pp.94-100

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要旨　現在の小脳失調の評価は，患者の運動を目視によりスコア化するSARAなどが主流であり，定量性・記録性に乏しい．そこで，次世代の小脳失調のリハビリテーション医療と治療法開発に共通して必要になるのが，精度の高いエビデンスを提供できる新しい評価法である．その開発に関しては質と精度の2つの課題があり，本稿では，われわれが手がけてきた次世代の小脳失調の評価システムの開発状況について紹介する．まず，質的改善への取り組みとして，予測制御器とフィードバック制御器の出力を分離する新しい方法と，小脳失調の評価への応用を紹介する．次いで精度向上への取り組みとしてMicrosoft社の簡易モーションキャプチャーであるKinect v2を用いた，SARAのデジタル化とその効果について紹介する．最後に，これらの開発を通してわれわれが学んだ小脳失調の所見に基づいて，小脳失調に対するリハビリテーション治療に推定される共通原理の考察を行う．

4 小脳性運動失調のリハビリテーション医療—体幹・下肢について安東　範明 56巻2号 , 2019年2月 , pp.101-104

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要旨　小脳性運動失調を呈する代表的な神経変性疾患は脊髄小脳変性症である．理学療法は疾患の初期から開始し，歩行がいまだ自立している軽症の時期，歩行が不安定になり移動に介助を要する中等度障害の時期，転倒の危険が大きくなり全身の機能障害が進んだ重度の時期と，ステージに応じて必要な訓練を選択して行う．エングラムの形成のため反復訓練を行うが，目標とする運動行為が達成困難な場合は部分法をとる．運動失調性歩行の改善に重錘負荷は効果がある．歩行解析を手法として個々の症例に適切な重錘負荷を求め，さらに靴底の形状を工夫した靴型装具の開発の試みについて紹介する．また，標準的と考える靴型装具の形状についても紹介する．

5 小脳失調を伴うdysarthriaと嚥下障害のリハビリテーション医療福岡　達之 , 道免　和久 56巻2号 , 2019年2月 , pp.105-109

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要旨　小脳失調は，小脳あるいは小脳との連絡経路が障害される疾患によって生じ，発声発語，嚥下機能にも影響を及ぼす．失調性dysarthriaでは発話に関連する運動制御や協調運動の障害により，不明瞭な構音，断綴性発話，爆発性発話など特徴的な症状を呈する．小脳系の障害による嚥下障害の病態は明らかではないが，嚥下器官に生じる失調症状により咀嚼や食塊形成，送り込みの運動障害をきたすと考えられる．小脳失調を伴うdysarthriaと嚥下障害のリハビリテーション医療は，原因疾患や合併する症状によって異なり，脊髄小脳変性症のような進行性疾患では病期に応じたアプローチが重要である．

6 感覚性運動失調に対するリハビリテーションアプローチ河島　則天 56巻2号 , 2019年2月 , pp.110-115

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要旨　巧みでしなやかな身体運動は，身体を構成する数多くの関節や骨格筋が協調的に働くことで実現される．感覚性運動失調は，感覚入力の欠落に起因する協調運動障害であり，病態の理解には運動制御における感覚情報の役割についての理解が必要不可欠である．本稿では，運動制御における感覚フィードバックの役割とその欠落によって生じる運動制御の破綻のメカニズムを中心に概説し，感覚性運動失調に対するリハビリテーションアプローチを組み立てるうえでの視点・手がかりを得ることに主眼を置く．

7 迷路性失調に対するリハビリテーション治療五島　史行 56巻2号 , 2019年2月 , pp.116-121

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要旨　前庭機能障害患者に対するリハビリテーション治療は一側性前庭障害症例において，中等度〜強度の根拠があり，中等度の一側性前庭障害症例については中等度の根拠がある．また，良性発作性頭位めまい症症例については，確定診断に基づいた特有の理学療法治療法は，一般の運動療法に基づいた前庭リハビリテーションよりも，より効果を示すというエビデンスがある．しかしながら，本邦では本治療はあまり普及していない．外来において迷路性失調に対するリハビリテーション治療を行いその有効性について検討したので概説する．

8 非侵襲的小脳刺激による運動失調治療の可能性小金丸　聡子 56巻2号 , 2019年2月 , pp.122-129

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要旨　運動失調に対する小脳への非侵襲的脳刺激（NIBS）の治療応用は十分なエビデンスがあるとはいえない．小脳構造・ネットワークの特異性を踏まえると，経頭蓋磁気刺激（TMS）・経頭蓋直流電流刺激（tDCS）の効果は一様ではない可能性がある．しかしながら，NIBSの効果に関する報告は複数ある．また，自験例では小脳・大脳皮質ペアTMSを施行したところ失調小脳の改善を認めている．小脳やそのネットワークの賦活を目的に，刺激パラメータ，刺激プロトコルを十分に検討すれば，NIBSによる運動失調治療は有望であると考えられる．

教育講座

リハビリテーション医学・医療のビッグデータ松田　晋哉 56巻2号 , 2019年2月 , pp.130-136

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はじめに

　筆者はこれまでdiagnosis pocedure combination（DPC）の開発やNational Database（NDB）どのヘルス関連ビッグデータの基盤整備，それらを活用した地域医療構想関連データの作成を主たる領域として研究を行ってきた．また，これらのデータを活用した種々の研究も行ってきた．具体的には，DPCデータを使った臨床研究である．筆者が医療情報の標準化とその活用を主たる研究領域としているその最も大きな理由は，わが国の厚生水準をエビデンスに基づいて向上させたいと考えているからである．よい医療政策のためにはよいエビデンスが必要であり，それはよい情報を必要とする．このような視点で考えたとき，わが国にはレセプト情報という諸外国には類を見ない網羅的なヘルスビッグデータが存在することに気づく．レセプト関連情報には，いわゆる「レセプト病名」などの問題があり，なかなか臨床系研究者の理解が得られない時期があったが，行われた医療行為で病名を確認する手法などの確立により，近年DPCやNDBを用いた臨床研究が急速に増えている．そこで，本稿ではリハビリテーション医学関係の臨床家の方々にDPCやNDBなどのビッグデータを用いてどのような研究ができるのかについて公衆衛生学者の立場から説明してみたい．

『2040年に向けた挑戦』を受け，維持期（生活期）リハビリテーション医療はいかに対応するか大田　仁史 56巻2号 , 2019年2月 , pp.137-144

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提案

　対応策として次の3点を提案する．

①「包括的介護予防」で介護予防を一貫的に捉える．

②リハビリテーション医療の流れに介護・終末期リハビリテーションを置く．

③右肩下がりの機能評価を工夫・開発する．

序に代えて

　2040年には団塊世代が死のピークを迎え，第2団塊世代が高齢者になる年である．中重度要介護者が増加し，あらゆるレベルの介護予防と看取りのニーズが高まる．このような時期をどう乗り越えるかについて，地域包括ケア研究会（会長：田中滋）は，2017年3月に「2040年に向けた挑戦」と題して平成28年度の研究会報告書¹⁾を発表した．その中で大まかな概念図として図1が示された．

パラリンピアンのスポーツ障がいとリハビリテーション医療青木　隆明 , 秋山　治彦 56巻2号 , 2019年2月 , pp.145-149

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はじめに

　東京2020が決まってからパラリンピックへの注目も高まっている．日頃さまざまな種目のパラリンピアンと接する中，障害とそれによって生じやすいスポーツ障害，リハビリテーション（トレーニング）による治療訓練について，主にパラリンピック正式種目の水泳・陸上・ボッチャについて症例の中から紹介する．上肢の欠損から生じる脊椎アライメントの変化や，それに伴う骨盤脊椎変性による障害がよくみられる．下肢についても日頃，欠損や術後で長下肢装具や義足を使用することで，脊椎変形を生じたり，二分脊椎のため前弯が強く，腰痛がなかなか治りにくい場合などがある．また，麻痺による障害がある場合，ベッドの上では筋力が発揮できず，水の中では四肢筋力が向上する例もある．その場合，障がい者スポーツでは競技において大切なクラス分けが行われるが，ベッド上と水の中で大きくパフォーマンスが異なる場合クラス分けが決まらないこともある．これに対し，ベッド上でもあるべき筋力の発揮ができるトレーニングをする必要がある．脊髄損傷から2次的に筋萎縮や高血圧などが生じ，車椅子の駆動障害や疼痛が生じた場合，関節固定術をするべきか，かなり難しい選択をすることがある．固定によってパフォーマンスが落ちてしまうことも考えられるし，疼痛がなくなることで，逆にパフォーマンスが上がるかもしれない．ときに上肢を駆使することで，腱の断裂が生じることもある．脳性麻痺7人制サッカーの選手では短下肢装具や靴装具，インソールを使うことで，走行が安定したり，疲労が軽減することもある．最近ではパラリンピアンから学ぶことも多い．脊髄損傷のレベルによって可能な運動は変わるが，そのために生じる恐怖感や転倒のリスクから十分に運動機能が発揮できなかったり，筋肉の萎縮が進んだりするケースもよく経験する．それに対して，いくつかの装具などを開発し，筋力を高めたり，筋肉の使い方を変えることで，より競技力の向上につながることもある．

　障がいによっては多くの合併症があり，薬剤による関節障害も経験する．中には人工関節に置換したり，関節固定を行う場合もあり，その後スポーツをするうえで術者と意見が合わない場合もある．パラリンピアンにとって十分主治医と相談し，術部に負担のかからないようにできるだけよい方法を検討することも大切である．パラリンピアンの意見だけに耳を傾けられない場合もある．また，合併症で注意を要するものは，健常者と同様に心疾患である．健常者同様，高地トレーニングをする場合，心疾患や脳血管障害，呼吸器障害には内科医と相談し，無理をしないことも大切である．今回，経験で得た症例に考察を加えて紹介する．

原著

健常成人における臥位姿勢の違いが随意的咳嗽力に与える影響—腹臥位姿勢に着眼して木村　優一 , 新見　昌央 , 山本　千尋 , 柴田　克之 , 中村　威彦 , 木村　知行 56巻2号 , 2019年2月 , pp.150-157

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要旨

目的：本研究の目的は，健常成人を対象に咳のピークフロー（cough peak flow：CPF）を測定し，臥位姿勢と随意的咳嗽力の関係を明らかにすることである．

方法：健常成人50名を対象に，背臥位，腹臥位，腹部に枕を挿入した腹臥位（以下，枕腹臥位）の3肢位でCPF，最大吸気時胸郭周径，最大呼気時胸郭周径，胸郭拡張差，血圧，脈拍数を測定した．

結果：CPF，最大吸気時胸郭周径，最大呼気時胸郭周径は背臥位より枕腹臥位で有意に高値を示した．胸郭拡張差，血圧は有意差を認めなかった．脈拍数は背臥位より腹臥位，枕腹臥位で有意に高値を示した．

結論：本研究の結果，枕腹臥位では随意的咳嗽力が向上することが示唆された．

リハニュース【Topics】

障がい者の就労支援等に関するアンケート調査結果報告日本リハビリテーション医学会社会保険・障がい者福祉委員会 56巻2号 , 2019年2月 , pp.158-162

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はじめに

　平成30年4月1日から障がい者の法定雇用率が引き上げられ，民間企業は2.2％となっている．さらに，今後数年中には0.1％の引き上げが予定されている．現在，一般企業においては，雇用率達成のために積極的に障がい者雇用を推進しているため，実際に就労を達成する障がい者の数は年々増加している．その一方で，早期の退職を余儀なくされる者もあり，就労支援の難しさがうかがわれる．

　障害者総合支援法では，多くの就労支援サービスが用意されており，リハビリテーション科医はこれらの概要を知っておく必要がある．今回，日本リハビリテーション医学会の会員が，福祉的就労を含む障がい者の就労支援に関してどのような役割を担っているのかについて，現状と課題を明らかにしたいと考え，アンケート調査を実施したので報告する．

平成30年度RJNアフタヌーンセミナー報告広報委員会 56巻2号 , 2019年2月 , pp.163-164

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　2018年11月3日，仙台国際センターにて，第2回日本リハビリテーション医学会秋季学術集会と同時開催でリハビリテーション科女性医師ネットワーク（RJN）アフタヌーンセミナーを開催しました．今回は，医学生・研修医・医師のための留学体験について「リハビリテーション科医海を渡る，私の留学経験」をテーマとし，会場には全国各地より42名の参加者が集まりました．

　司会は，RJN副委員長の大串幹先生（兵庫県立総合リハビリテーションセンター中央病院）と特別委員の高橋珠緒先生（東北大学内部障害学分野）が務めました．

リハニュース【REPORT】

第２回日本リハビリテーション医学会秋季学術集会【印象記】／第２回日本リハビリテーション医学会秋季学術集会【報告記】湯川　弘之 , 原田　卓 56巻2号 , 2019年2月 , pp.165-166

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　2018年11月2日（金）〜4日（日）の3日間，第2回日本リハビリテーション医学会秋季学術集会が，上月正博会長（東北大学大学院医学系研究科内部障害学分野教授）のもと，仙台国際センターにおいて開催されました．昨年の第1回秋季学術集会では2日間であった学会期間が，今年は3日間に延長されました．期間中は天候にも恵まれ，また会場自体も2015年に開通した地下鉄東西線のおかげで非常にアクセスもよく，多くの参加者で賑わっていました．

　今回のメインテーマは「リハビリテーション医学はAdding Life to Years and Years to Life（ADL・QOLの改善と寿命の延長）」でした．生命予後の改善を目的として発達した医学の中で，リハビリテーション医学は生活機能予後やQOLの改善（Adding Life to Years）をめざしてきましたが，内部障害リハビリテーションはそれのみでなく生命予後の延長（Adding Years to Life）につながっていくということです．会長講演では，このメインテーマに関してや，「安静」から「運動療法」へと文字通りのコペルニクス的転回をなしとげられたことの経緯，今後のリハビリテーションを志す医師の指標となるような会長ご自身のこれまでの医師としてのご経験など，平易に，またときにはユーモアも交えてお話しいただきました．特に印象に残っているのは「出会いと協調」というお言葉です．さまざまな人との縁を大切にされた会長の熱意があってこそのお言葉ではないでしょうか．今回の学会でも関係職種の方々含め大勢の方が出席されており，さまざまな出会いもあったことかと思っています．

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目次 56巻2号 , 2019年2月 , pp.79

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お知らせ 56巻2号 , 2019年2月 , pp.167-168

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変更届 56巻2号 , 2019年2月 , pp.169

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投稿承諾書 56巻2号 , 2019年2月 , pp.170

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次号予告 56巻2号 , 2019年2月 , pp.172

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基本情報

The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine
56巻2号
(2019年2月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1881-3526 日本リハビリテーション医学会

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