The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 55巻6号 (2018年6月発行)

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巻頭言

筋緊張を知り，異常を制す和田　郁雄 55巻6号 , 2018年6月 , pp.446

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　筋緊張とは，筋を伸張した際の抵抗あるいは筋固有の硬さ（intrinsic stiffness），すなわち張力に依存した筋組織特有の性状である．ご存知のように，筋は，腱を介して骨と連絡し，関節を軸としてその運動を制御，可動させることを主たる役割としている．筋は，中枢および末梢神経の効果器として機能し，その緊張はankle strategyなど，姿勢保持や運動遂行に際して不可欠な特性である．人体の運動や行動の障害を扱うリハビリテーション医にとって，筋緊張の異常の有無を把握し，異常への対策を講ずる作業は日常的に行っている行動原理といっても過言ではない．ことほど左様にリハビリテーション医にとって筋緊張は気になる存在である．

　リハビリテーション医は，伸張に対する筋の抵抗性を知ることで筋緊張の異常を捉える，つまり，modified Ashworth scaleと遜色ない評価を自律的に行っているといえよう．もちろん，腱反射を含めこうした半定量評価のみならず，誘発筋電図や等速性伸張性筋収縮力計測など客観的評価法も知っておいてもよい診療技術であろう．

特集　リハビリテーション治療戦略における痙縮治療の意義

扉 55巻6号 , 2018年6月 , pp.447

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　脳卒中，脊髄損傷など中枢疾患のリハビリテーション治療において，痙縮のコントロールは重要なテーマの1つである．従来の神経ブロック療法などに加え，ボツリヌス毒素による治療や髄腔内バクロフェン注入療法（ITB）も普及し，治療の選択肢は増えている．リハビリテーション医療においては，痙縮を抑えることだけではなく，その先のリハビリテーション治療戦略の中で治療法，治療する筋を選択することが重要である．本特集では痙縮治療を実践されているエキスパートの先生方から寄稿をいただいた．治療戦略の参考としていただければ幸いである．

▷ 担当：水野勝広，企画：編集委員会

1 脳卒中後痙縮のマネジメントと治療笠原　隆 , 正門　由久 55巻6号 , 2018年6月 , pp.448-452

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要旨　痙縮は，上位運動ニューロン症候群中の陽性徴候の1つである．上位運動ニューロン症候群では，痙縮，痙性姿勢異常など筋の過活動が起きる一方，運動麻痺による不動が二次的に筋骨格系に変化を及ぼし，筋粘弾性の変化，拘縮，関節の構造変化などが生じ，相乗的に病態を悪化させる．治療の目的は，この病態の過程を断ち切ること，すなわち過剰な筋活動を抑制し，筋の短縮および拘縮を予防・軽減することである．

それには，患者，家族を含めた多職種連携チームによる「マネジメント」のもとに，包括的に「治療」を進めることが必要となる．すなわち，痙縮に悪影響を及ぼす要因の排除，定期的なリハビリテーション治療の実施を前提に，ボツリヌス治療，筋弛緩薬の内服，ITB療法などを組み合わせて対処していくことが効果的である．

2 痙縮治療におけるボツリヌス療法とITB療法の選択菊地　尚久 55巻6号 , 2018年6月 , pp.453-457

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要旨　痙縮に対するボツリヌス療法とITB療法の利点，課題について述べた．脳卒中片麻痺に対するボツリヌス療法は，治療手技が容易で施注量を施注筋ごとに変えられる一方，施注量の上限が低いことが課題である．ITB療法はボツリヌス療法で治療が不十分な場合に適応があり，トライアルで効果を確認できる一方，体内にポンプを植え込むことへの患者の抵抗感，手術的加療が必要なことが課題である．脊髄損傷に対するボツリヌス療法は，一部の筋に対して痙縮治療を行えば十分である場合に有効である一方，施注量の上限が低いことが課題である．ITB療法は高度の痙縮に対してもコントロールが可能であり，また歩行可能な場合に細かい投与量調節が可能である．

3 四肢痙縮コントロールにおける神経破壊剤を用いた末梢神経ブロックの意義八幡　徹太郎 55巻6号 , 2018年6月 , pp.458-463

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要旨　古くから，痙縮緩和手段の1つとして神経破壊剤を用いた末梢神経ブロックがあり，その臨床的な有用性は文献を通じて理解できる．一方，比較的安全性の高い痙縮緩和手段が多くある現在，市販の薬品が承認外，異常疼痛などの合併が強く危惧される，効果や有害事象の事前予測が難しい，施注に技量を要するなどが指摘される同法の実施は臨床で回避されがちである．しかし，同法は原則外来で実施できる方法である．比較的長い効果持続期間，1カ所の施注で複数筋を同時に抑制可能，費用対効果がきわめてよい，といった特有の利点の臨床的価値も高い．こうした同法の利点をうまく活用できる技量や裁量は，痙縮治療を行使するうえで欠かせない．

4 下肢痙縮に対するボツリヌス療法青柳　陽一郎 55巻6号 , 2018年6月 , pp.464-468

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要旨　ボツリヌス療法は，従来のフェノールブロックなどに比べて比較的手技が容易であり，痙縮治療に携わる医師が増えている．しかし，下肢痙縮に関しては適応の見極めや対象筋の選択・同定が上肢痙縮ほど容易でないこともあり，判断に躊躇する場合も少なくない．脳卒中後の下肢痙性麻痺の最も典型的なパターンは，足関節内反尖足と槌趾（claw toe）の合併である．この場合，投与筋としては腓腹筋，後脛骨筋，長趾屈筋，長母趾屈筋，ヒラメ筋を考慮する．表在筋であれば，視診と皮膚表面からの触診による筋の同定が可能である．深部筋の同定には，電気刺激，針筋電図，超音波ガイダンスのいずれか，もしくはその組み合わせを用いる．ボツリヌス毒素の効果を最大限に引き出し，持続させるには，注射後のリハビリテーション治療が重要となる．

5 歩行能力の改善を目的としたITB療法池田　巧 , 外村　仁 , 沢田　光思郎 , 三上　靖夫 , 久保　俊一 55巻6号 , 2018年6月 , pp.469-474

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要旨　歩行能力の改善をめざし，痙縮治療を行う場合，歩行に必要な体幹および下肢の支持性に配慮しなければならない．ITB療法では，バクロフェンの投与量を調整することで，広範囲に存在する痙縮の程度を柔軟にコントロールすることが可能である．その際に，痙縮の原因疾患，痙縮の程度，下肢および体幹の筋力，歩行パラメータなどを客観的に評価することで，望ましくない痙縮を軽減させ，支持性に寄与している痙縮を残すようにする．随意性や分離運動を改善させた後に，リハビリテーション治療により運動学習を促すことで，新しい運動パターンを獲得でき，歩行能力は向上すると考える．

6 痙縮治療をデザインする—ボツリヌス毒素の濃度の使い分け，フェノールの併用などを含めて藤本　幹雄 , 那須　巧 , 山本　満 55巻6号 , 2018年6月 , pp.475-478

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要旨　ボツリヌス療法は，安全性と簡便さから痙縮治療の柱の1つとなっているが，薬液濃度の使い分けにはさまざまなバリエーションがある．1カ所に投与する容積は0.5mLを超えないことを原則としたうえで，さまざまな要素を勘案して薬液濃度と用量を決定するので，1回の治療で数種類の濃度を使い分けることもある．また，ボツリヌス療法に使用できるボツリヌス毒素の用量には制限があるため，神経ブロックを併用する場合もあるが，筆者においては，肘関節の屈筋群を標的とした筋皮神経ブロックや，股関節内転筋群を標的とした閉鎖神経ブロックをボツリヌス療法に併用することが多い．“治療をデザインした”2症例を提示する．

7 上肢痙縮に対するボツリヌス毒素治療竹川　徹 55巻6号 , 2018年6月 , pp.479-483

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要旨　A型ボツリヌス毒素（BoNT-A）を併用することで，痙縮をコントロールしつつリハビリテーション治療を実施することが可能である．異常肢位や動作障害の原因となる痙縮筋などにBoNT-Aを投与する．末梢の巧緻動作が良好な場合には，肩，肘などの上肢近位筋への投与は効果的である．反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）治療に先立ち痙縮筋へBoNT-Aを使用することはしばしば行われる．発症後長期の生活期で入院中・施設入所中であっても，痙縮が介護時の障害となっている場合にはBoNT-A投与が検討できる．上肢痙縮に対するBoNT-A療法について，その後のリハビリテーション治療戦略を加味した筋の選択，リハビリテーション治療効果などについて2症例を提示しつつ解説した．

8 上肢痙縮治療の歩行に対する効果有島　英孝 , 松尾　英明 , 北出　一平 , 久保田　雅史 , 松村　真裕美 , 嶋田　誠一郎 , 菊田　健一郎 55巻6号 , 2018年6月 , pp.484-488

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要旨　肘屈曲位を伴う痙性片麻痺，いわゆる「Wernicke-Mannの肢位」を呈している症例に対して，上腕二頭筋にボツリヌス療法を施行すると上肢痙縮が軽減し着衣が容易になるが，歩行可能な症例の中には，肘関節が伸展して歩きやすさを自覚することがある．肘関節の屈曲痙縮（spastic elbow）の治療前後に3次元動作分析装置（VICON MX, VICON社）を用いて歩行解析を施行すると，治療後には歩行中に肘関節が伸展すると同時に体幹の傾きも改善して歩行速度がアップすることが確認された．痙性片麻痺を有する患者の上肢痙縮治療は，歩行機能の改善をもたらす可能性があると考えられる．

教育講座

腎臓リハビリテーション医療—負荷量可変型エルゴメータなどによる運動療法の実際三浦　美佐 55巻6号 , 2018年6月 , pp.489-494

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はじめに

　わが国では，超高齢化の到来と生活習慣病の増加を背景として，慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）患者が年々急増し，1,300万人となった．このため，CKDは21世紀に出現した新たな国民病といわれるまでになっている．CKD患者では，腎性貧血，尿毒症性低栄養，骨格筋減少・筋力低下，骨格筋機能異常，運動耐容能の低下，易疲労感，活動量減少，生活の質の低下などが認められる．本稿では，CKD患者の腎臓リハビリテーションについて，負荷量可変型エルゴメータなどによる運動療法と効果について，具体的な実践方法を注意点も含めて解説する．

投球障害肩のリハビリテーション治療原　正文 55巻6号 , 2018年6月 , pp.495-501

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はじめに

　投球障害肩はほとんど日常生活に支障がなく，投球時の痛みを訴える．その治療におけるリハビリテーションは，痛みなく投球できる段階まで導かなくてはならない重要なところである．投球時痛を訴えて来院した選手に対し，一般の整形外科疾患に行う関節可動域測定，徒手筋力測定，神経学的診察法などを行っても異常所見が乏しい．肩の関節唇損傷や腱板損傷の徒手検査も散見されるが，手術を勧めるほどの決め手にはならない．本稿では，著者が用いている異常所見を取得しやすく，選手もその異常所見に納得する野球肩理学所見11項目を含めた診察法と，画像補助診断法から投球障害肩の診断法を述べて，次にそれらに対するリハビリテーションを中心とした保存的療法について述べたい．

呼吸リハビリテーションの最前線—新評価からのアプローチ海老原　覚 55巻6号 , 2018年6月 , pp.502-506

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はじめに

　通常，健常人は安静時に呼吸困難を感じることはあまりない．階段昇降などの運動時には大なり小なり呼吸困難を感じる．これは運動負荷による呼吸困難であるが，このような負荷による呼吸困難の誘発法としては大きく分けて，こうした運動負荷によるもの，呼吸抵抗負荷によるもの，そして高炭酸ガス負荷や低酸素負荷などの化学調節機構の負荷によるものの3つが広く行われている．

　このうち，呼吸抵抗負荷による呼吸困難誘発法は比較的簡便で，負荷量と呼吸困難感の関係を評価することにより比較的定量的に呼吸困難を評価する可能性がある．抵抗負荷試験は，慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）や気管支喘息など閉塞性疾患の気道抵抗上昇モデルとして用いられていて，以前より喘息病態の異常検出手段に用いられるなど種々の観点から研究されている．

連載　古今東西　見逃せない研究論文・書籍・第６回

Coordination of Mastication and Swallowing—Palmer JB, et al：Dysphagia 1992；7：187-200／Food Transport and Bolus Formation during Complete Feeding Sequences on Foods of Different Initial Consistency—Hiiemae KM and Palmer JB：Dysphagia 1999；14：31-42 加賀谷　斉 55巻6号 , 2018年6月 , pp.507

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■ 意義

　嚥下は，従来生理学的に4期モデルで説明されてきた．4期モデルは口腔準備期，口腔送り込み期，咽頭期，食道期から構成され，健常では食塊が咽頭に送り込まれると直ちに嚥下反射が生じ，咽頭期に移行すると説明されてきた．本研究は，咀嚼嚥下においては食塊が嚥下反射惹起前に8〜10秒もの間咽頭に留まることが健常でも生じることを示し，プロセスモデルという新しい嚥下モデルを提唱した．

症例報告

重症肺炎後にintensive care unit-acquired weaknessと起立性低血圧を合併したが長期間のリハビリテーション診療により改善した症例遠藤　聡 , 小林　道生 , 谷　崇史 , 遠山　昌平 , 瀬尾　亮太 , 尾花　正義 55巻6号 , 2018年6月 , pp.508-515

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はじめに

　集中治療室（intensive care unit：ICU）管理を要する重症患者に，廃用では説明し難いびまん性四肢筋力低下を急速に合併することがあり，critical illness polyneuropathy（CIP）やcritical illness myopathy（CIM）として知られていた．近年，これらを総称してICU-acquired weakness（ICU-AW）と呼び，ICU患者に対して多職種で早期から長期にわたりかかわることが重要だと考えられるようになった¹⁾．ICU-AWを発症した場合，生命予後が短く，運動機能低下も遷延し，特に多臓器不全²⁾や筋力低下³⁾が重度であるほど，人工呼吸器管理期間が長いほど¹⁾その傾向が強い．最近のコホート研究では，ICU-AW患者の50％が介助歩行可能になるまでに発症後81.5日間⁴⁾，立ち上がりが自立するまでに発症後113日間⁵⁾必要だったと報告されている．ICU-AWではICUでの集中治療だけでなく，一般病棟転棟後や退院後の集中的なリハビリテーション治療も重要である．一般的にICU患者に早期からリハビリテーション治療を開始することの安全性や，その効果としてICU-AW発症予防や筋力回復促進の可能性が示され，その重要性が明らかとなってきている¹⁾が，一般病棟転棟後や退院後の運動療法についてはまだ確立されていない．加えて，ICU-AW発症後に限ったリハビリテーション医学の研究は少なく，ICU-AW発症後に行うべきリハビリテーション診療についても明らかになっていない．今回，重症肺炎患者にICU-AWが生じ，さらに起立性低血圧も伴ったことでリハビリテーション治療実施に難渋したが，早期から長期間リハビリテーション治療を継続し，改善した症例を経験したので報告する．

リハニュース【Topics】

めざせ！東京2020 第１回　東京オリンピック・パラリンパックに向けて準備を進める人々の姿と，リハビリテーション医学・医療に期待すること銭場　望美 55巻6号 , 2018年6月 , pp.516-517

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　11歳のとき，サッカーの練習中に大腿骨を骨折したことで発覚した骨肉腫が原因となり，右脚を切断することを余儀なくされた銭場望美さん．スポーツ大好き少女は，さまざまな困難を乗り越えながら「走り幅跳び」という競技と出会い，東京2020パラリンピックに向かって走り，跳び，輝き続けています．（インタビュー：広報委員会）

リハニュース【基幹研修施設インタビュー】

社会福祉法人聖隷福祉事業団浜松市リハビリテーション病院藤島　一郎 55巻6号 , 2018年6月 , pp.518-519

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　回復期リハビリテーションを中心に，リハビリテーション科のほか，整形外科，内科の外来診療を行うための最新設備を整え，地域に根ざしたリハビリテーション病院として全国的にも有名な浜松市リハビリテーション病院を訪問しました．（文責：広報委員会）

リハニュース【REPORT】

日本腎臓リハビリテーション学会学術集会／日本安全運転・医療研究会武居　光雄 , 武原　格 55巻6号 , 2018年6月 , pp.520

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　第8回日本腎臓リハビリテーション学会の学術集会が2018年3月17日（土）〜18日（日）の2日間にわたり，東北大学教授（日本腎臓リハビリテーション学会理事長）上月正博大会長のもと，「腎臓リハビリテーションの進歩と普及—CKD患者のトータルケア—」をテーマとして仙台市で開催されました．参加者は約1,200名，登録演題数はこれまでの学会史上最多の352題でした．

　腎臓リハビリテーションとは運動療法・食事療法・薬物療法・教育・精神心理的サポートを長期にわたり包括的に行うプログラムの実践であり，CKD患者のトータルケアを目的としています．今回の学会では，「腎臓リハビリテーションのガイドラインをめぐって」，「腎臓リハビリテーション指導士制度の概要」，「サルコペニア・フレイルをどうするか」，「腎臓リハビリテーションにおけるチーム医療のあり方」，「CKD患者に対するリハビリテーションの実践」，「腎臓リハビリテーションにおける診療報酬のあり方」，「CKDと心疾患のリハビリテーション」,「心臓リハビリテーションからみたCKD対策」，「CKD，透析患者の運動耐用能評価と運動処方」などの臨床に即したテーマを中心に活発な発表や討論が行われました．腎臓リハビリテーションの重要さが医療者や患者に普及していることが実感できた学会でした．

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目次 55巻6号 , 2018年6月 , pp.445

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お知らせ 55巻6号 , 2018年6月 , pp.521-523

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変更届 55巻6号 , 2018年6月 , pp.524

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投稿承諾書 55巻6号 , 2018年6月 , pp.525

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次号予告 55巻6号 , 2018年6月 , pp.526

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基本情報

The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine
55巻6号
(2018年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1881-3526 日本リハビリテーション医学会

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巻頭言

特集 リハビリテーション治療戦略における痙縮治療の意義

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