日本内視鏡外科学会雑誌 8巻2号 (2003年4月発行)

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特集　内視鏡外科手術における技術認定

〔巻頭言〕内視鏡外科手術における技術認定制度の確立とそれによる新たな展開山川　達郎 8巻2号 , 2003年4月 , pp.101-104

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はじめに

　腹腔鏡下胆嚢摘出術が臨床に登場した初期，技術の未熟さに起因する死亡例や合併症が数多く報告されたことは記憶に新しいところである．当時，これを問題視した米国外科学会（ACS），米国内視鏡外科学会（SAGES），ヨーロッパ内視鏡外科学会（EAES）や日本内視鏡外科学会は，それぞれ内視鏡外科手術を行う医師の資格を規制した独自のガイドライン^1）を発行するかたわら，機関誌やビデオを発刊しての情報の提供や地域に発生した公認研究会や本学会への参加のよびかける一方，企業による講習会を後援するなどあらゆる手段を用いて教育に力を注いできた．しかしながら，今もって技術にまつわる合併症が跡を絶たないのが現状である．

　この問題は，第13回日本内視鏡外科学会総会（会長：谷村弘　和歌山県立医科大学名誉教授）時に開催された理事会で提起され，日本内視鏡外科技術認定制度検討委員会の設立が承認された．そして，それを受けて，内視鏡外科が頻繁に行われている表1の領域を選び，それぞれの科から，（1）日本内視鏡外科学会の会員であること，（2）東京近辺に在住する者であること，（3）日頃，実際に内視鏡外科手術を行っている者であること，を条件として各2名の委員を選出し，2001年6月29日，第1回内視鏡外科技術認定制度検討委員会が東京ステーションホテルで開催された．

消化器・一般外科における技術認定の現状と展望木村　泰三 , 森　俊幸 8巻2号 , 2003年4月 , pp.105-108

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はじめに

　われわれは，日本内視鏡外科学会技術認定制度委員会の「消化器・一般外科」の担当委員に指名され，山川達郎委員長のもと，この1年半の間，技術認定制度つくりに取り組んできた．このたび，ようやく技術認定制度（案）^1）を作成できたので，特に消化器・一般外科領域についてその骨子を解説し，ご意見とご助言を仰ぎたい．

胸腔鏡下手術，呼吸器外科における技術認定の現況と展望河野　匡 , 岩﨑　正之 8巻2号 , 2003年4月 , pp.109-111

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はじめに

　胸腔鏡下手術自体は100年以上の歴史を持つ手技であるが，近年行われるようになったモニター画面を見ながら行う胸腔鏡下手術は，たかだか15年程度の歴史を有するのみである．腹腔鏡下手術が発展するのにつれて胸腔内でも行われるようになった手術であるが，胸腔は骨性胸郭により，いわゆる「吊り上げられて」いる状態になっているため，腹腔鏡下手術のように気密にする必要がなく手術を行えるという利点がある．この利点のために，それまで標準開胸で手術を行っていた外科医にとっても，胸腔鏡下手術を比較的容易に開始できることになった．学会の発表を聞いたり，雑誌の論文を見たりして胸腔鏡下手術をはじめてみる．思うように手術ができない場合には，ポート孔をつなげたり創を拡げたり，あるいは開胸器をかけて標準開胸として手術を終了する．このようなことをくり返すうちに，胸腔鏡下手術手技が少しずつ上達してくる．したがって，呼吸器外科医にとって胸腔鏡下手術ははじめやすい手技である反面，自己流に陥りやすいし，また自己流の手術で，ある程度の満足を得られてしまう．そのため，講習会などを行ってみても，参加者は集まりにくい分野となっている．

　今回，日本内視鏡外科学会で技術認定を行うことになり，胸腔鏡下手術もその1分野として認定されることになる場合，ほかの領域と著しく異なる技術認定基準を設けるのは整合性がとれない．

泌尿器腹腔鏡手術における技術認定の現況と展望松田　公志 8巻2号 , 2003年4月 , pp.112-114

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はじめに

　泌尿器科では，19世紀に膀胱鏡が開発されて以来，尿路内視鏡手術（尿路内腔から内視鏡下に手術操作を行う）が種々の疾患に対して広く普及しており，現在では，すべての泌尿器科手術の半数以上が尿路内視鏡下に行われている．体腔鏡下手術が導入されたのは1990年代であり，副腎摘除術，腎摘除術，前立腺全摘除術などが広く行われつつある．

　日本内視鏡外科学会の技術認定制度創設に向けての動きを受けて，泌尿器科においても，日本泌尿器科学会^注1）および日本Endourology・ESWL学会^注2）が中心となって対応を協議してきた．上記の，泌尿器科における内視鏡下手術の特徴を踏まえて，本制度には尿路内視鏡手術を含まず，腹腔鏡や後腹膜鏡などの泌尿器科体腔鏡手術のみを対象としている．これまでの取り組み状況，泌尿器科での認定レベル，今後の予定について紹介する．

整形外科における技術認定の現況と展望出沢　明 , 奥津　一郎 8巻2号 , 2003年4月 , pp.115-121

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はじめに

　内視鏡下手術手技をはじめるにあたっての問題点として，3CDE〔complication（合併症），cover of insurances（保険），cost（消耗品），decom-pression（除圧），education（トレーニング）〕が挙げられる．そして，技術認定制度の導入の目的は，内視鏡下手術のキーワードである特殊な器具の使用，高い合併症の抑制，高い技術水準の維持にあると思われる．

　日本整形外科学会の会員数は，2001年4月の時点で19,832名，そのうち専門医は13,860名，日本医師会，日本医学会，専認協（専門医認定制協議会：2000年9月に学会認定医制協議会から改組）の三者が承認した専門医認定数は13,842名となっている．この制度には，日本関節鏡学会（会員数1,539名），日本脊椎脊髄病学会（会員数2,700名），日本脊椎内視鏡低侵襲外科学会（会員数223名）の4学会が関与している．

日本産科婦人科内視鏡学会における技術認定堤　治 8巻2号 , 2003年4月 , pp.122-125

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はじめに

　日本産科婦人科内視鏡学会は1973年に設立され，30年間にわたって産科婦人科領域の内視鏡下手術に関する学術活動はもちろん，その普及，技術向上にも努力してきた．現在は1,173名の会員を有している．産婦人科領域における内視鏡の歴史は古いが，特に近年は急速な発展を遂げ，腹腔鏡や子宮鏡，卵管鏡を用いた低侵襲の診断や治療があらゆる婦人科疾患を対象に行われつつある．本会では，産婦人科内視鏡下手術の安全な普及と技術向上のために，学会主催のセミナーやトレーニングラボを実施してきた．さらに，手術に携わる医師の技術と知識を評価し，内視鏡下手術を安全かつ円滑に施行する者を認定する必要性を感じて，一定の制度を模索していた．

　このたび，日本内視鏡外科学会の技術認定制度策定の動きと連携しつつ，いち早く日本産科婦人科内視鏡学会技術認定制度を2002年度に立ち上げたので，その概要を報告する．

小児外科領域における技術認定の在り方—現状分析と今後の展望森川　康英 8巻2号 , 2003年4月 , pp.126-129

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はじめに

　日本内視鏡外科学会における技術認定制度の制定に関して，小児外科領域からはこれまで宮野武教授（順天堂大学）と筆者が参画してきた．そして，現在までの技術認定制度委員会の議論を通じて，各分野における内視鏡外科手術における術者としての一定の高い技術水準とは何かにつき，一定の基準が提案されることとなった．この技術認定制度規則（案）^1）にはその対象とする分野として小児外科も掲げられているが，具体的な基準についてはいまだ提案されるには至っていない．

　内視鏡外科手術の分野においては，専門性はますます進行し，開始当初のパイオニア的なリーダーを含めて多くの医師がそれぞれの専門分野に分かれている．その傾向は特に大学などの医育機関に強い．1人の内視鏡外科医は特定の手技を専門として行い，その経験は蓄積されるが，ほかの手技についての経験は少なくなっているという実情がある．すなわち，内視鏡外科手術というmodalityによって広い範囲の疾患を対象として手術を行う専門医ではなく，臓器別，疾患別の専門性が内視鏡外科にそのまま持ち込まれているのである．小児外科領域ではこれに比べて臓器専門性は少なく，新生児を含む小児全般を対象として内視鏡外科的手技を行う小児外科医がこの制度の対象となる．いきおい対象となる疾患は多岐にわたり，それぞれの疾患の症例数の数は少なくなるという傾向が強い．

内視鏡外科手術に必要な解剖と術野の展開・14

甲状腺・副甲状腺山本　育男 , 藤村　昌樹 8巻2号 , 2003年4月 , pp.130-137

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はじめに

　従来の甲状腺良性腫瘍や上皮小体腫瘍に対する頸部手術法では，頸部の露出部に切開痕が残ることや，筋肉や神経を損傷することによる頸部の運動制限，嚥下障害，頸部皮膚知覚障害などが問題となっていた．ことに，甲状腺腫瘍患者の多くは女性患者であることから，頸部の瘢痕創は大きな精神的苦痛の原因となっていた．これに対して，内視鏡下甲状腺手術は，頸部瘢痕創による整容的・肉体的な苦痛から患者を解放し，quality of life（QOL）を向上させる優れた術式である^1〜3）．しかし，手技の難易度は高く，頸部の解剖に精通し，十分な術野の展開が不可欠である．

　本稿では，内視鏡下外科手術に必要な解剖と甲状腺片葉切除術を例とした頸部皮下の？離，吊り上げ装置を用いた広い術野の展開，反回神経の保護について述べる．

症例報告

胸腔鏡下手術を施行した特発性血気胸の2例春藤　恭昌 , 閨谷　洋 , 小林　亮 , 野木村　宏 , 北　雄介 , 杉村　久雄 8巻2号 , 2003年4月 , pp.138-142

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　特発性血気胸の2例に対し，胸腔鏡下に手術を施行した．【症例1】27歳，男性．肺尖に嚢胞を認め，胸壁との間に存在した索状物が離断し，胸壁側，嚢胞側のそれぞれから出血していた．【症例2】41歳，男性．肺尖に索状癒着を認め，索状物の壁側，臓側がそれぞれ裂けて出血していたが，気漏の原因となった嚢胞は縦隔側の別の部位に存在していた．胸腔鏡下手術は特発性血気胸の治療に有用と考えられたが，出血，気漏の原因は同一部位とは限らず，十分に胸腔内全体の観察・検索をする必要があると考えられた．

腹腔鏡下脾温存尾側膵切除術を行ったインスリノーマの1例船水　尚武 , 松本　敏文 , 荒巻　政憲 , 後藤　茂 , 岩男　裕二郎 , 北野　正剛 8巻2号 , 2003年4月 , pp.143-147

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　患者は46歳，女性．インスリノーマによる低血糖症状を認めたため当院に紹介され，入院となった．術前の各種画像検査およびarterior stimulating venous sampling（ASVS）で膵尾部の単発性インスリノーマと判断し，腹腔鏡下脾温存膵尾部切除術を施行した．手術時間は235分，出血量330mlで，摘出標本の腫瘍径は16×11mmであった．切除直後から血糖値は速やかに上昇・安定し，術後7日目に退院した．インスリノーマに対する腹腔鏡下脾温存尾側膵切除術は低侵襲で有用な治療法であると考えられた．

リンパ節郭清を伴った腹腔鏡下膵体尾部脾臓切除術を施行した膵体尾部癌の1例白部　多可史 , 鶴田　雅士 , 日比　泰造 , 千葉　洋平 , 今井　達郎 8巻2号 , 2003年4月 , pp.148-153

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　腹腔鏡下手術は膵臓外科の領域にも拡がり，いくつかの施設から腹腔鏡下膵体尾部切除術の報告がなされている．しかし，膵液瘻や郭清の問題があり，適応は一部の良性疾患に限られているのが現状である．症例は76歳の女性で，食思不振と糖尿病の増悪のため，当院に入院した．検査で膵体尾部癌と判明し，D_1＋a郭清を伴った膵体尾部脾臓切除術を施行した．この術式は，超音波メスを用いた膵切離手技と，超音波凝固切開装置を用いた腹腔動脈周囲および上腸間膜動静脈領域の安全・確実な郭清手技により可能となった．術後経過は良好で，第3病日から経口摂取を開始し，早期退院が可能であった．腹腔鏡下膵体尾部切除術は膵臓癌の有用な治療法になると思われた．

食道破裂後に食道ステントを留置し，2年8か月後に内視鏡的に抜去した1例蓬原　一茂 , 吉田　卓義 , 池谷　朋彦 , 青山　克彦 8巻2号 , 2003年4月 , pp.154-157

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　長期の食道ステント留置に対し，内視鏡的に抜去し得た1例を経験した．症例は63歳，男性．1997年11月14日，特発性食道破裂を発症し，開胸ドレナージ，破裂部閉鎖を施行した．破裂部から難治性の食道皮膚瘻を認め，1998年1月14日，食道に拡張型金属ステントを留置したが軽快せず，同年2月9日，破裂部に大網充塡術を施行した．その後，ステント内腔の肉芽による狭窄を認め，内視鏡下拡張術を施行した．2000年9月8日，肉芽から出血を認め，同年9月28日，内視鏡下にステントを抜去した．現在は抜去部の瘢痕による狭窄を認め，内視鏡下拡張術を施行している．良性疾患へのステント使用は十分な検討が必要である．

腹腔鏡補助下手術が診断に有用であった食餌性イレウスの2例鈴木　温 , 関下　芳明 , 大野　耕一 , 加藤　紘之 8巻2号 , 2003年4月 , pp.158-162

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　症例1は52歳，男性．イレウスの診断で入院した．CT検査で回腸に腫瘤影がみられ，腹腔鏡補助下手術を施行した．終末回腸から40cm口側の回腸に腫瘤を認め，小開腹下に腫瘤摘出を行った．腫瘤は植物繊維の残渣であった．症例2は13歳，女性．腹部打撲後の腹痛で紹介され，腹腔鏡補助下手術を施行した．終末回腸から50cm口側の回腸にメッケル憩室を認め，小開腹下に憩室根部を切開すると，その内腔は糸こんにゃくで充満しており，摘出・憩室切除術を行った．開腹歴のないイレウス，急性腹症に関しては食事内容を聴取し，食餌性イレウスも念頭におくべきである．腹腔鏡補助下手術は，確定診断，病変部位の特定にきわめて有用であった．

胸腔鏡下に食道気管支瘻遮断術を施行した1治験例吉田　珠子 , 前　昌宏 , 櫻庭　幹 , 神崎　正人 , 村杉　雅秀 , 大貫　恭正 8巻2号 , 2003年4月 , pp.163-167

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　食道気管支瘻（esophagobronchial fistula：EBF）は，先天性と後天性に分類されるが，先天性は小児期発生症例が多く，成人発症例は少ない．今回，成人発症と思われる先天性EBFを胸腔鏡下で治療した症例を経験した．患者は55歳，女性．飲水，食物摂取後の咳嗽と，くり返す肺炎で，胸部X線像では中葉に限局した肺炎像を呈していた．胸部CTでは，中葉の肺炎像とともに食道の拡張を認めた．食道造影では，瘻管が中部食道と右中間気管支幹の間に存在し，EBFと診断した．胸腔鏡下に右側から瘻管を確認のうえ，自動縫合器を用いて遮断した．従来，EBFの治療は外科的に開胸のうえ瘻管の切除か遮断，あるいは肺葉切除が行われてきたが，本症例では胸腔鏡下に比較的容易に瘻管を確認のうえ遮断でき，その後も良好に経過して4年間再発を認めていない．

腹腔鏡補助下に手術を施行し得た右腸腰筋膿瘍合併クローン病の1例大田　浩司 , 永里　敦 , 橋爪　泰夫 8巻2号 , 2003年4月 , pp.168-173

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　患者は28歳の男性．1993年からクローン病で通院中に，右腸腰筋膿瘍を発症した．保存的治療で軽快したが，約3か月後に再発した．超音波，CT検査で右腸腰筋内に膿瘍が確認され，大腸内視鏡検査で盲腸に瘻孔を認めた．また，回腸末端と横行結腸にクローン病の再燃による狭窄を認めた．入院後，経皮的膿瘍穿刺を3回施行し，膿瘍腔は著明に縮小した．また，クローン病自体も寛解したが瘻孔は残存しており，膿瘍の再発の可能性が高いため，腹腔鏡補助下に瘻孔を含めた結腸右半切除術を施行した．術後経過は良好であった．腸腰筋膿瘍を合併したクローン病に対して保存的治療後も瘻孔が残存した場合は，腹腔鏡補助下手術は有用な術式であると考えられた．

手術手技

胸部食道癌に対する完全内視鏡下食道切除術梅北　信孝 , 真栄城　剛 , 石原　明 8巻2号 , 2003年4月 , pp.174-178

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　7例の食道癌症例に対して，補助的な小開胸，小開腹を伴わない完全な腹腔鏡，胸腔鏡下食道切除術を施行した．平均手術時間は418分，平均出血量は522gであった．通常の右開胸開腹手術と比較すると，平均ICU滞在日数は1.3日対4.2日，術後平均在院日数は18日対25日，硬膜外カテーテルによる疼痛管理は4.3日対6.5日，人工呼吸管理は1.1日対2.6日，鎮痛剤の使用回数は1.9回対7.5回といずれも良好で，低侵襲手術と考えられた．合併症としては，1例で一過性の通過障害が認められたが，腹腔鏡下に下縦隔郭清を行うことにより，胸腔内操作を術者，助手ともに頭側への同一視野で行うことができる利点があった．

私の工夫

腹腔鏡補助下胃内手術術式の工夫—トロッカーの直視下胃内挿入法本馬　周淳 , 草野　敏臣 , 野村　謙 8巻2号 , 2003年4月 , pp.179-182

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　腹腔鏡下胃内手術における術中偶発症である胃壁貫通部からの出血，血腫形成，誤穿孔を防止するために，腹腔鏡補助下に小開腹を併用して直視下に胃壁を切開し，トロッカーを挿入，縫合閉鎖する方法を考案した．本法は，トロッカーの胃壁刺入，閉鎖に起因する合併症を防ぎ，同時に，トロッカーの挿入位置を病変の局在に応じて正確に選択することを可能とするため，腹腔鏡下胃内手術の適応拡大にも有用であると思われた．

腹腔鏡補助下幽門側胃切除術における新型腹腔鏡用腸鉗子を用いた体外からの体内吻合堀内　哲也 , 打波　大 , 吉田　誠 , 横町　順 , 松村　光誉司 , 下松谷　匠 8巻2号 , 2003年4月 , pp.183-187

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　腹腔鏡補助下胃切除術後の再建は，一般的には，胃を摘出した上腹部の創を利用して，体外で行われている．体外吻合では，創が小さいと十二指腸の挙上が困難となる場合がある．一方，体内吻合においては，習熟した術者でもかなりの時間を要する．そこで，消化管の吻合部は体内におき，小開腹創を介して体外から通常の器具で吻合を可能にする新しい腸鉗子を考案した．この鉗子は，腹腔鏡ポートから挿入でき，吻合する消化管同士を体内で平行に保ち，かつ，顎の部分が平行に閉じるように，また，咬合部は2列の鋸歯状に設計した．ブタを用い，幽門側胃切除術を行ったのち，本鉗子を用いて体外から体内で胃十二指腸吻合を行った．この方法は直視下のため，縫合・結紮が容易であった．

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編集後記北島　政樹 8巻2号 , 2003年4月 , pp.200

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　1975年から2年間，ボストンのMassachusetts Genenal Hospital（MGH）に留学し，ストレス潰瘍の研究に従事する機会があった．研究室のあるビルのカンファレンスルームでは定期的に，かの有名なThe New England Journal of Medicine（NEJM）のCPC（症例検討会）が行われていた．医学部の学生時代から時々この欄は読んでいたので，実際にその場に参加したときは，これが現実なのかと感激したことを今も鮮明に記憶している．先日，ある雑誌の編集委員会とMGH外科との共同研究のため，再びボストンを訪ねることになった．現在，MGHには3人の教室員が留学しているが，そのうちの1人がe-mailで，先方の研究指導者が，われわれの外科学研究室と分子生物学教室との共同研究を希望している旨を連絡してきた．すなわち，Fulminant Hepatic Injuriesに対するアデノビールスを使った遺伝子治療である．各分野の専門家が集まり，最新の機器が整備されているカンファレンスルームで突っ込んだ議論が行われていたが，その研究体制などに無駄のないことを知り，26年前の自分の留学時と比較して米国での医学の進歩の早さに驚かされた．

基本情報

日本内視鏡外科学会雑誌
8巻2号
(2003年4月発行)

電子版ISSN：2186-6643 印刷版ISSN：1344-6703 日本内視鏡外科学会

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