訪問看護と介護 11巻3号 (2006年3月発行)

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特集　在宅における褥瘡ケア

在宅における褥瘡ケアの課題と専門職の責任田中　マキ子 11巻3号 , 2006年3月 , pp.228-232

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心残りだったMさんの褥瘡

　筆者が在宅における褥瘡ケアについて考え始めたきっかけは，次のような経験だった。

　ある日，懇意にしているH医師から電話があった。「訪問しているMさんが褥瘡をつくっているんだよ。ちょっと見てくれないか」。嬉しい電話であった。H医師は私のかかりつけ医で，いつもわがままを言っているので，この時ばかりは恩返しをとはりきった気持ちになった。と同時に，在宅での褥瘡の実情について知りたい思いも手伝い，必要物品を褥瘡バッグと称して仕立てて，早々に向かった。

在宅褥瘡ケアの基本と工夫

在宅における褥瘡ケア支援の基本大浦　紀彦 11巻3号 , 2006年3月 , pp.233-240

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在宅で必要なものは何か

　慢性潰瘍の治療戦略は，創部が慢性化，難治化している原因を排除し，後述する考え方に基づく局所処置を行なうことである。この慢性創傷に対する治療コンセプトにおいて，病院と在宅の間で基本的な違いはない。しかし病院の入院患者と同様の褥瘡治療の方法論を，在宅へそのまま持ち込むと，手痛いしっぺ返しを受ける。これは，在宅医療と病院ではシステムが異なることによる。在宅における褥瘡治療の特異性，病院との違いをあらかじめ確認しておくことで，失敗を防ぐことができる。

　では具体的に何が異なるのか？　マンパワー不足，医療材料のコスト，実際にケアを行なうのが医療従事者ではなく家族である点などが指摘されている。病院とは異なった環境である一般家庭において効果的に治療を行なうにはどうしたらいいのだろうか？　われわれ民間レベルではどのように問題点を解決したらいいのだろうか？

褥瘡局所治療の考え方とポイント―TIMEコンセプトを中心に岡本　泰岳 11巻3号 , 2006年3月 , pp.241-246

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褥瘡ケアへの関わり

外科的再建術から予防および保存的治療へ

　私が褥瘡に関わるようになったのは，15年ほど前，形成外科医として褥瘡を手術で閉鎖して治療したことが始まりでした。当時所属していた病院では，手術適応症例（全身状態は比較的良好で，深い褥瘡を保有）は毎月コンスタントにあり，術後の成績も良好だったので，患者さんや介護者の方ばかりでなく，病院スタッフからも感謝されました。そんなわけで，永らく私は「褥瘡の治療は外科的再建術が最良である」と信じて疑いませんでした。

　その後，現在の病院に赴任しましたが，最初の2年は，やはり他診療科から依頼された褥瘡を外科的再建術で治療するのみの関わりでした。

在宅褥瘡ケア計画のためのアセスメントと立案のポイント近藤　貴代 11巻3号 , 2006年3月 , pp.247-253

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在宅でも積極的な取り組みを

　病院では診療報酬改定に伴い「褥瘡を予防する」という意識が定着してきましたが，在宅の現状はどうでしょうか。褥瘡外来で関わる在宅患者の多くは，褥瘡ができたことであわててエアマットを導入しているケースがほとんどです。デイサービスなどは積極的に利用されていますが，自宅の環境が整っていないと感じることがあります。

　患者にとって在宅で快適な生活ができると同時に，家族の介護負担を少しでも軽減できるように関わるのが医療者の役割です。在宅医療を担う訪問看護師への期待は大きく，これまで以上に専門的知識技術が求められると思います。病院における医療の質の評価指標として褥瘡対策があるように，在宅でも褥瘡予防は重要課題であり，積極的な取り組みが必要です。

寝具とポジショニング田中　マキ子 11巻3号 , 2006年3月 , pp.254-260

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はじめに

　在宅での褥瘡ケアにおいて，まず問題となることは，マンパワー不足である。たとえば2時間おきの体位変換が望ましいことがわかっていても，在宅では老々介護や独居のケースなど，その状況はさまざまである。ではマンパワー不足に対して福祉機器を導入して補強をと考えても，経済的な事情が関係してなかなかうまくいかないことも多い。このように在宅における褥瘡ケアでは，理想ばかりを言ってはいられない現実が突きつけられる。

　そこで本稿では，寝具選択やポジショニングについて，基本を重視しながらも，在宅での現状に応じた方法を検討したい。

家族・介護者への指導のポイント祖父江　正代 11巻3号 , 2006年3月 , pp.261-268

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　褥瘡ケアの基本はリスクアセスメント，減圧，栄養状態の調整，スキンケア，患者教育である。これらのケアを適切に行なうことで，褥瘡の予防，また発生した場合でも早期治癒が可能となる。

　病院ケアと在宅ケアの異なる点は，病院では医療者が1日のうちある一定時間を患者と関わっているが，在宅では介護者である家族が，利用者のケアをしながら毎日生活をともにしているという点である。このような状況で適切なケアが行なわれるようにするためには，理想的な褥瘡ケアの方法を紹介するだけではなく，家族の介護負担が強くならないよう継続可能な方法を工夫するとともに，利用者や家族が理解しやすい方法で指導していく必要がある。

ケアマネジャーとして褥瘡ケアにどう取り組むか―関わりの途中で褥瘡が発生した2事例から山下　いづみ , 中村　元美 11巻3号 , 2006年3月 , pp.269-276

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褥瘡ケアマネジメントの現状

●聖隷ケアプランセンター浜松について

　私たちが勤務する聖隷ケアプランセンター浜松は，専任のケアマネジャー14人と，支援センターと兼務するケアマネジャー3人の計17名で，約700名ほどの利用者のケアプランを担当している。うち請求件数は約600件程度である（2005年11月1日現在）。

　聖隷ケアプランセンターを運営する社会福祉法人聖隷福祉事業団は，北は千葉県佐倉市から南は奄美大島まで施設を有しているが，浜松市がある静岡県西部を本拠地としている。当センターの周辺地域には同法人の運営するケアプランセンターが他に3か所あり，合計4か所のケアプランセンターが地域を分けて担当している。周辺地域では総合病院2か所，老人保健施設1か所，特別養護老人ホーム2か所，訪問看護ステーション6か所，ヘルパーセンター2か所，通所介護施設4か所（併設・単独含む），通所リハビリ施設1か所，短期入所施設3か所，福祉用具貸与・販売事業所1か所などの各種施設も運営されている。

特別記事

介護施設における褥瘡ケア―栄養管理を中心に中野　千香子 , 小谷　優子 , 小林　達子 , 馬場　幹男 11巻3号 , 2006年3月 , pp.278-282

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はじめに

　新いなば幸朋苑（以下，当施設）は，2000年，鳥取市に開設された50床の介護老人福祉施設である。入居者の要介護度は平均4.1で，大半の入居者に脳血管障害の既往がある。したがって四肢麻痺，片麻痺，嚥下障害など，何らかの機能障害をもちながら生活を送っている入居者は多く，るいそう，皮下脂肪厚減少，病的骨突出，貧血，浮腫なども出現することから，褥瘡をつくらないよう常に注意している。

　それでも褥瘡が発生してしまった場合，また褥瘡をもって施設に来られた方については，各職種（医師，看護師，介護福祉士，管理栄養士，調理師）で情報交換し，カンファレンスを行ない，改善に向けての問題点を検討してきた。

　褥瘡の発生要因は，皮膚に対する応力（圧縮応力・引っ張り応力・せん断応力），摩擦，皮膚の浸軟，さらに低栄養であるといわれる。中でも低栄養は大きな要因である。そこで当施設では栄養状態の改善のために，2004年4月にNST（栄養サポートチーム）委員会を設立した。NST委員会は医師・看護師・介護福祉士・管理栄養士・調理師・言語聴覚士・歯科衛生士で構成され，それぞれが専門的立場で意見交換を行なう。さらにNST委員会では，全入居者の栄養状態を，施設長考案のNSTパスを用いてアセスメントし，明らかになった問題点に対して方針を立ててトータルにケアを行なっている。

　本稿では，栄養管理を中心に関わった褥瘡ケアについて，2事例を紹介する（表1）。

［対談］動物と人との関係にみる対象への視線―増井光子さん（よこはま動物園ズーラシア園長）に聞く角田　直枝 11巻3号 , 2006年3月 , pp.284-289

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　増井光子さんは小さい頃から動物に興味を持ち，獣医となって以来長年にわたって動物園に勤務し，園長を歴任してきました。1985年に日本で初めてパンダの出産を手がけたほか，昨年は野生復帰に向けたコウノトリの試験放鳥を実現させたことでも知られています。その増井さんに，かつて獣医をめざす学生であり，現在は看護という人に深く関わる領域にいる角田直枝さんが，仕事に対する思いや動物と人との関わりについて聞きました。

実践報告

感情不安定，不定愁訴がみられた介護者の支援とケアマネジメント―対人関係嗜癖への支援の視点から藤江　慎二 11巻3号 , 2006年3月 , pp.290-295

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はじめに

　ドイツの哲学者であるショーペンハウアーに「ヤマアラシのジレンマ」という寓話がある。ある寒い夜，2匹のヤマアラシが温め合おうとするが，近づきすぎるとお互いのトゲで身体を傷つけ，離れれば寒さに震えてしまう。そこで2匹のヤマアラシは，それぞれの身体を傷つけず，なおかつ相手の体温を感じられる距離を求めて，ついたり離れたりを繰り返すという話である。

　人間は，近づいたり，離れたりしながら，関係性を保つものである。しかし，この人間関係がうまく機能せずに，過保護・過干渉や，両面感情（アンビバレント）などが出現し，対人関係嗜癖や共依存といった問題に発展することがある。

　筆者は，被介護者である夫に対する過干渉や攻撃性，感情不安定が見られ，さらに自らの身体不調を訴えるようになった妻への支援を経験した。本稿ではこの経験から，在宅介護における対人関係嗜癖への対応について，介護支援のためのケアマネジメントの視点から考察してみたい。

　なお，本事例の論文への掲載については，書面にて本人と家族に同意を得ており，掲載にあたって事例の設定に多少の変更を加えている。

連載　つなぐ―親子2代・3

ひな人形小林　富藏 , 小林　利幸 11巻3号 , 2006年3月 , pp.223

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販売していません

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　1体のひな人形には頭，結髪，胴柄，手足小物など多くの職人が関わり，それらの作業はさらに細分化されている。小林人形店の主人である小林富藏さんは，体の部分をつくる胴柄師の中でも，衣装の裁断や着付けを含め1体200以上の工程を経て，15体一揃えのひな人形の胴柄を1人で制作できる全国でも稀な職人だ。

　宣伝を嫌い，「あくまでも職人は職人。芸術家ではない」とも話す富藏さんは，17歳のときにこの道に入り50年以上のキャリアを持つ。伝統の技法を守りつつ，随所に独自の細かいこだわりを加えた衣装びなを制作してきた。買う人の好みで衣装や顔の組み合わせが選べることもあり，遠方から求めに来る人もある。

連載　訪問看護　時事刻々

今月の話題　報酬改定石田　昌宏 11巻3号 , 2006年3月 , pp.277

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　今年は3年に一度の介護報酬改定と，2年に一度の診療報酬改定とが同時に行なわれる当たり年。医療・福祉関係者たちは4月からの改定に向けて準備を始めていることだろう。介護報酬はマイナス0.5％，診療報酬はマイナス3.16％という逆風の中ではあったが，訪問看護に関しては基本的な点数のマイナスは見送られそうだ（2006年2月初旬時点，以下同）。

　まず，介護報酬では，早朝・夜間，深夜の20分未満の短時間訪問での算定が可能になる。これだけでも，病院でいうモーニングケア，ナイトケアに相当する訪問看護が広がるだろうか。

連載　わたしのため・からはじまる在宅介護・3

ALSにグローバルスタンダードは必要なのか？川口　有美子 11巻3号 , 2006年3月 , pp.296-297

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ALSのマルチカルチュラリズム

　ALSの国際同盟会議（以下，アライアンス）に出席するために，ダブリンのホテル兼会場にたどり着いたのは自宅を発っておよそ20時間後の現地時間12月4日午後6時すぎ。ホテルのロビーはインターナショナルなお祭りムードに包まれていました。

　アライアンスは1992年11月英国MND（神経難病）協会によって設立され，その目的は神経難病の周知と理解を世界に求める「国境を超えた情報交換」です。現在40か国以上が参加し，さらに地域ごとに5ブロックに分割されて，それぞれの地域ごとにまとまった活動を始めています。

連載　住宅改修はジグソーパズル・3

手すり取り付けの攻防田中　康之 11巻3号 , 2006年3月 , pp.298-303

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「とりあえず付けておこう」では効果は出ない

　日本は男女とも世界有数の長寿国の1つである。平均寿命が長くなったということは，高齢者になってからの生活時間が長くなったということである。生まれてから身体機能のピークを迎えるまでの時間が同じであれば，平均寿命が長くなるということは，ピーク後の身体機能の低下は緩やかになり，何らかの生活上の支障が生じてから亡くなるまでの時間も以前より長くなる（図1のaとb）可能性が高いといえよう。

　現在は要介護状態になっても自宅で生活する高齢者が増えてきている。それは本人や家族の希望によるところも多いであろう。しかし，平均寿命が延び何らかの生活上の支障を来した高齢者が増えたとしても，病院や施設の数がその数に追いつかなければ，自宅で生活せざるを得ない割合が増えてしまうのもまた現状ではないだろうか。すなわち，「望む」「望まない」に関係なく，身体機能が低下しても在宅で生活せざるを得ないのである。

連載　ALSの呼吸管理と在宅医療・3

最も危険な時期山本　真 11巻3号 , 2006年3月 , pp.304-310

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ALSの呼吸管理におけるNPPVの位置

　ALS患者の呼吸管理を行なうなかで，一番危険な時期とはいつか？　それは，TPPV（気管切開下人工呼吸管理）に移行した在宅医療の時期ではない。呼吸不全が生じてから気管切開（以下，気切）を行なうまでの時期，それがこの医療にとって一番リスクが高く，緊張を強いられる時期である。

　その時期を可能な限り安全に，かつQOLを高めつつ管理することが，この医療の1つの目標といっても過言ではない。この時期の取り組みの質によって，患者は苦痛と絶望からそれ以上の生を望まなくなるか，あるいはまだ頑張れるという前向きな心を引き出され，以後の生に希望を持ち続けることができるか，大きな差が生ずる。

連載　花凪の人々─なりたい自分になる介護・21

男Nさんの決めゼリフ木村　美和子 11巻3号 , 2006年3月 , pp.312-313

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待っていました！　Nさん

　女性ばかり10人の花凪下宿に，待望の男性下宿人であるNさんが，短期滞在サービスの利用を開始されたのは2005年の1月下旬でした。もうすでに下宿の定員（8人）はオーバーしていましたが，喜んでお受けしました。その頃の私の口癖は，「第1号の男性下宿人であったあのCさんのような，存在感のある男性に下宿してもらいたい」で，花凪下宿は「男性がいて，女性がいて」というのが私の当初からの希望だったからです。

　Nさんはお酒が大好き。独り暮らしで，食事も摂らずに朝から日本酒という生活を続けていました。花凪の短期滞在サービスに至ったのは，そのような生活が栄養失調状態を引き起こし，心配した息子さんが「24時間介護を受けられるところ」を探した結果でした。

連載　いま日本の認知症ケアに求められること―デンマーク研修での学びから・3

分権が創りあげる福祉社会―デンマークの地方自治と日本高橋　信幸 11巻3号 , 2006年3月 , pp.314-319

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地方分権の国，デンマーク

　世界的に有数の福祉水準を誇るデンマークは，分権型福祉社会の国である。デンマークの分権を裏打ちするものは，国民の社会的連帯や協働の意識，民主主義の成熟，それらを育む教育のあり方など，長い歴史と文化に規定されたものであることはいうまでもない。

　しかし日本の地方自治と比べたその分権の程度は，国の中に地方自治体があるというよりは，地方自治体の緩やかな連合体がひとつの国家を形成しているのかと錯覚を覚えるほどである。

連載　人工呼吸器とともに生きる・15

小川照美さんの場合（4）小林　明子 11巻3号 , 2006年3月 , pp.320-325

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照美さんのケアを支える人々

　ここまで3回にわたり，人工呼吸器を装着し在宅生活を開始してから15年になるALS患者の小川照美さんについて取り上げてきました。前月号からは，照美さんの日常的なケアを支えている人たちがどんな思いで照美さんと関わっているのかを紹介しています。

　前回紹介した娘の暁代さんの手記に引き続き，今回は，昼間のケア提供者の中心であるヘルパーの松本さん，そして毎日1回は必ず来訪する訪問看護師の1人前田たまきさん，さらに，照美さんに関わるすべてのケア提供者の取りまとめと家族の調整にあたっているケアマネジャーの岡部真由美さんに，それぞれの立場での思いを綴っていただきました。

連載　真珠色のコーヒーカップ―杉原爽香、三十三歳の春・7

情報／心変り赤川　次郎 11巻3号 , 2006年3月 , pp.332-339

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基本情報

訪問看護と介護
11巻3号
(2006年3月発行)

電子版ISSN：1882-143X 印刷版ISSN：1341-7045 医学書院

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連載 つなぐ―親子2代・3

連載 訪問看護 時事刻々

連載 わたしのため・からはじまる在宅介護・3

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