LiSA 24巻5号 (2017年5月発行)

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徹底分析シリーズ　心臓麻酔ステップアップ：オフポンプ冠動脈バイパス術

巻頭言坪川　恒久 24巻5号 , 2017年5月 , pp.425

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冠動脈バイパス術は心臓表面の冠動脈に対して操作を加える心外手術であり，主に人工心肺を用いるオンポンプ手術と，用いないオフポンプ手術の二つの方法がある。人工心肺を用いる場合は，心静止と低体温により心筋の酸素消費を抑えて心筋を保護するが，オフポンプ手術の心臓は，自らの拍出によって自ら（自己心筋）を灌流して，必要な酸素供給を行わなければならない。この心臓を，外科医は脱転させ，時には倒立させて手術を進めていく。血圧低下時には，灌流圧低下→心筋虚血→拍出量低下→血圧低下→さらなる灌流圧低下→…という悪循環を形成しやすい。逆に，血圧上昇，心拍数増加時には，酸素消費量が増大し，心臓の拍動が大きくなり，繊細なバイパス吻合がやりにくくなってしまう。さまざまなバランスをとりつつ循環を維持して手術を完遂していくために，外科医，麻酔科医，看護師がそれぞれの立場からスキルを発揮しなければならないのが，オフポンプ冠動脈バイパス術である。

　本徹底分析シリーズでは，この手術に長けた施設に，そのエッセンスの一部を公開していただいた。これらをすぐに実践することはかなわないかもしれないが，次のステップアップを目指すうえでの道標として欲しい。

オフポンプ vs. オンポンプ—これからの冠動脈バイパス術を考える山口　聖次郎 24巻5号 , 2017年5月 , pp.426-430

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20世紀末に産声をあげて冠動脈バイパス術の世界を一変させ，後に天皇陛下の手術で一躍，有名になったオフポンプ冠動脈バイパス術（OPCAB）は，その後のメタアナリシスの結果，期待されていたほどのアドバンテージがないといわれ始め，心臓外科医の間でも再検討の必要性がいわれている^1）。現状でOPCABが優位なことは，ヘパリン使用量が少ないので出血が少ない点だが，一方で，再血行再建率が高いと指摘され，吻合のクオリティが問われている。これからの冠動脈バイパス術は，OPCABと心停止下のオンポンプバイパス術とのいずれを行っていくべきなのか，日本で論議の的になっているが，その答えはまだ得られていない。

　本稿では，オフポンプとオンポンプ，それぞれの特性について心臓外科医の観点から術中の麻酔と併せて述べる。

手術の流れと麻酔管理—まずは，一般的な麻酔管理を把握しよう太田　隆嗣 , 小出　康弘 24巻5号 , 2017年5月 , pp.432-436

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オフポンプ冠動脈バイパス術（OPCAB）は，文字通り，人工心肺を使用しない冠動脈バイパス術である^1）。一般的な手術と異なる点は，①冠動脈疾患を有し，脳心血管イベントリスクが高い患者を対象とすること，②冠動脈-グラフト吻合の際に心臓の脱転操作が加わることである。冠動脈バイパス術（CABG）に関しては，2011年に米国心臓病学会/米国心臓協会（ACCF/AHA）からガイドライン^2）が提示されているので，こちらも参照されたい。

こだわりの血圧管理—脱転時の心臓の様子をしっかり把握し低血圧も容認清水　淳 24巻5号 , 2017年5月 , pp.438-445

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オフポンプ冠動脈バイパス術（OPCAB）の術中管理では，グラフト採取中に輸液により前負荷を維持し，吻合開始後は血管収縮薬を使用して血圧を維持するといった方法が一般的であろう。榊原記念病院（以下，当院）でも2005年当時は，収縮期圧80mmHgを目標にし，吻合開始までに3000mL程度の輸液を行い，吻合開始後はノルアドレナリンの持続投与で管理を行っていた。その後，ノルアドレナリンからフェニレフリンへの変更（ノルアドレナリンによるβ刺激作用が吻合の妨げとなる症例があるため），吻合開始までの輸液量の低減（メモ1）などを行うとともに，目標血圧を徐々に低下させ，現在の収縮期圧60mmHgを目標とする管理に至った。

　近年OPCABでは，グラフト吻合のクオリティが低くなる可能性が指摘されている^1）。この問題に対して，吻合のクオリティ維持を目指した管理が当院の現在のスタイルといえるかもしれない。一般的とはいい難い部分もあるが，筆者らが現在のやり方に至った経緯と管理上のtipsを紹介する。

第3の道：心拍動下オンポンプ—患者の邪魔をしない　外科医の邪魔もしない有澤　創志 24巻5号 , 2017年5月 , pp.446-450

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前回（LiSA 2016年9月号）「心筋梗塞に対するオンポンプ冠動脈バイパス術」を解説した際に，心拍動下オンポンプ冠動脈バイパス術beating heart on-pump coronary artery bypass grafting（BH-ONCAB）にも少し触れた。オフポンプ冠動脈バイパス術（OPCAB）の称揚がひと段落した今，BH-ONCABの重要性も相対的に増すと思われる。BH-ONCABは，心拍動下というOPCABの特徴を保持したまま，より安全に心臓の脱転ができ，長時間の吻合にも耐えやすいのが利点であり（当然のことながら緊急の体外循環移行はゼロ），逆に通常の心停止を伴う冠動脈バイパス術conventional on-pump coronary artery bypass grafting（conventional CABG）と比べた場合，上行大動脈クロスクランプ（遮断）の回避，心筋保護液投与の回避がBH-ONCABの利点と考えられる。

　本稿では，まず各々の手術方法について利点，不利な点を比較した後，麻酔について触れる。ただし，conventional CABG，OPCABに比べて臨床例，研究報告ともに豊富ではないため，多分に筆者の考えや経験にもとづくところも多いことに留意していただきたい。

低侵襲オフポンプ冠動脈バイパス術の麻酔—今後，増えていくだろうから今のうちに知っておこう池崎　弘之 , 中里　桂子 24巻5号 , 2017年5月 , pp.452-456

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近年，胸骨を正中で切開する従来の心臓手術に加え，肋間から小切開で心臓手術を行う，いわゆる低侵襲心臓手術minimally invasive cardiac surgery（MICS）が行われている。冠動脈バイパス術（CABG）も同様に，左肋間からの小切開で行うCABG（MICSCAB）が行われつつある。その術式には，心臓外科医の間でも賛否が分かれるようであるが，私見として，今後この術式は，MICSの流れを受けて，さらに多くの施設で施行されると思われる。

　筆者の知るところ，日本でMICSCABを行っている心臓外科医，施設は限られているが，本稿ではMICSCABの術式，麻酔の要点を紹介する。

症例検討　デスフルランを使いこなそう 1

巻頭言稲田　英一 24巻5号 , 2017年5月 , pp.465

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デスフルランは2011年に発売されて以来，その応用範囲は広がってきている。血液/ガス分配係数が小さく，その覚醒の速さについて期待され，日帰り手術を含め，短時間手術における使用が予測されていた。実際に使用してみると，覚醒の質が良いことや，長時間手術や肥満者でも覚醒が早いだけでなく，覚醒の個体差が少ないことなどから，急速に応用範囲が広がってきた。気道刺激性があるため麻酔導入には使用せず，麻酔維持にのみ用いられているが，気管挿管症例のみならず，声門上器具を用いた全身麻酔でもよく用いられている。麻酔導入時の十分なプロポフォールの使用や，術中を通じてレミフェンタニルやフェンタニルによる鎮痛を図ることも重要である。

　今回は，デスフルランの利点と欠点についての総説に続き，日帰り手術，長時間手術，小児手術，声門上器具を用いた麻酔などについて症例検討を行った。デスフルランにおいては，全静脈麻酔と比較して術後悪心・嘔吐（PONV）の頻度が高くなる。PONVの予防対策についても取り上げた。

　日常的によく使用されているデスフルランについて，その利点と欠点をよく理解し，上手に使いこなせるようになっていただきたい。

総論：その特徴と注意点山之井　智子 , 賀来　隆治 , 森松　博史 24巻5号 , 2017年5月 , pp.466-468

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デスフルランは日本においては最も新しい吸入麻酔薬として臨床に導入された。その特徴により，多くの場面での有効性を実感しているが，その使用法には注意を要する点もある。

　本稿では，デスフルランの利点と欠点を列挙し，その特徴と注意点を明らかにしておきたい。

埋伏歯抜歯術の日帰り手術—すみやかな覚醒をうまく生かそう武田　敏宏 , 白神　豪太郎 24巻5号 , 2017年5月 , pp.470-475

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症例

18歳の男性。身長168cm，体重58kg。全身麻酔下で埋伏歯の抜歯が予定された。

長時間手術—早期覚醒は呼吸器合併症のリスクを減らす松田　光正 24巻5号 , 2017年5月 , pp.476-481

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症例

42歳の男性。身長170cm，体重65kg。上顎洞癌で腫瘍に対し10時間予定で腫瘍切除術と有茎皮弁形成が予定された。未治療の高血圧があり，入院時の血圧は150/90mmHgであった。その他，検査所見に異常はない。

小児&声門上器具—緩徐導入には適さないが維持には選択できる佐藤　暢一 24巻5号 , 2017年5月 , pp.482-484

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症例

15歳の男性。身長175cm，体重65kg。バスケットボール中に足関節を骨折し，全身麻酔下での観血的整復固定術が予定された。気道確保は声門上器具（SGA）を用いる計画にした。

小児の腹腔鏡下ヘルニア手術—「使いこなす」とは？木村　斉弘 , 坪川　恒久 24巻5号 , 2017年5月 , pp.486-490

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症例

6歳の女児。身長110cm，体重22kg。腹腔鏡下ヘルニア手術laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure（LPEC）が予定された。風邪の既往がある。

麻酔薬を使いこなして，PONVを抑えよう—麻酔科医よ，声を上げよ森野　良蔵 24巻5号 , 2017年5月 , pp.492-496

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症例

40歳の女性。身長156cm，体重48kg。腹腔鏡下卵巣囊腫摘出術が予定された。予定手術時間は1時間。18歳時に全身麻酔で前十字靭帯（ACL）再建術を受けており，術後悪心・嘔吐（PONV）がひどかったので，今回はぜひともPONVを避けて欲しいと希望している。喫煙歴なし。乗り物酔いをしやすい。

連載　判例ピックアップ第13回

頸部硬膜外ブロック後の呼吸・循環停止—神経ブロックを施行する条件・環境奥田　泰久 24巻5号 , 2017年5月 , pp.414-419

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●Summary

リドカイン（局所麻酔薬）を用いた頸部硬膜外ブロック直後に患者は全脊麻が原因と考えられる呼吸・循環停止をきたし，心肺蘇生を施したが最終的には脳死に合併した肺炎で死亡した。医師には患者急変時に救急蘇生措置を円滑に行うべき業務上の注意義務（過失）が認められた。

連載

Editorial拝見 24巻5号 , 2017年5月 , pp.500-504

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The New England Journal of Medicne

Editorial：

Cooper DS, Pearce EN. Subclinical hypothyroidism and hypothyroxinemia in pregnancy — still no answers. N Engl J Med 2017；376：876-7.

Article：

Casey BM, Thom EA, Peaceman AM, et al. Treatment of subclinical hypothyroidism or hypothyroxinemia in pregnancy. N Engl J Med 2017；376：815-25.

■潜在性甲状腺機能低下症合併妊娠の悪影響

妊娠初期には母体からのサイロキシン（T4）の胎児への移行は，妊娠の維持と，胎児の成長発達にとって必須である。妊娠中の軽度の甲状腺機能低下症や，潜在性甲状腺機能低下症（遊離T4濃度は正常，サイロトロピン濃度は低下）は，流産，早産，出生時低体重，児のIQ低下などに関係すると報告されているが，異論もある。これまでに潜在性甲状腺機能低下症妊娠に関して三つの無作為化比較研究が行われてきた。うち二つはレボチロキシン投与により早産の減少など妊娠経過が改善したことを報告している。Controlled Antenatal Thyroid Screening（CATS）trialでは，妊娠経過の改善や，3.5歳児の認知機能の改善は示されなかった。American College of Obstetrics and Gynecologyのガイドラインでは，レボチロキシン投与について反対している一方，American Thyroid Associationは，抗thyroperoxidase antibody（anti-TPO）陽性およびサイロトロピン濃度をモニタリングしながらの治療を推奨している。

連載　今日も山日和：雲の上の診療所

第16座：富士山七合目救護所村上　康二 24巻5号 , 2017年5月 , pp.420-421

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山中寮の歴史

千葉大学医学部は山岳診療所を2か所運営している。1か所が北アルプス鹿島槍ヶ岳の冷池山荘山岳診療所で（2016年12月号参照），もう1か所が富士山七合目救護所。これを千葉大学医学部山中寮（以下，山中寮）が運営している。

　山中寮は，1930（昭和5）年に千葉医科大学（当時）の厚生施設として，富士山麓の山中湖畔に建てられた。正式名称は「気候医学研究室山中寮」という。夏季休暇の間だけ学生の有志が集まって寮を運営し，山中湖畔でボートやヨットを楽しんでいた。山中湖には戦前から東京帝国大学，東京教育大学，慶應義塾大学などの寮があり，対抗ヨットレースなどが開催されていたそうである。

連載　ブックレビュー

『漢字と日本語』/『小さき生きものたちの国で』/『セレンディピティと近代医学—独創，偶然，発見の100年』 24巻5号 , 2017年5月 , pp.458-460

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はへほ調music scene

×××× ×　交響曲第1番「HIROSHIMA」耳なし　放1 24巻5号 , 2017年5月 , pp.422-423

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東京は日本一早く桜の開花宣言が出て，ひと雨ごとに新芽が伸びる年度末である。啓蟄はとうに過ぎたが「けいちつ」と聞いて「経腟」を連想するのは産科麻酔オタクである。穴から這い出る虫だの，全開大の子宮口から引きずり出される子供だの，はたまた「芳香族」という名前とは裏腹に袋叩きの憂き目をみているベンゼンだの，世の中いろいろな所から，実にいろいろな物が出てくるというのに，第24回の原稿を書き上げたコラム子の頭からは，もう何も出てこないのである。

　優に「百畳」はあるかと思われる大層ご立派な会議室にご丁寧にテレビカメラまで持ち込んで，叩けば濛々と埃の出そうなお偉方が参集して己の記憶力の悪さを自慢し合う，どこぞの「白状」委員会の不毛な議論のような文章を綴るのは，もう此処で止めにしたいところである。本連載を読んで，それまで敷居が高いと感じていた西洋古典音楽の世界に開眼した読者など，ただの一人もいないだろう。

海外学会報告

ボストン・コンフィデンシャル末盛　泰彦 24巻5号 , 2017年5月 , pp.461-463

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2016年9月21日より3日間，ボストンのハーバード大学で開催された「第5回世界医療安全学会5th World Congress of Clinical Safety」に参加した。「医療安全」をテーマに欧米やアジア，中東など10を超える国々から参加者を集め，医学系はもちろん，心理学や経営学などの研究者にも門戸を開くユニークな学会だ。ロンドンで開かれた第1回を皮切りに，ハイデルベルク，マドリッドを経て4回目の参加となるが，今回は麻酔科医と経済学府生それぞれの立場から1演題ずつの発表をした。

ようこそ明石へ！

地元麻酔科医が学会開催地の名物，お土産，お立ち寄りスポットを推薦します田原　慎太郎 24巻5号 , 2017年5月 , pp.464

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2017年6月8〜10日に神戸で日本麻酔科学会第64回学術集会が開かれます。今回は，神戸・三宮からちょっと足を延ばして，海沿いの明石にスポットを当てます。明石医療センター麻酔科の田原慎太郎先生に，地元住民だからこそ知る名物，お土産，観光地などの情報をご紹介いただきます。

旅のお供に是非LiSAを！

Tomochen風独記

㉙マイバウム山本　知裕 24巻5号 , 2017年5月 , pp.498-499

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今回は『Maibaum』について紹介します。Maibaum（Maiは5月，Baumは木）という名のとおり，5月1日の朝になると，家の脇や電柱など町中の至る所に，写真1のように飾りつけされた木が突如として出現します。女の子の名前が書かれた大きなハートが付いたこの木がMaibaumです。元来，村祭りのシンボルツリーに端を発するMaibaumですが，今ではドイツの年頃の男の子，女の子の間で，好きな子に木を贈る，贈られるという初夏の風習として定着しています。

当世問はずがたり

おいそれと変えられぬ，日常生活習慣病石黒　達昌 24巻5号 , 2017年5月 , pp.510-511

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「みんな，何もなかったように，暮らしていますよね」

数年ぶりで連絡を取った編集者が電話口で漏らした言葉でした。私と彼の間にあった「かくも長き不在」の中で語られるべきことの第一は，3.11なのだと，6年目の今年，思いを新たにします。そして，彼の嘆息とは，われわれはあの日から何も学んでいないことからきているのだという思い。結局，忘れることしかできないのだろうかという思いも。

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東京マラソン参加記森本　康裕 24巻5号 , 2017年5月 , pp.507-509

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近年のマラソンブームで町中や公園で走っている人をみかけることが多い。あまりの人気に，東京マラソンの一般参加は10倍を超える倍率で狭き門となっている。私はマラソン完走経験2回の初心者だが，幸運にも東京マラソンを走ることができたので，その魅力を報告したい。

from LiSA 24巻5号 , 2017年5月 , pp.515

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基本情報

LiSA
24巻5号
(2017年5月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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LiSA 24巻5号 (2017年5月発行)

徹底分析シリーズ 心臓麻酔ステップアップ：オフポンプ冠動脈バイパス術

症例検討 デスフルランを使いこなそう 1

連載 判例ピックアップ 第13回

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連載 今日も山日和：雲の上の診療所

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