LiSA 15巻12号 (2008年12月発行)

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徹底分析シリーズ　高齢者の大腿骨頸部・転子部骨折

巻頭言志賀　俊哉 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1167

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　LiSAでは12年前（1996年11月号）にも大腿骨頸部骨折を特集している。しかし，ここ10年で医療はすっかり様変りし，10年以上前のエビデンスはもはや通用しなくなった。「大腿骨頸部骨折」という呼び名事体，すでにout of dateのようだ。手術申込書に，“hemiarthroplasty”や“Hansson pin”，“γネイル”などと書かれていても，これら術式の違いや適応を正確に述べることのできる麻酔科医はどれだけいるだろうか。用語体系（nomenclature）の変化についていけないと，整形外科医とのコミュニケーションもままならない。

　今日，医療界ではevidence-based medicine（EBM）が世界的な潮流となった。古典的命題ともいえる「大腿骨頸部骨折の麻酔は，全身麻酔か，区域麻酔か」や「手術をすぐやるべきか，待つべきか」といったテーマも，EBMの視点から洗い直す必要がある。また，フォンダパリヌクスやエノキサパリンといった抗凝固薬の登場により，従来の麻酔法や術後鎮痛法も変化を迫られることとなった。末梢神経ブロックを導入した施設も多いと思うが，実際にどのブロックをどのように，どのタイミングで使い分けるのかの判断は容易ではない。

　整形外科医から大腿骨頸部・転子部骨折の麻酔の依頼を受けたあなたが，本徹底分析を手に取って，麻酔の一助としていただけたら幸いである。

大腿骨頸部・転子部骨折治療の最前線渡部　欣忍 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1168-1174

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　日本整形外科学会は2005年に『大腿骨頸部/転子部診療ガイドライン』を発行した。同ガイドラインでは，従来混乱を招いてきた広義の“大腿骨頸部骨折”という用語を，大腿骨頸部骨折と大腿骨転子部骨折とに分けて表記している。

　本稿では，大腿骨頸部・転子部骨折の分類と手術方法・適応，術後の経過について解説するとともに，麻酔科医が押さえておくべき周術期管理のポイントについてもまとめる。

手術，すぐやるべきか，待つべきか？そこは思案のしどころぞ志賀　俊哉 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1176-1180

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　日本では，高齢者の大腿骨頸部・転子部骨折は急患とは見なされないようだ。急性大動脈解離や緊急帝王切開より優先順位が低いのは当然としても，定時で組まれていた場合にも，他科の都合で後回しにされることもある。

　高齢者は大抵，いくつか合併症を持っている（comorbidity）。合併症のコントロールがイマイチだったり，術前検査の漏れがあると，なかなか手術を受けない指導医もいる。挙句の果て，「麻酔科医がいないから，自分たちで局麻でやってよ！」などと整形外科医に言ったりする。

　大腿骨頸部・転子部骨折は，急患ではないのだろうか。受傷から何日以内に手術を行うのがベストなのだろうか。手術の遅れはアウトカム（生命予後や疾病予後）に影響しないのだろうか。手術の優先順位は麻酔科医が深く関与する部分でもある。

　本稿では，海外とわが国のガイドライン，および筆者の解析データから，手術を行うタイミングについて考えてみる。

麻酔法は予後に影響するか？―全身麻酔vs区域麻酔vs末梢神経ブロック紙谷　義孝 , 後藤　隆久 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1182-1187

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　従来，大腿骨頸部・転子部骨折の手術に対する麻酔といえば，脊髄くも膜下麻酔または硬膜外麻酔＋脊髄くも膜下麻酔（いわゆる硬脊麻），心血管系に合併症があり，急激な血圧の変動をどうしても避けなければならない症例には硬膜外麻酔単独，で対応していた麻酔科医が大半だろう。おそらく，「高齢者には局所麻酔のほうが低侵襲である」，「高齢者に全身麻酔をかけると術後合併症で苦労する」と多くの麻酔科医は考え，そのように対処してきたのではないではないだろうか。

　しかし，全身麻酔の薬物が“キレ”のいいものに大きく変わった現在，麻酔法によって大腿骨頸部・転子部骨折患者の予後がどれほど影響を受けるのかを考えることは，周術期の患者管理を考えるうえでも大切である。本稿では，evidence-based medicine（EBM）の観点から，大腿骨頸部・転子部骨折の手術に対する麻酔法を考える。

フォンダパリヌクス時代の術後鎮痛法石田　亮介 , 佐倉　伸一 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1188-1191

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　フォンダパリヌクスは，術後静脈血栓塞栓症予防の適応を持つ血液凝固因子Xaの特異的な阻害薬であり，まず整形外科領域から使用が開始された。これまで多くの手術の術後鎮痛法として持続硬膜外ブロックが用いられてきたが，硬膜外血腫を防ぐ目的からカテーテルの挿入・抜去とフォンダパリヌクス投与の間には一定の時間をおくことが推奨されている^1）。

　実際には，術後約24時間程度で止血を確認後に初回の投与が行われることが多く，硬膜外カテーテルを留置した場合，最低でも初回投与の2時間前までに抜去するか，あるいは留置したまま一定期間の投与を行う必要がある。前者では鎮痛期間が短く，後者は患者の離床後，カテーテルが自然抜去し硬膜外腔に出血する危険性があるため好ましくない。

　そこで，近年普及の著しい超音波ガイド下末梢神経ブロックの登場である。抗凝固療法中の末梢神経ブロックが安全であるというコンセンサスはいまだないものの，超音波ガイドにより血管の穿刺を避けることができる点と，体表面のブロックでは出血が起きたとしても圧迫止血を試みることができる点が非常に優れている。超音波ガイド下末梢神経ブロックは麻酔科医の大きな武器となるはずだ。

症例検討　眼科手術の麻酔

巻頭言鈴木　利保 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1211

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　筆者は麻酔科に入局する前に，眼科医を目指していた時期がある。眼科を志望した理由は，小児の未熟児網膜症の病態や治療，神経眼科学の奥深さに大いに興味を持ったからである。また，白内障の手術後，視機能が回復した多くの老人達の嬉しそうな顔が今でも忘れられない。五感の中で「見える」ことは，最も尊いことであるという考えは，今も変わっていない。

　さて，眼科手術は，局所麻酔で行うことが多く，麻酔科医が患者管理を行うことは比較的少ない。しかし，近年患者年齢が高齢化したことに伴い，当院においても全身麻酔や局所麻酔の鎮静の必要性が増加しつつある。先日数人の麻酔科研修医に眼科麻酔のイメージを尋ねたところ，部屋が暗くて眠くなる，手術が単調で，バイタルサインが安定していて面白くない，などの意見が多かった。しかし，眼科麻酔の対象は小児から高齢者までと幅広く，特に手術術式に精密さが要求されるなどの，眼科麻酔ならではの特殊性があることも事実である。

　そこで本企画では，総論として北里大学医学部眼科学教室の清水公也先生に「麻酔科医に知ってもらいたい眼科手術のポイント」を眼科医の立場から論じていただいた後，6人の気鋭の麻酔科医に合併症を有した眼科麻酔の6症例を提示していただき，誌上で議論を進めていただいた。「診察の進め方」や「その場の乗り切り方」など，教科書には書いていない内容が満載である。読者にとってこの症例検討が明日の臨床のヒントになれば幸いである。

総論：麻酔科医に知ってもらいたい眼科手術のポイント清水　公也 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1212-1215

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　人類は外界情報の80％以上を視覚をとおして得ている，といわれる。眼科手術といっても種々あるが，内眼手術として最も多いのは白内障手術（図1）である。現在日本で白内障手術は年間100万眼が施行されている。

　本稿では，麻酔科医が知っておくべき代表的眼科疾患を取り上げ，その手術のポイントをまとめる。

高齢者の白内障手術：気管挿管下の全身麻酔か，完全な覚醒状態下の局所麻酔が安全横井　雅一 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1216-1220

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症例

85歳の女性。両側白内障にて今回右眼の手術が予定された。高血圧にて内服治療中で，術前検査で若干の腎機能低下が認められた。また，時折意味不明の言動がみられている。

心筋梗塞合併患者の緑内障手術：眼圧管理とともに，頭を悩ませる「虚血性心疾患」と「出血」奥野　栄太 , 垣花　学 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1222-1225

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症例

55歳の女性。時折頭痛，眼痛の緑内障発作が自覚されており，精査の結果，閉塞隅角緑内障と診断された。手術適応にて手術が予定されたが，1年前に心筋梗塞を発症し薬剤溶出性ステント（DES）が挿入されている。現在，抗血小板薬などの内服治療を継続している。最近胸痛発作はないが，精査は行われていない。

穿通性眼外傷患者の緊急手術：誤嚥に注意しつつ，急激な眼内圧上昇による失明も回避せよ！金田　徹 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1226-1229

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症例

65歳の男性。午後に木の枝切りをしていたところ足を踏み外し転落。地面に落ちていた小枝が左目に刺さり，緊急手術となった。転落直後から意識は清明で，既往歴は特にない。

斜視の手術：全身麻酔を第一選択とし，気管チューブや麻酔回路のトラブルに注意西山　純一 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1230-1233

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症例

3歳の男児。身長95cm，体重13.2kg。地域の健診で眼位の異常を指摘された。近隣の眼科を受診したところ間欠性外斜視と診断され，両親の希望により当院で手術的な斜視治療が計画された。現在視力異常はなく，手術・麻酔は初めてであり，既往歴，家族歴に特記事項なし，術前諸検査において異常所見は認められない。

Marfan症候群患者の水晶体亜脱臼手術：麻酔管理のポイントは，心血管系病変の把握と気道管理鈴木　規仁 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1234-1237

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症例

11歳の女児。身長166cm，体重34kg。小学校検診で側彎，漏斗胸を指摘され，近医小児科でMarfan症候群と診断されている。最近著しい視力低下を認め，眼科を受診したところ右眼硝子体内への水晶体脱臼を認め，水晶体摘出術が必要となった。

　術前検査において呼吸機能：肺活量比（％VC）38.1％（肺活量0.94L），1秒率89.8％，残気量軽度増大，胸部X線写真：高度側彎（Cobb角35°），および漏斗胸による胸郭変形を認めるが，気管狭窄・偏位，明らかな肺囊胞はなし。心電図：左房負荷，心エコー：大動脈弁輪4.9cm，僧帽弁逸脱・逆流を認めた。

糖尿病患者の網膜剝離手術：循環管理と血糖管理に重点を置いた細かな管理を持田　晋輔 , 山崎　和雅 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1238-1240

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症例

62歳の男性。飛蚊症の自覚にて眼科を受診したところ網膜剝離と診断された。手術適応にて手術が予定された。糖尿病にて3年前よりインスリン治療中でHbA_1cは7.5％であった。

連載

Editorial拝見 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1262-1263

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Anesthesiology

Editorial：

Rade JJ, Hogue CW Jr. Noncardiac surgery for patients with coronary artery stents : timing is everything. Anesthesiology 2008 ; 109 : 573-5.

Articles：

・Nuttall GA, Brown MJ, Stombaugh JW, et al. Time and cardiac risk of surgery after bare-metal stent percutaneous coronary intervention. Anesthesiology 2008 ; 109 : 588-95.

・Rabbitts JA, Nuttall GA, Brown MJ, et al. Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. Anesthesiology 2008 ; 109 : 596-604.

　冠動脈疾患患者が非心臓手術を受ける場合，ACC/AHAのガイドラインに従って管理されていることが大部分である。しかし，ステント治療を受け，抗凝固薬や抗血小板薬を投与されている患者が手術を受ける場合，時にこれらの薬物が術前に中止されていることがある。周術期の出血を恐れてのことだと思われるが，麻酔科医としては冠動脈血栓症のリスクの増加が心配になる。ステント内血栓が起きた場合の，心筋梗塞を起こす確率は40～60％，死亡率は15～45％にもなる。また，ステント治療を含めた経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と非心臓手術との間隔をどれだけ開けたらよいかについては，明確なエビデンスはない。

連載　初歩からのトラキライト：第3回

よくある困難，合併症といろいろな使用法青山　和義 , 竹中　伊知郎 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1198-1209

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　トラキライト^®による気管挿管は，喉頭や声門を観察せずに，光ガイド下に挿管を行う方法です。声門を見なくても（また見えなくても）挿管を行えるのは，この方法独自の大きな利点です。反面，目標である声門や，チューブの進行を見ていないため，うまく誘導できないときの原因がわかりにくく，「なぜ挿管できないのかがわからない」という欠点があります。今回は，このような初心者がよく遭遇する困難について，挿管手順に沿って解説します（表1）。また，トラキライト使用時の合併症について，そして経口気管挿管以外の使用方法についてもまとめます。

連載　A.M.C.心臓手術と麻酔：第11回

急性肺血栓塞栓症に対する直視下血栓摘除術吉田　和則 , 内藤　嘉之 , 井出　雅洋 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1242-1250

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症例

46歳の男性。身長170cm，体重74kg，体表面積1.89m²。呼吸困難を自覚し，近医を受診した。胸部X線にて異常陰影を指摘され，胸膜炎の診断にて入院加療となった。入院翌日早朝，起床直後に突然の心肺停止となった。直ちに心臓マッサージ，気管挿管および人工呼吸が行われ，ほどなく自己心拍が再開した。経胸壁心エコー検査（TTE）にて急性肺動脈血栓塞栓症が疑われ，直ちに心臓カテーテル検査室に搬入，経皮的心肺補助（PCPS）装着のうえ，肺動脈造影検査が施行された。左右の肺動脈内に多量の血栓塞栓子を認めたため，より軽度である左肺動脈内の血栓塞栓に対し，カテーテルによる吸引除去を行った。右肺動脈は巨大血栓によりほぼ完全に閉塞しており，血栓の吸引除去は困難と判断された。患者はPCPSおよび人工呼吸器装着のまま当院に転送され，直ちに肺動脈血栓摘除術が施行された。

連載　急性呼吸不全を考える：第3回

baby lungって何？（その1）落合　亮一 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1252-1256

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　さて，前回までは難しい話が続きましたが，ALI/ARDSの病態について大体のイメージを持つことはできたでしょうか。ここのところお休みが続いてしまいました。まずは前回までの整理をしておきましょう。

連載　ブックレビュー

『「言語技術」が日本のサッカーを変える』／『研修医・麻酔科医へ。一気に上級者になるための麻酔科のテクニック』／『ムソルグスキー作曲《組曲「展覧会の絵」》ウラディミール・ホロヴィッツ（ピアノ）』福家　伸夫 , 三宅　隆一郎 , 内藤　道一 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1192-1194

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連載　LiSA Aesthetic Salon

ドーピングを考える：日常臨床にも必要なドーピングコントロールのミニ知識上田　由紀子 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1196-1197

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連載　知識をいかに体系化するか

文章論：文章は流れか構成か諏訪　邦夫 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1258-1259

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　「文章はメモをまとめて書く」と私は強調していますが，それを読んだある小説家が，「このやり方では小説は書けない」と批判しました。私は「小説もこのアプローチで書ける」と思いますが，「思うだけ」で，「商品価値のある小説を実際に書いたことはない」ので，事実に基づく反論はできません。そこで，文章論として考察してみます。

連載　Pharmacognomyへの招待

NO 中木　敏夫 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1260

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　今月はnitric oxideを取り上げる。

　これまで扱った化合物のなかで，最も短い構造式名である。構造式名は「NO」である。窒素原子と酸素原子が1個ずつ結合しているが，結合様式は二つの原子間の距離から2重結合と3重結合の中間である。この原因は，NOには1個の不対電子があるためである。不対電子があるためラジカルである。NOはラジカル分子としては反応性が高くなく，このためNOとして独立して存在することが可能であり，フリーラジカルとして存在できる。反応性が高いラジカル分子であれば直ちに他の分子と結合するためフリーラジカルとして存在できない。販売名はアイノフローである。

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from LISA 15巻12号 , 2008年12月 , pp.1283

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■先日，81歳になる母を，いわゆる“物忘れ外来”に連れて行きました。その日は，3回目の外来で，アリセプトを服用し始めてからまる3か月が経過しておりました。まあ，実の息子がわからなくなるようなほどのものではなく，日常生活には支障がないと言えばないのですが，ちょっとしたことをすぐ忘れる，会話において何度も同じことを繰り返すといったことが目立つようになり，これはまずいというので，かかりつけ医に相談しての，物忘れ外来の受診となったのです。

　その日は火曜日の午前，200床あまりの総合病院の外来はけっこうの人で混雑しておりました。受付が遅かったせいもあり予約時間になってもなかなか呼ばれません。で，母が言います。「休みの日だけあって，人が多いわね」。今日が平日であることを示し，仕事を休んで付き添っていることを説明すると，「確かに，ここにいる人は年寄りばかり，毎日が日曜日の人たちね」と応えます。正直，その高齢者の多さには驚きました。付き添いまでもがそうなのですから。

基本情報

LiSA
15巻12号
(2008年12月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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投稿規定

LiSA 15巻12号 (2008年12月発行)

徹底分析シリーズ 高齢者の大腿骨頸部・転子部骨折

症例検討 眼科手術の麻酔

連載

連載 初歩からのトラキライト：第3回

連載 A.M.C.心臓手術と麻酔：第11回

連載 急性呼吸不全を考える：第3回

連載 ブックレビュー

連載 LiSA Aesthetic Salon

連載 知識をいかに体系化するか

連載 Pharmacognomyへの招待