JIM 14巻1号 (2004年1月発行)

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特集　診断過程を解き明かす―Evidence-based Diagnosis

めまい診療のプロセス石松　伸一 14巻1号 , 2004年1月 , pp.14-17

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病歴

［症例1］

　患者：70歳，女性．

　主訴：突然目が回って吐き気がする．

　病歴：朝，ベッドから起きようとしたところ，突然天井が回り出して歩けなくなった．家族が心配して救急車で来院．とくに既往歴はないが，2年ほど前に今回と同様のめまいを自覚して近医を受診したことがある．はっきりとした診断名は聞いていないが2～3日で軽快した．

抑うつ診療のプロセス中野　弘一 14巻1号 , 2004年1月 , pp.18-22

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病歴

　患者：60歳，女性．主婦．

　主訴：不眠，食欲不振．

　既往歴：高血圧症，糖尿病，肝機能障害．

　現病歴：月1回，高血圧，血糖，肝機能のチェックに近医を受診している．2～3カ月前，義理の父親が脳血管障害で入院となった．父親は外出好きであったが，リハビリ後も歩行が困難となり介護が必要な状態である．この父親への対応について，同胞間で意見の相違があった．患者は以前から不眠気味であったが，神経過敏となり寝つけなくなってきた．食欲は低下しているが，体重は減少していない．日常の生活に支障はないが，食事の支度や買物に多少おっくうさはある．

　患者は毎年1回，1日ドックを受けており，高血圧，糖尿病，肝機能障害以外の異常は指摘されていない．近医より心療内科への受診を勧められ，来院した．

痙攣診療のプロセス高橋　一司 14巻1号 , 2004年1月 , pp.24-31

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　痙攣（J1）を主訴として来院する患者は多いが，診察時に痙攣が続いていることは少ない．ここでは，一般内科医が出会うことの多い，一過性の痙攣発作を初めて起こした患者さんへの対応について記載する．痙攣発作が持続している時の救急対応や，痙攣の分類に関しては参考文献をご覧いただきたい^1～3）．

　痙攣は一過性でも重大な基礎疾患が存在する場合もあり，診断がはっきりしないまま漫然と経過を追うことは許されない．初診医の問診・診察所見はとくに重要であり，それに続く検査の選択，専門医へのコンサルテーションなど，適切な対応が必要である．

動悸診療のプロセス宮崎　景 14巻1号 , 2004年1月 , pp.32-38

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病歴

　患者：71歳，女性．

　主訴：胸がどくどくする．

　現病歴：5，6年前より左の胸がどくどく感じることがある．歩行時は感じないが，昼間に何もしていない時に感じる．リズムは一定で，速くも遅くもない．持続時間は数分から数十分くらいで，知らないうちに出現したり消失したりする．頻度は週に2，3回程度で，増減はない．随伴症状としては頭がぼーっとしたり，汗をかくことがあるが，不安感や息苦しさはない．現在，症状はない（ER1）．

　かかりつけの診療所で先月も心電図をとったが異常なく，半年前のホルター心電図も異常ないといわれた．

腰痛診療のプロセス関口　美穂 , 菊地　臣一 , 紺野　慎一 14巻1号 , 2004年1月 , pp.39-45

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病歴

　患者：20歳，女性．

　主訴：腰痛，右下肢痛．

　既往歴・家族歴：特記すべきことなし．

　現病歴：腰痛が出現し，その2週間後に右下肢痛が出現したため，当科を受診した．腰痛は両側性で，下肢痛は右大腿外側から下腿外側にまで達する．痛みは，腰の前屈とくしゃみで増強する．

排尿障害診療のプロセス林　正 14巻1号 , 2004年1月 , pp.46-50

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症例1の病歴

　患者：70歳，男性（前立腺肥大症）．

　主訴：排尿困難，頻尿．

　既往歴：心筋梗塞（アスピリン，ニトログリセリン貼付），脳血管障害なし，手術歴なし．

　現病歴：約6年前より泌尿器科開業医で前立腺肥大症にて治療中（ハルナール(R)，エビプロスタット(R)）．排尿困難，頻尿が激しくなり，当科を初診した．発熱，排尿痛なし．IPSSスコア32，QOLスコア6．

皮フ科医直伝1―よくあるトラブルと対処法

足白癬（ミズムシ）診察の落とし穴中村　健一 14巻1号 , 2004年1月 , pp.5-7

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自称「ミズムシ」の患者が来院したら？

　自称「ミズムシ」で来院する患者の1/3は，実はミズムシではない．多くは自己判断による外用薬の接触皮膚炎（図1）か，足白癬と似て非なる足の病変（図2～5）などがある．

　汗疱（図2）：汗孔の閉塞による病変で，独特の一様な丘疹ないしは小水疱がみられる．ポイントは「規則正しく配列する一様な水疱」．痒みを伴う場合もあるが一般に軽度である．

What's your diagnosis?・13

Blind 石丸　裕康 , 東　光久 , 八田　和大 , 郡　義明 14巻1号 , 2004年1月 , pp.9-11

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病歴

　患者：62歳，男性．

　主訴：視力低下．

　現病歴：2002年5月26日までとくに問題なし．5月27日，起床後より腰痛が出現．仕事には行けたが徐々に増悪し，帰りには痛みで立っていられないほどになった．同日深夜になり，痛みは安静にしていても強く我慢できないため，近医を受診し入院となった．入院後MRIにて腰椎ヘルニアとの診断を受け，鎮痛薬，点滴を受け，症状は改善していた．

　6月1日の朝から右眼視力低下に気づき，近くの眼科を紹介受診した後，本院眼科に紹介され受診．強い眼内の炎症を認めたが，採血にて高度の炎症所見があり，内科疾患の存在を疑われ，当科紹介となり入院となった．

　既往歴：虫垂炎（40年前）．

　家族歴：父は脳溢血，母は子宮癌にて没．

　内服薬：ボルタレンSR^(R)，セルベックス^(R)．

研修医　山田（じゃまだ）君10

ボク，悪くないもん茨木　保 14巻1号 , 2004年1月 , pp.53-55

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ギアチェンジ―緩和医療を学ぶ・1

緩和医療初診時の包括的評価木澤　義之 14巻1号 , 2004年1月 , pp.56-61

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Case

　患者：Sさん（仮名），58歳，男性，肺癌．

　2002年9月，職場の検診で胸部異常陰影を指摘され，総合病院内科を受診．右肺上葉に4 cm大の肺癌（高分化腺癌），第12胸椎への転移，肝転移を認めた．Stage Ⅳであった．手術適応なく，化学療法（CDDP＋CPT-11）を施行するも奏効せず．腎機能悪化もみられ，これ以上の化学療法の継続は不可能と判断され，同12月緩和ケア外来に紹介になった．第12胸椎への骨転移は，緩和ケア外来に初診する1カ月前に放射線治療（30Gy, 10Fr）が終了していた．患者さんの症状は背部痛で安静時の鈍い痛みがあり，動作時はとくにひどくなった．寝返りをうっても強い痛み（NRSで8）がみられるため，夜間不眠となっていた．身体所見では第12胸椎に一致して叩打痛がみられる他は異常がみられなかった．気分の落ち込みがあるものの，病的なものとは診断されなかった．PSは1で，ADLはほぼ自立．病状理解は非常に良好で，予後も理知的に理解していた．今後は，できるかぎり外来通院を続け，自宅で療養したいとの希望であった．

　疼痛に対する治療が開始されていなかったため，ナイキサン(R)6T　分2とサイトテック(R)が処方された．2週後再来時，患者の疼痛はほぼ消失し（NRS　0～1），笑顔がみられた．

　症状コントロールは良好で順調に経過したが，2カ月たったある日の外来，Sさんが深刻な顔をして，「先生，少し話があるんだけど」といって相談をもちかけてきた．

今日からできる思春期外来1

［座談会］思春期の子どもたちのより良いプライマリ・ケアを求めて原　朋邦 , 関口　進一郎 , 吉田　ゆかり 14巻1号 , 2004年1月 , pp.62-66

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　思春期の患者の受診に際して，プライマリ・ケア医は彼らとどのように付き合い，彼らの抱える問題の解決の糸口をいかに見出していけばよいのでしょうか．本連載では，思春期に特有の心身の変化や，何か気になった時に本人からうまく話を引き出すコツなどをわかりやすく実践的に解説していただきます．

　第1回目は，日本外来小児科学会で2001年から毎年行われているワークショップ「思春期プライマリ・ケア」の中心メンバーである3先生に，連載にあたっての思いを語っていただきました．

EBM時代の生薬・方剤の使い方　[第1回・生薬編]

黄耆と免疫丁　宗鐵 , 宋　清華 14巻1号 , 2004年1月 , pp.67-69

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　漢方では生薬を「上品」「中品」「下品」の3つのタイプに分類する．「上品」は体質を強化するなどの効果があり，副作用は全くない．毎日摂取することができ，「命を養う」．「中品」は少量か短期間なら毒副作用がなく毎日摂取でき，穏やかな作用で「精を養う」，すなわち新陳代謝を促進する．「下品」は病気治療の作用は強いものの，しばしば副作用を伴う．

　漢方における黄耆の評価は，中国で最も古い薬学書，『神農本草経』において「上品」として収載されており，補剤に配合される代表的な生薬である．

EBM時代の生薬・方剤の使い方　[第1回・方剤編]

十全大補湯今野　弘之 14巻1号 , 2004年1月 , pp.71-75

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　十全大補湯は日本における代表的な漢方処方の1つである．歴史的に気血両虚によるきわめて広い病態に用いられてきたが，現代医療においても十全大補湯が適応となる典型的な病態は，体力・気力ともに衰弱した状態であり，膠原病，関節リウマチ，慢性疼痛，血小板減少性紫斑病，再生不良性貧血など多くの疾患に効果が認められている．とくに，癌患者の治療後，すなわち手術，化学療法，放射線療法の後に投与すると，担癌宿主の栄養，免疫能が改善するため好んで処方される．

　十全大補湯に関する近年の基礎的，臨床的研究により，術後の合併症の予防やperformance sta-tusの改善，抗癌剤・放射線療法の副作用の軽減，免疫能の改善および末期患者のquality of life（QOL）の向上など，多方面にわたる有用性が認められている．良好なQOLを維持しながら，副作用の少ない治療方法が選択されることが多くなった現代医療において，緩やかに作用し長期投与を原則とする漢方薬に対する期待は大きい．

JIM Report

一般病院における摂食・嚥下への取り組み佐藤　元美 14巻1号 , 2004年1月 , pp.76-78

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　藤沢町民病院は一般病床54の内科主体の地域病院である．藤沢町の行政組織である福祉医療センター（病院，特別養護老人ホーム，介護老人保健施設［以下，老健］，デイサービス，デイケア，訪問看護ステーション，グループホーム，保健センター，在宅介護支援センター）の1部門である．藤沢町の高齢化率は30％を超えている．

摂食・嚥下障害に取り組むまで

　当院が摂食・嚥下に取り組んだ背景は，おおむね次の2つの点である．1つは高齢者の肺炎が多く，入院や死亡の主因を占めていること．もう1つは脳卒中の後遺症としての摂食・嚥下障害が退院を阻害する大きな原因となっていることである．

患者の論理・医者の論理10

「治る」と「治す」―かぜの抗生剤問題新保　卓郎 14巻1号 , 2004年1月 , pp.79-81

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Case

　30歳男性が感冒様症状で受診した．5日前から黄色の鼻漏，咽頭痛，咳，黄色の痰がある．発熱はない．既往歴はアレルギー性鼻炎．喫煙は20本/日．2週間後から出張があり早く治したいという．診察では血圧110/80 mmHg，脈拍80/分　整，体温は37.1℃，呼吸は正常安静呼吸．副鼻腔の圧痛なし，咽頭発赤あり，後鼻漏あり．扁桃腺は軽度腫脹するが滲出物は付着せず．頸部リンパ節触知せず．心音純，肺野清明．

在宅医療技術の進歩13

在宅医療における肺炎への対応川畑　雅照 14巻1号 , 2004年1月 , pp.82-85

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　肺炎は日本人の死因の第4位で，その90％以上が65歳以上の高齢者である．要介護老人の直接死因の30～40％が肺炎といわれており，高齢者にとって肺炎は生命予後に影響する大きな脅威となる．高齢者の肺炎には表1のような特徴があり^1），若年者の肺炎とは区別してマネジメントしなければならない．本稿では，高齢者肺炎の発症のメカニズムから診断，治療，予防について，在宅という場の特性をふまえ解説したい．

高齢者の肺炎のメカニズム

　高齢者肺炎の発症には，全身的要因と局所的要因（表2）が複雑に影響しており^2），薬物治療や経鼻経管栄養が関与することもある．在宅高齢者の肺炎の多くは誤嚥性肺炎だが，食事中にむせるような顕性誤嚥だけではなく，患者自身も自覚していない不顕性誤嚥によるものが圧倒的に多いことが知られている．このため，明らかな誤嚥のエピソードがなくとも誤嚥の関与は否定できない．不顕性誤嚥とは，無意識に口腔内分泌物を少量ずつ反復して気道内へ吸引することで，嚥下反射と咳反射の低下が原因となる．嚥下反射の低下により口腔内の雑菌を含む唾液を無意識に気道内に吸入し，咳反射が低下するため気道内に入った唾液を咳で除去できなくなる．

レジデントCase Conference

吐血疑いにて搬送された58歳女性仲里　信彦 , 松岡　恵 , 椎木　創一 , 屋宜　宣仁 , 藤沼　淳子 , 徳田　安春 14巻1号 , 2004年1月 , pp.86-88

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Case

患者：58歳女性．

主訴：吐血（？），意識障害．

既往歴：甲状腺機能低下症，高血圧，外傷性大動脈損傷，大腸憩室症．

現病歴：当日昼までは全く問題なく過ごしていた．夕方，買い物から帰宅後，自宅で安静にしている時に突然の吐血（？）がみられた．家族が駆けつけると1～2分の意識消失がみられた．とくに痙攣や失禁などはみられなかった．すぐに救急隊が駆けつけると口から鮮血様の出血がみられ，意識は戻っておりGCS E3M6V5，収縮期血圧200 mmHg，心拍数102/分，呼吸数48/分，酸素飽和度58％（室内気）であった．すぐに当院救急室へ搬送となった．今回の経過では腹痛はなく，食欲も問題なかった．

来院時身体所見：GCS E3M6V5，血圧180/70 mmHg，脈拍100/分，呼吸数30/分，体温36℃，Spo₂ 93％（マスク10 l/分）．眼瞼結膜はやや貧血気味，頸静脈の怒張なし，呼吸音は両側上肺野に蓄痰音（？），心音は整・雑音なし，腹部に圧痛なし・腸蠕動音も亢進や低下なし，四肢に異常を認めず，直腸診で異常を認めず，便潜血は陰性．

来院時検査所見：Na 141 mEq/l, K 4.4 mEq/l, Cl 101 mEq/l, BUN 10 mg/dl, Cr 0.6 mg/dl, Glc 179 mg/dl, WBC 11,000/μl, RBC 474×10⁴/μl, Hb 11.7 g/dl, Ht 36.9％, Plt 28.2×10⁴/μl, MCV 78fl, MCHC 31.7 g/dl, PT 11.9 sec（ST11.7 sec）, APTT 22.6 sec（ST 29 sec）．

胸部X線写真：図1．

心電図：洞性頻脈．

基本情報

JIM
14巻1号
(2004年1月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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