JIM 12巻9号 (2002年9月発行)

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特集　症例が明かす腹痛診療のコツ

腹痛診療のストラテジーと最近の動向小泉　俊三 12巻9号 , 2002年9月 , pp.816-817

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Question＆　Answer

　Q1：救急外来における腹痛診療のポイントは？

　A：不確実性の下での決断にあたって，有病率，症状，病態生理，予後に基づく合理的な判断を行うことと，画像情報の賢明な活用である．

長年通院している心気症的な77歳女性の心窩部痛木戸　友幸 12巻9号 , 2002年9月 , pp.818-819

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Question　＆　Answer

　Q：心気症的な高齢患者の腹痛で，精査を要するかどうかのポイントは？

　A：症状と所見が一定のパターンで数日以上持続すること．

認知療法・読書療法が奏効した35歳女性前沢　政次 12巻9号 , 2002年9月 , pp.820-822

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Question　＆　Answer

　Q：長期にわたって診断のついていない腹痛患者に出会ったら？

　A：検査は最小限にして，性格・生活史の受容，生活環境の理解に努め，読書，ユーモアなど癒しの資源をフル活用．

SLEの治療中，腹痛・嘔気・頻尿が出現した28歳女性近藤　正宏 , 村川　洋子 , 津村　弘人 , 小林　祥泰 12巻9号 , 2002年9月 , pp.823-825

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Question　＆　Answer

　Q：ループス腹膜炎で注意すべきことは？

　A：消化管穿孔，膀胱炎，水腎症に注意．頻尿が難治性の場合は早期に強力な治療が必要．

悪心を伴う上腹部痛が急に出現した78歳女性正田　浩之 , 宮崎　康 12巻9号 , 2002年9月 , pp.826-827

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Question　＆　Answer

Q：上腹部痛を呈する心血管系疾患は？

A：急性心筋梗塞のほか，急性大動脈解離，腹部大動脈瘤破裂，急性心膜心筋炎，上腸間膜動脈血栓症など

腹痛・貧血を呈した鉛精錬工場勤務の20歳と21歳の男性松村　理司 12巻9号 , 2002年9月 , pp.828-831

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Question　＆　Answer

　Q：鉛中毒の診断にとって何が一番重要か？

　A：一般には職業歴だが，ちょっと突っ込んで聞かないと浮かび上がらない．鉛中毒の可能性を思いつくことが大事．

左下腹部に突然激しい疼痛を覚え，血性の下痢をきたした68歳男性内田　善仁 , 合田　文則 , 細川　等 , 福永　恵 , 千田　彰一 , 岡田　宏基 12巻9号 , 2002年9月 , pp.832-835

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Question　＆　Answer

　Q：虚血性大腸炎を疑うきっかけは？

　A：突然の腹痛，下痢，下血がtriasであり，詳しい病歴聴取が重要である．

繰り返した腹痛と大量腹水が認められた76歳女性太田　智行 12巻9号 , 2002年9月 , pp.836-839

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Question　＆　Answer

Q：突然発症の腹痛で考えるべき病態は？

A：穿孔，破裂，出血，梗塞，解離

見落としがちな重症疾患―頻回の嘔吐後に出現した上腹部痛・胸痛花香　美穂 , 箕輪　良行 12巻9号 , 2002年9月 , pp.840-842

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Question　＆　Answer

　Q：特発性食道破裂の診断のポイントは？

　A：嘔吐のエピソードに注目して，まず疑うこと．そして胸部X線写真・CT検査で特徴的な所見を「見つけにいく」ことである．

心窩部痛・全身倦怠感・腰痛・鼻出血を訴えて外来を受診した60歳女性貞森　直樹 12巻9号 , 2002年9月 , pp.843-845

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Question　＆　Answer

Q：胃癌の骨髄転移を疑う自覚症状は？

A：骨痛，貧血症状，出血傾向

増強する下腹部痛のため入院となった20歳女性辻　靖 , 佐川　保 , 高柳　典弘 , 平山　泰生 , 中井　由紀子 , 坂牧　純夫 12巻9号 , 2002年9月 , pp.846-848

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Question　＆　Answer

　Q：超音波検査で虫垂炎の診断は可能か？

　A：虫垂炎は超音波検査でほぼ診断可能であり，重症度の判定や手術適応を決定するうえで有用な検査法である．

下痢・腹痛を主訴として入院となった69歳女性川村　亮機 12巻9号 , 2002年9月 , pp.849-851

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Question　＆　Answer

　Q：臨床症状が酷似している薬剤性出血性腸炎と虚血性腸炎との違いは？

　A：虚血性腸炎の場合は下痢から血性ではなく，腹痛に引き続き最初から下血である．

下腹部痛を訴えた未婚の21歳女性土谷　茂樹 12巻9号 , 2002年9月 , pp.852-853

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Question　＆　Answer

　Q：下腹部痛を訴える女性患者にまず聞くべき4つの項目は？

　A：痛みの経過と程度，月経の有無，妊娠の可能性．

One more JIM 松村　理司 , 内田　善仁 , 貞森　直樹 , 辻　靖 , 川村　亮機 , 土谷　茂樹 12巻9号 , 2002年9月 , pp.854-855

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　Q1　腹痛の鑑別診断に秀でる手っ取り早い方　法を教えてください

　A　近道はないと悟るべきである．数多くの経験を積んだ後にも，さまざまな非典型的な腹痛事例に悩まされることがある．「腹痛恐るべし」である．最近も次のような経験をした．

外来で見逃された症例―あなたの診断は？・48

右季肋部痛を訴えた再生不良性貧血を有する13歳男児村上　不二夫 12巻9号 , 2002年9月 , pp.813,892

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　症例：13歳，男児．再生不良性貧血を有するが，スポーツクラブにも入っており，普通に日常生活を送っていた．学校で休み時間に友達とサッカーをして遊んでいた時に，ボールが右季肋部に当たって同部に痛みを覚えた．しばらくすると痛みは消失したために，とくに気にせず普通に過ごした．その後も痛むことなく経過していたが，翌日にクラブ活動を終えて帰宅した頃から，右季肋部に痛みを訴えるようになり病院を受診した．外来で行われた腹部超音波検査を示す（図1）．腹部超音波検査では，内部エコーレベルの変化という軽度の異常所見は認められるが，大きな異常とはとらえられなかった．

総合外来

高アルカリフォスファターゼ血症の鑑別診断―骨Paget病の1例矢部　正浩 , 豊島　元 , 伴　信太郎 12巻9号 , 2002年9月 , pp.858-861

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高ALP血症の鑑別診断

　高アルカリフォスファターゼ血症（高ALP血症）は外来患者や入院患者でときに認められ，検索が必要となる医学的問題である．ALPアイソザイムには肝型，骨型，胎盤型，小腸型があるが，通常の診療では肝型と骨型のいずれかの上昇が問題となることが多い．

　肝型が上昇し，さらに他の肝胆道系酵素が上昇していれば，肝胆膵疾患を中心に検索することになる．この場合はγ―GTPやトランスアミナーゼも上昇していることが多い．ALPが2倍程度上昇している場合は急性肝炎や急性脂肪肝，肝硬変を，5倍程度の上昇では伝染性単核球症に伴う肝機能障害を，10倍程度の上昇では膵頭部癌や総胆管結石症，薬剤性の胆汁うつ滞性肝炎を，15～20倍の上昇では原発性胆汁性肝硬変やときに原発性・転移性肝癌などが考えられるが^1），いずれの場合も，各疾患に特徴的な病歴・症状や身体所見，その他の検査結果を認めることが多い．肝由来のALP単独高値で症状がない場合には，原発性胆汁性肝硬変の初期（無症候期）も考慮する必要がある．

JIM Report

「痴呆患者の経管栄養についての臨床的意義」についての考察―「大西論文」を補足する今村　貴樹 , 金井　弘平 , 秋谷　弘樹 , 松岡　角英 12巻9号 , 2002年9月 , pp.862-863

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　本誌2002年3月号に「痴呆患者の経管栄養についての臨床的意義」（以下，大西論文と略す）という論文が掲載された．大西論文の主張である「痴呆患者における経管栄養の，本人への臨床的利益を見いだすことはできなかった．エビデンスで質の高い論文・証拠が全く得られなかった」という指摘は妥当だとは思う．しかし，実際の臨床現場で常に「人工栄養法を導入すべきか」を悩んでいる医師もしくは患者サイドにとっては，エビデンスがどうであれ，依然選択を迫られる問題であることに変わりはない，そこで筆者は，当院での経験を基に，経管栄養法のみならず静脈栄養法も含む広く人工栄養法一般を痴呆患者に導入すべきか否か，導入した場合の延命利益について述べることにする．なお筆者は，平成13年6月10日に開催された日本プライマリ・ケア学会で，「超高齢者における在宅栄養法についてどこまで行うべきか」という演題で発表しており，今回の論考にそのデータの一部を使用することを初めにお断りする．また，この論文では延命効果を主に論じ，患者のQOLについては触れない．

　大西論文の欠点は，自らも述べておられるとおり，「摂食障害の臨床的意味は多様である．（中略）痴呆自体による摂食障害をその他の疾病と区別することが困難」というまさにその点にある．したがって，本稿では，各ケースごとに分けて人工栄養法の是非について述べる．

プライマリ・ケア医のための「みみ・はな・のど」・10

いびきと睡眠時無呼吸症候群（閉塞型）―治療編藤村　聡 , 伊藤　壽一 , 福井　次矢 12巻9号 , 2002年9月 , pp.864-866

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　前号では，いびき症はきわめて頻度が高い（成人男性の20.1％，女性の5.0％）と推定されていること^1）を報告した．そして，プライマリ・ケアの医療現場で最も重要な点は，多くのいびき症の患者の中から，治療が必要な睡眠時無呼吸症候群（睡眠中に10秒以上の無呼吸が1時間に40回以上）を見つけ出すことであると述べ，その検査方法について解説した．本号では，こうした睡眠時無呼吸患症候群やいびき症に対する治療方針について概説する．

　いびきは睡眠中の上気道の狭窄による振動音であり，この狭窄が高度になると閉塞型の睡眠時無呼吸症候群が生じる．症状の程度や発生機序はさまざまであるため，表1のポイントを参考に治療法を選択することが望ましい．

漢方的発想を生かした治療学・21

精神科疾患と漢方沖本　啓治 12巻9号 , 2002年9月 , pp.869-872

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　◆精神科には漢方薬の適応となる疾患が多い．外来や入院治療などで漢方を精神科で用いる場合の考え方，および実際について解説する．

"なぜ診断できないか"を科学する・9

アルコール関連問題に強くなれ江村　正 12巻9号 , 2002年9月 , pp.873

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　アルコール多飲の患者は，医者泣かせである．とくに救急の場合は，本人から適切な病歴が取れない．診察に協力的でない・家族と連絡がつかないなど，非常に厄介である．したがって，情報不足により，病態の診断・把握が困難であることが少なくない．しかし，アルコール多飲と関連する疾病や病態を知っておくと，難解にみえる症例の解決の糸口がつかめることがある．

　アルコールと聞けば，肝障害が一般に広く知られているが，アルコールの影響は全身に及ぶ．神経系（Wernicke脳症，Korsakoff症候群，アルコール性小脳変性症，アルコール性ニューロパチー），消化器系（Mallory-Weiss症候群，食道静脈瘤，急性胃炎，胃潰瘍，下痢，慢性膵炎，肝硬変），心血管系（アルコール性心筋症，脚気心，高血圧），筋骨格系（横紋筋融解症，アルコール性ミオパチー，大腿骨頭壊死），その他，糖尿病，アルコール性ケトアシドーシス，振戦せん妄，アルコールてんかんなどがあげられる．検査所見では，赤血球の大球性化，血小板の減少，AST有意のtransaminase上昇，γGTPの上昇，HDL-Cの上昇などがある．易感染性で，重症肺炎・髄膜炎・敗血症など，致命的な感染症で運び込まれることも少なくない．その際，血小板減少や凝固系異常が，重症感染症によるDICの症状か，合併する肝疾患によるものか，アルコール自体の影響によるのか，判断に苦しむこともある．

地域・家庭医療学実践記・9

コンサルテーションは家庭医診療のかなめ涌波　満 12巻9号 , 2002年9月 , pp.874

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　かつて，大学の総合診療部に勤務していた頃，研修医に「総診は，いつも最終的には専門医にコンサルテーションをしてしまう．」と批判されたものです．確定診断に至る段階や，初期の治療で専門医にかかわりをもってもらうことが，大学病院というセッティングではとくに多くなるため，何とも頼りない医者にみえてしまうのです．

　専門医に相談することをコンサルテーションといいますが，初診の段階からかかわる家庭医は，その守備範囲が広範囲に及ぶため，コンサルテーションのタイミングをそれぞれの分野に応じて熟知している必要があります．トレーニングの背景によって多少は異なりますが，自己完結型の医療を目指すのではなく，以前に記しました社会資源をコーディネートするように，効率よいコンサルテーションを行うのです．家庭医はサッカーのミッドフィールダーのような，医療における司令塔なのです．専門医との連携が上手でないとうまく機能しません．

かかりつけ医のための家庭医療学・21

集団に向けた健康教育の運営法―健康教育から健康学習へ石川　雄一 12巻9号 , 2002年9月 , pp.875-878

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ポイント

1）健康学習型：内容に加え，運営法の工夫が重要．

2）伝達型から引き出し型：ミニ医療従事者づくりから，対象の思いを引き出し，これからの生活を整理・設計する．

3）参加者主導型：医療従事者が興味を持つ話題の展開でなく，参加者の生活に密着した内容を基本とし，医学は後からついてくる．

4）参加型：参加者は受身とならず，積極的に話し合いに参加する．

5）コーディネーター：専門家は，コメンテーターとして登場する，コーディネーターが中心になって，参力口者の思いを引き出し，整理を行い，必要に応じて専門家がコメントを加える．

エシックス・ケース・カンファレンス

細菌性肺炎を併発した進行期肺癌の70代女性小山　弘 , 金　容壱 , 武　ユカリ , 板井　孝壱郎 , 浅井　篤 12巻9号 , 2002年9月 , pp.879-886

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　【ケース】　進行（第4期）肺癌のためにほとんど寝たきりになっている70代の女性が，細菌性肺炎を併発した．長期にわたる抗生物質併用療法にもかかわらず難治性である，意識は清明だが，全身状態はかなり悪化している．痛みは十分にコントロールされており，経鼻力ニューレによる酸素補給で会話もできる．食事摂取は可能だが体重は減少してきている．患者は病名および原疾患に対して根治的な治療がないことを理解している．

　肺炎が悪化して呼吸不全に陥り心肺停止が起きた場合，担当医は心肺蘇生術（CPR）を施行すべきか否かを判断しなくてはならない担当医はDNR指示（心肺蘇生術を行わないという指示．do-not-resuscitate orders）を出すべきだろうか，どのような手順で決めるべきであろうか．

レジデントCase Conference

3週間持続する背部痛を主訴に来院した70歳男性仲里　信彦 , 岡　朱美 , 宮内　孝治 , 堀添　善尚 , 徳田　安春 , 宮城　征四郎 12巻9号 , 2002年9月 , pp.888-891

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　◆背部痛は，解離性大動脈を含む心血管系に起因するものや，外傷性の筋骨幹系に由来するものだけではなく，感染症や悪性腫瘍にも注意が必要である．

JIM臨床画像コレクション

癌細胞の骨髄転移貞森　直樹 12巻9号 , 2002年9月 , pp.892

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　表紙の写真は，胸骨骨髄液の塗抹標本をMayGrunwald-Giemsa染色し強拡（1,000倍）で撮影したものである．通常骨髄中にみられる造血細胞とは異なる異常細胞の集簇（cluster）を認める．上の写真における集塊を構成する細胞は，原形質が青く核小体を有しており，細胞と細胞との境界が不鮮明である．また，下の写真の細胞は，大型で核が偏在し胞体が広く，PAS染色陽性で印環細胞としての特徴を有している．

　本症例は60歳女性で，心窩部痛・全身倦怠感・体重減少・腰痛・鼻出血などを主訴として外来を受診．理学的には，貧血と軽度の鼻出血を認めた．検査では，強度の貧血，LDH高値，ALP異常高値（ALP₃　83％），腰椎X線写真で第2腰椎および第3腰椎の圧迫骨折像を認め，MRIでは同部の骨破壊と浸潤像を認めた．骨髄標本より骨髄癌腫症を強く疑い，胃内視鏡による生検の結果，印環細胞を混在した腺癌と診断された．また，骨髄液のクロットによる病理所見も，印環細胞を主体とする腺癌の骨髄転移と考えられた．

基本情報

JIM
12巻9号
(2002年9月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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第2位猫ひっかき病吉田博 JIM 9巻 7号 pp. 617-619 (1999年7月15日) 医学書院
第3位大腿骨頸部骨折患者の術前・術後リハビリテーション宗重博 JIM 7巻 2号 pp. 141-143 (1997年2月15日) 医学書院
第4位複合性局所疼痛症候群（CRPS）福井弥己郎 JIM 21巻 12号 pp. 986-987 (2011年12月15日) 医学書院
第5位巨赤芽球性貧血宮崎仁 JIM 23巻 3号 pp. 210-213 (2013年3月15日) 医学書院
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