JIM 12巻6号 (2002年6月発行)

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特集　保険診療の心得

医療保険の意義と歴史広井　良典 12巻6号 , 2002年6月 , pp.488-493

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Question　＆　Answer

　Q：一般医が医療保険制度を知ることの意味は？

　A：高齢化や財政難の中で医療費の配分が問われるようになっており，診療と医療保険制度のつながりが大となる．

医療保険の仕組み―保険医とは何か天瀬　文彦 , 青柳　俊 12巻6号 , 2002年6月 , pp.494-498

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Question　＆　Answer

Q：わが国の医療保険制度の優れた特徴は？

A：国民皆保険体制と現物給付制度

診療報酬の支払い方法―DRG／PPS 寺崎　仁 12巻6号 , 2002年6月 , pp.499-506

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Question　＆　Answer

　Q：「出来高払い」と「定額払い」のそれぞれの大きな欠点は？

　A：「出来高払い」は「濃厚診療」，「定額払い」は「粗診粗療」を誘発しやすい．

保険診療の立場からみた望ましい診療録―変わりゆく診療録のあり方岩﨑　榮 12巻6号 , 2002年6月 , pp.507-511

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Question　＆　Answer

　Q：保険診療で最低限望ましい診療録とは？

　A：誰にも読めて理解できる記録，傷病名はlOD分類，POMR方式で記載，説明内容も記載．

いわゆるレセプトと審査の仕組み大西　正利 12巻6号 , 2002年6月 , pp.512-521

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Question　＆　Answer

　Q：症状詳記が必要な場合は？

　A：8万点以上の高額レセプトの場合や，診療内容から錯綜した内容があると判断される場合．

保険医療養担当規則―必ず知っておいて欲しい10の常識竹内　實 12巻6号 , 2002年6月 , pp.522-526

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Question　＆　Answer

　Q：医師免許証取得と同時に保険医として認められますか？

　A：医師国家試験に合格しても保険医ではありません，必ず都道府県知事に保険医の登録申請が必要です．

診療行為が正しく保険に反映されるために―請求できる各種指導管理料吉本　正博 12巻6号 , 2002年6月 , pp.527-535

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Question　＆　Answer

　Q：指導料を算定する場合に気を付けることは？

　A：指導内容の要点を診療録に記載すること，未記載は個別指導で自主返還の対象となる．

社会的共通資本としての医療宇沢　弘文 12巻6号 , 2002年6月 , pp.536-543

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Question　＆　Answer

Q：社会的共通資本としての医療制度が運用されるための社会的基準とは？

A：国家官僚により統治機構の一環としてつくられるものではなく，医療にかかわる専門家による，科学的知見にもとついた，職業的規律・倫理に忠実なものでなければならない

One more JIM 寺崎　仁 , 吉本　正博 12巻6号 , 2002年6月 , pp.544

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　Q1　開業医に対する医療費の支払い方法にも　定額制が導入される可能性がありますか

　A　すでに，診療所には「かかりつけ医機能」の評価として，定額による医療費の支払いが行われている．在宅療養の寝たきり老人を対象とした「在宅総合診療料（在総診）」であるが，これは検査や診療料などを包括した「定額払い」の制度である．外来診療でも「外来総合診療料（外総診）」として定額払いの仕組みがあったが，今回の診療報酬改定で，この10月に廃止されることになった．その理由は，複数の医療機関での算定など医療現場に混乱があったことによるが，病状が固定化した慢性疾患患者の日頃の健康管理を行うには，「出来高払い」よりも適した支払い方法と思われる，再度導入されるかどうかは微妙であるが，基本的には，診療所における医療をどのように医療制度として位置づけるかにかかっており，「かかりつけ医機能」という視点を重視すれば，将来的には，「人頭払い」のような受持患者数に応じた「定額払い」も検討される可能性がある．

外来で見逃された症例―あなたの診断は？・45

強い口臭を伴う伝染性単核球症の18歳女性瀧澤　美代子 , 生坂　政臣 12巻6号 , 2002年6月 , pp.485,580

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　症例：18歳，女性．1週間前からの発熱と咽頭痛を主訴に来院．バファリン^®を服薬している．来院時の身体診察では，体温37.9℃，眼瞼浮腫（図1），後頸部リンパ節腫脹，口蓋扁桃の腫脹と白苔の付着を認め，さらに左側口蓋扁桃は一部壊死様にみえるところがあった（図2）．軽度の開口障害を認めるが，気管の可動性は良好で，触診による疼痛を生じない．脾臓を1cm触知する．診察室に患者の口臭による腐敗臭が充満していた．A群β溶連菌迅速テストは陰性．血液検査では白血球8,100/μl（異型リンパ球16％），AST 177IU/l，ALT 245IU/l，CRP 0.8mg/dlであった．

総合外来

市中肺炎を疑う症例がニューキノロン系抗菌薬で軽快しても結核を鑑別する木村　琢磨 , 米丸　亮 , 川城　丈夫 , 青木　誠 12巻6号 , 2002年6月 , pp.550-552

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　◆市中肺炎に対する外来治療に，しばしばニューキノロン系抗菌薬が使用される．結核菌はニューキノロン系抗菌薬の一部に感受性を示すので，市中肺炎を疑う症例がニューキノロン系抗菌薬の投与で軽快しても，結核を鑑別する必要がある．

プライマリ・ケア医のための「みみ・はな・のど」・7

耳鳴藤村　聡 , 伊藤　壽一 , 福井　次矢 12巻6号 , 2002年6月 , pp.553-555

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耳鴫とは

　耳鳴は日常診療の中でも訴えの多い症状で，総人口の13～15％の人がなんらかの耳鳴を感じていると報告されている^1）．耳鳴は表1のように分類され，他者に聴取可能な他覚的耳鳴と，他者に聴取不可能な自覚的耳鳴に分けられる．他覚的耳鳴は，耳周辺の筋肉の収縮音（カチカチという音が多い）などによる筋性耳鳴や血管性耳鳴が多い．実際の臨床現場で遭遇する耳鳴は自覚的耳鳴が圧倒的に多く，本稿では主として自覚的耳鳴の診断と治療について概説を加える．

漢方的発想を生かした治療学・18

運動器疾患と漢方春山　克郎 12巻6号 , 2002年6月 , pp.557-560

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　◆運動器疾患に対して保存的治療が選択される場合，痛みに対する治療のみではなく，全身状態をよく分析して，漢方薬などの治療を行うことによりQOLを向上することができる．

"なぜ診断できないか"を科学する・6

結核は"何でもあり" 江村　正 12巻6号 , 2002年6月 , pp.561

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　診断がなかなかつかずに困るものに，結核菌感染症がある．典型的な空洞を有する肺結核に遭遇することは稀である．当科では，原因不明の胸水で精査を行うも確定診断が得られず，臨床経過より結核性胸膜炎と診断して，抗結核剤を開始したところ改善をみたという例が多い．結核性胸膜炎では，リンパ球優位の滲出性胸水というだけで，細菌学的検査も病理学的検査も陰性であることが少なくない．これらの検査は，もし陽性所見が得られれば診断が確定するので，特異度は100％であるが，感度が低いので，所見が得られなくても結核を否定してはならない．胸水中のadenosine deaminase　（ADA）が診断に役立つといわれているが，過信は禁物である．ADAが高くなくても結核を否定してはいけない．最近経験した摂食障害の若年女性の症例では，ADAは正常であった．

　結核菌感染症は，肺結核や結核性胸膜炎だけではない．肺外結核には，筆者が経験しただけでも，結核性髄膜炎，頸部リンパ節結核，結核性腹膜炎，結核性脊椎炎があり，その他教科書的にも，腸結核，腎結核，結核性副睾丸炎，結核性卵管炎，副腎結核，結核性心内膜炎，皮膚結核など挙げればきりがない．粟粒結核であれば，眼底・肝・骨髄にも病変が生じうる．膵腫瘤の精査で入院し，膵結核であった症例報告を聞いたこともある．

地域・家庭医療学実践記・6

地域のニードが家庭医療の専門性を育む涌波　満 12巻6号 , 2002年6月 , pp.562

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　クリニックの待合室に，地域の人たちに少しでもかかりつけ医やプライマリ・ケアの機能を紹介するという意味をこめ，同僚と私のプライマリ・ケア学会認定証を掲示してあります．開業して約1年半になりますが，患者さんから，「先生は何が専門なの」と尋ねられたことは，ただ一度しかありません．実は，認定証についてもう少し質問があるかなと期待はしていたのですが……．私に尋ねるのを遠慮されていることは考えられますが，事務員や看護師を含めて質問されたことはないようです．

　詳しいデータはありませんが，われわれのクリニックで扱う臨床的問題も，言うまでもなく，多くのプライマリ・ケアの教科書に載っているとおり，上気道炎，高血圧症，腰痛症，変形性関節症，神経症・うつ病などの精神的な問題，外傷・捻挫などです．そうです，地域の方が診療所に期待するものは専門医療ではないのです．

かかりつけ医のための家庭医療学・18

Somatizationへのアプローチ津田　司 12巻6号 , 2002年6月 , pp.563-567

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◆ポイント◆

1）身体症状の器質的根拠がない場合はsomatizationの可能性を考える．

2）プライマリ・ケア外来ではsomatizationが35％．

3）全身倦怠感，睡眠障害，食欲低下，頭痛が揃っていればうつ病を疑う．

4）症状出現の少し前頃の身の回り（家庭，職場）での変化を尋ねることが肝要．

5）薬物療法以外に簡易精神療法が不可欠．

聖路加国際病院Terminal Care Conference・23

適切なギア・チェンジにより小児病棟で充実した終末期を送ったユーイング肉腫の9歳男児神谷　元 , 竹見　敏彦 , 大野　寿子 , 小澤　美和 , 大谷　究 , 細谷　亮太 , 飯泉　哲哉 , 森本　克 , 川名　典子 , 岡田　定 12巻6号 , 2002年6月 , pp.569-578

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◆本症例の問題点◆

　1．最期まで積極的な治療を望む入院患児の母親達の中で，ターミナルケアを受け入れた患児の母親が味わわざるを得なかった不快感．

　2．終末期によい時間を過ごさせてあげたいと思う医療者側が積極的治療を最期まで望む親に共感できない時代になりつつあるが，このような親に対する対応．

JIM臨床画像コレクション

肺アスペルギローマ木村　琢磨 , 米丸　亮 , 川城　丈夫 12巻6号 , 2002年6月 , pp.580

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　アスペルギルス症（Aspergillosis）の臨床像は多彩で，肺病変としてアスペルギローマ（菌球型アスペルギルス症），喘息症状を呈するアレルギー性気管支肺アスペルギルス症，肺炎型の病像をとる侵襲性アスペルギルス症が知られている．

　症例は87歳の女性．20歳代に肺結核の既往があり，右肺尖部に遺残空洞が認められた．今回，血痰のため入院，胸部X線で右全肺野の浸潤影が認められた．喀痰・胃液・血液・胸水の各種培養は陰性で，一般抗菌薬や抗結核剤による治療は臨床的に無効であった．全身状態不良のため気管支鏡による精査は不可能であったが，入院当初から胸部X線写真とCTで，右肺尖部にアスペルギローマの菌塊（fungus ball）を疑わせる所見が認められた（表紙写真）．そのため，侵襲性アスペルギルス症に準じた病態を臨床的に疑い，イトラコナゾールやアムホテリシンBを開始したが，呼吸不全のため永眠された．

基本情報

JIM
12巻6号
(2002年6月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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