JIM 12巻5号 (2002年5月発行)

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特集　プライマリ・ケアで役立つ整形外科的診療

PCにおける整形外科的プロブレム桜井　隆 12巻5号 , 2002年5月 , pp.392-394

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Question　＆　Answer

　Q：整形外科専門医への紹介のタイミングは？

　A：確定診断できない時，上肢・下肢の神経障害がある時，夜間痛，安静時痛が強い時，悪性腫瘍を疑う時，手術適応がありそうな時，リウマチなど専門医のコントロールが望ましい場合，患者が専門医受診を望む時．

PC医ができる整形外科的診療―頸椎・胸椎渡邉　英明 12巻5号 , 2002年5月 , pp.395-398

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Question　＆　Answer

　Q：頸椎・胸椎の診療で重要なことは？

　A：転移性腫瘍，血管性疾患，化膿性・炎症性疾患（内科的疾患）や脊髄疾患を鑑別すること．

PC医ができる整形外科的診療―肩・胸郭坪田　邦男 12巻5号 , 2002年5月 , pp.399-402

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Question　＆　Answer

　Q：専門医に紹介したほうがよい時は？

　A：整復不能な脱臼や麻痺を伴う外傷，保存的治療で日常生活に支障が生じた時．

PC医ができる整形外科的診療―肘・手徳重　潤一 12巻5号 , 2002年5月 , pp.403-406

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Question　＆　Answer

　Q：肘や手の痛みを訴える場合，診察すべきポイントは？

　A：痛み・圧痛の局在（骨・関節・筋肉または腱），炎症所見（発赤・腫脹・熱感）の有無，関節運動に伴うかどうか．

PC医ができる整形外科的診療―腰椎・骨盤土居　建次 12巻5号 , 2002年5月 , pp.407-410

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Question　＆　Answer

　Q：専門医に紹介すべき腰痛は？

　A：脱力を伴うもの，安静時痛のあるもの，わずかな動きでも疼痛を生じ睡眠不可のもの．

PC医ができる整形外科的診療―股関節永谷　正一 12巻5号 , 2002年5月 , pp.411-414

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Question　＆　Answer

　Q：股関節部痛を訴える患者でまず確認すべきことは？

　A：歩行可能か否か，発症機転，つぎに年齢，性別，症状悪化の経週（突然，数日，数カ月）．

PC医ができる整形外科的診療―膝・足鈴木　正弘 12巻5号 , 2002年5月 , pp.415-418

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Question　＆　Answer

　Q1：変形性膝関節症の患者に指導する項目をあげると？

　A：大腿四頭筋訓練，減量，生活様式，杖の使用．

小児の整形外科―足の変形加藤　哲也 12巻5号 , 2002年5月 , pp.419-423

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Question　＆　Answer

　Q：小児の足変形でチェックすべき5つの項目は？

　A：遺伝性か否か，いつからか（生下時からか），かたし、かやわらかいか（拘縮があるか），知覚障害の有無，運動麻酔の有無．

小児の整形外科―筋性斜頸篠原　裕治 12巻5号 , 2002年5月 , pp.424-426

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Question　＆　Answer

　Q：筋性斜頸である診断根拠は？

　A：頸部腫瘤の既往，胸鎖乳突筋の索状性の緊張，頸部の可動域制限．

小児の整形外科―スポーツ外傷吉川　一郎 12巻5号 , 2002年5月 , pp.427-430

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Question　＆　Answer

　Q：小児のスポーツ外傷の特徴は？

　A：大部分のものが保存療法で治癒します．

　骨折も自家矯正能力が旺盛なので，手術　を必要とすることは大人に比較して少ない．

小児の整形外科―成長痛片田　重彦 12巻5号 , 2002年5月 , pp.431-433

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Question　＆　Answer

　Q：成長痛という疾患は存在するか？

　A：成長期の小児の下肢の痛みで原因不明の　症状を指すが，適切な命名ではないので　現在では"幼児の下肢痛"という用語に　置き換えられている．

脊椎病変の手術適応高橋　雅人 , 里見　和彦 12巻5号 , 2002年5月 , pp.434-436

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Question　＆　Answer

　Q：頸部脊髄症の手術適応は？

　A：痙性の存在（手指の巧緻障害，歩行障害），ADLの障害，膀胱直腸障害．

筋・骨格系プロブレムに関する米国のプライマリ・ケア卒後研修村井　三哉 12巻5号 , 2002年5月 , pp.437-439

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Question　＆　Answer

　Q：米国の筋・骨格系のPC卒後教育の特徴は？

　A：問診1理学所見，保存療法，最小限の検査，紹介のタイミング．

One more JIM 渡邉　英明 , 徳重　潤一 , 永谷　正一 , 鈴木　正弘 , 加藤　哲也 , 篠原　裕治 , 片田　重彦 , 村井　三哉 12巻5号 , 2002年5月 , pp.440-441

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　Q1　頸部痛や肩凝りに使う鎮痛剤や中枢性筋　弛緩剤の使い方を教えてください．

　A　鎮痛剤は一般に，急性期には早く鎮痛効果を発現する短時間作用型の薬を使う．慢性期には副作用の少ないCox－2選択性の薬や長時間作用型の薬を使う．また，ノイロトロピン®は副作用が少なく（胃腸障害のある人にも使える），急性期・慢性期を問わず効果がある．中枢性筋弛緩剤は，筋血流改善作用のあるミオナール®や前者より筋弛緩作用の強いテルネリン®を使用することが多いが，不安症状（睡眠障害など）がある時はデパス®を使用する（ただし，高齢者には筋弛緩作用が強すぎるため注意が必要）．最近，高齢者の軽症うつ病で頸部痛・肩凝りを訴える人が多く，選択的再取込み阻害剤（SSRI）であるデプロメール®，ルボックス®，パキシル®やドグマチール®が効くことがある．食欲・睡眠障害がある高齢者の頸部痛・肩凝りでは一度試してみてもよい．

外来で見逃された症例―あなたの診断は？・44

下顎のしびれを訴える若い男性石井　敦 , 生坂　政臣 12巻5号 , 2002年5月 , pp.389,468

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　症例：24歳，男性．1カ月前より右下口唇のしびれを自覚，歯科を受診するも異常所見なく，しびれの範囲が徐々に下顎全体に広がったため当科を受診．外傷歴なし．既往歴，家族歴に特記事項なし．身体診察では，下口唇の腫脹（図1）のほかには異常所見を認めない．神経学的診察では，右下顎を中心とした感覚異常以外に有意な所見なし．一般血液・生化学検査は正常範囲．

プライマリ・ケア医のための「みみ・はな・のど」・6

嗅覚の障害藤村　聡 , 伊藤　壽一 , 福井　次矢 12巻5号 , 2002年5月 , pp.444-445

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　人間の5感の1つである嗅覚の障害は，視覚や聴覚障害に比べ軽視されがちな傾向にある．しかし，嗅覚障害を訴える患者の頻度は意外に高く，とくに80歳以上の高齢者では約80％に嗅覚障害の訴えがあるとの報告もある1,2）．確かに，「においがしなくなった」という訴えはプライマリ・ケアの臨床現場でもしばしば遭遇するが，緊急性がない場合が多く，医師も患者も「そのうち良くなる」と考えがちで，診断や治療がおろそかになる傾向がある．ところが，嗅覚障害は表1に示すように日常生活にさまざまな支障をきたし，決して軽視できる疾患といえない．本稿では，プライマリ・ケアの現場で可能な嗅覚障害の診断と治療について概説する．

漢方的発想を生かした治療学・17

心療内科の疾患宮坂　菜穂子 12巻5号 , 2002年5月 , pp.447-450

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　◆精神面と身体面を同時に診る場合，漢方医学は統合的診断・治療を行う一手段として選択される，西洋医学的治療との併用や，身体疾患のない身体症状を扱う際に効果を発揮する．

"なぜ診断できないか"を科学する・5

なぜ私が"骨シンチ"をやれと言うのか江村　正 12巻5号 , 2002年5月 , pp.451

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　不明熱などで，担当医が診断の手がかりがつかめずに困っている場合に，筆者が勧める検査に骨シンチがある．

　なぜ，私が骨シンチをやれと言うのか．前号で，整形外科領域の感染症を鑑別にあげられる医師が少なく，腸腰筋膿瘍や化膿性脊椎炎の診断が遅れることがあると述べた．日本の多くの病院では"感染症科"がないため，通常，発熱患者は臓器・系統別内科で研修した内科医が診る．したがって，腎孟腎炎・肺炎・胆嚢炎などを疑うことはできるが，筋・骨格系の感染症は内科の臓器・系統ではどこにも分類されていないため，そのような疾患を鑑別にあげることができないのである．骨シンチは，整形外科領域の感染症を見つけるにはsensitivityの高い検査と思われる．もちろん，症状に局在があり，長時間耐えられればMRIのほうがよい．造影CTは，膿瘍が進行していないと見落とされる可能性がある．すなわち，病初期ではsensitivityが低いので，特に脊椎周囲の膿瘍を疑う場合には筆者は勧めていない．

地域・家庭医療学実践記・5

地味な（？）家庭医療学の専門性涌波　満 12巻5号 , 2002年5月 , pp.452

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　クリニックは新規開業ということもあり，他医院と同様に広報活動に力を注いできました．近隣の医療機関へのあいさつ回りを始め，家庭医療の内容を紹介するパンフレットやホームページの作成（http：//www．ii-okinawa．Ne．jp/people／agape/），電柱の看板に至るまで，お金をかけて行いました．いろいろと試行錯誤するなかで感じたことですが，利用者にわかりやすい専門性がはっきりと打ち出せず，他医院のものと比べて，あまりパッとしないものになってしまいます．甲状腺や循環器の専門外来とか，不眠・ストレスを扱う心療内科というような広報効果の期待できる文句に乏しいわけです．"何でも診てくれるのはわかるが，何が得意なの"という声が聞こえてきそうです．

　一般向けの家庭医学書の中には，よりよいかかりつけ医の見分け方として，看板について，"最初に掲げた科が得意な分野で，それ以下に関しては，ある程度研修をした場合がほとんどである"と紹介しているものもあり，当院の場合も，内科以外は要注意の範疇に入ってしまいます．

かかりつけ医のための家庭医療学・17

日常病の継続的な診療のしかた藤沼　康樹 12巻5号 , 2002年5月 , pp.453-456

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◆ポイント◆

1）継続性とは，単に長期にわたって繰り返し診察すること（longitudinal continuity）ではなく，患者が担当医を自分の健康にとって重要なリソースだと認識していること（personal continuity）を含む．

2）真に継続性のあるケアを展開するためには，単なる慢性疾患管理にとどまらない，人生に寄り添い支援するという，家庭医らしい診療姿勢が必要である．

レジデントCase Conference

持続する悪心・嘔吐を伴う腹痛を主訴に来院した60歳男性仲里　信彦 , 小嶋　一 , 林　美希 , 徳田　安春 , 宮城　征四郎 12巻5号 , 2002年5月 , pp.458-460

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　◆腹痛を主訴として来院する患者の診察においては，詳細な病歴聴取，慎重な理学所見の把握により，より客観的にその存在や性状を評価すべきと考えられる．

聖路加国際病院Terminal Care Conference・22

―院内シンポジウム―当院における癌告知のあり方を考える（後編）丸山　正隆 , 佐藤　孝道 , 大東　誠司 , 岡田　定 , 蝶名林　直彦 , 福井　準之助 , 佐久間　一穂 , 細谷　亮太 , 西田　知佳子 , 伊達　暢子 , 関口　建次 , 狩野　光伸 , 古川　恵一 , 日野原　重明 , 櫻井　健司 12巻5号 , 2002年5月 , pp.461-467

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　岡田（司会）　3名のシンポジストのプレゼンテーションに続いて，これから4名のディスカッサントのコメントをお願いしたいと思います．まず，蝶名林先生，お願いします．

JIM臨床画像コレクション

舌扁桃炎に続発した末梢性舌下神経障害による半側舌萎縮酒見　英太 , 谷口　洋貴 , 井関　太美 12巻5号 , 2002年5月 , pp.468

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　症例は当時26歳の男性で，咽頭痛と発熱で発症し，第7病日にあたる入院時には頸部・項部の痛みが著明で，第11病日より構音障害を白覚するとともに右側舌尖の萎縮が始まった．

　写真上は咽頭のMRI像で，右側舌扁桃と咽頭前壁が腫れ上がり，咽頭腔が左方へ偏位しているのがわかる．咽頭培養にて黄色ブドウ球菌が検出されたが，CTMに反応が悪く，CLDMと後にCPFXを追加してようやく解熱した．写真下・左は退院時の第27病日に，写真下・右はその7年後に撮影した舌の様子である．患者は構音障害や味覚・咀嚼にほとんど問題は感じていないものの，右半舌萎縮と突き出した際の善の右方偏位は，現在もはっきりと残っている．

基本情報

JIM
12巻5号
(2002年5月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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