看護管理 17巻7号 (2007年7月発行)

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特集　急性期病院におけるせん妄ケアの改善とシステム化

扉 17巻7号 , 2007年7月 , pp.565

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　急性期病院では術後せん妄患者が日常的に存在し，看護師は症状の沈静化や患者の安全確保などの対応に苦慮している。

　しかしせん妄は，事前のアセスメントで発症リスクを把握し，誘因を除去することにより，予防が可能である。また発症した場合でも，適切な対応により重症化を防ぎ，早期の離脱を図ることもできる。

　このような，エビデンスにもとづくせん妄ケアの効果を上げるには，組織としてせん妄ケアの改善とシステム化に取り組むことが欠かせない。

　本特集では，看護管理から見たせん妄ケアの課題，大学病院でのせん妄ケア改善のプロセス，そしてその取り組みが組織全体に及ぼす効果について紹介し，今後へのヒントにしたい。

自分から変わる，今から変える「せん妄ケア」の考え方綿貫　成明 , 酒井　郁子 , 寺内　英真 17巻7号 , 2007年7月 , pp.566-573

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はじめに

　せん妄のケアについて徐々にエビデンスが構築されつつあるなかで，エビデンスの活用については，組織管理面でも組織文化面でも多くの課題を抱えている場合が多い。そのような場合，看護師のせん妄ケアに関する知識不足や，他職種との連携不足，抑制以外の代替手段の活用不足などに関連して，看護師の「せん妄のケアに伴う困難感」が高まる。

　せん妄のケアとして実際に体内環境の調整，リスクアセスメント，環境調整，睡眠確保，安全確保などが実施されているが，看護師の意識調査の回答分析では，「せん妄のケアに伴う困難感」の軽減と関連の高い要因として，1)ケアのガイドライン設置，2)チームカンファレンスの定期的な開催，3)ケア提供者の職務責任範囲の明確化，4)個人および組織内の学習機会の多さが挙げられている^1）。

　せん妄の観察，アセスメント，ケアのレベルを上げるために，本稿では，客観的なデータや理論的根拠，患者・家族のニーズを総合した「根拠」にもとづく看護実践を根付かせるための，組織管理上の視点について論じる。

―大学病院におけるせん妄ケア改善のプロセス―研究会での事例検討から現場へ瀧口　章子 , 笹本　喜美江 , 薦田　しず江 , 若菜　幸子 , 酒井　郁子 17巻7号 , 2007年7月 , pp.574-580

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はじめに

　大学病院は高度先進医療に取り組む現場であり，数々の合併症をもった高齢者が入院治療を受けている。そのため，せん妄発生の誘因となる状況が数多く存在する。

　千葉大学医学部附属病院(以下，当院)では，入院中の高齢者が夜間にせん妄を発症し，数少ない夜勤看護師がその対応に追われるという状況が繰り返されていた。せん妄患者に対応する看護師は，自らの経験にもとづいた対応がほんとうに正しいのか，自信をもてないまま試行錯誤を繰り返していた。

　看護管理者としてこのような状況の改善をめざし，せん妄ケアのシステム化に取り組んだ経過を報告する。

―大学病院におけるせん妄ケア改善のプロセス―現場での工夫と患者援助の変化佐藤　克行 , 北原　美紀 , 酒井　郁子 17巻7号 , 2007年7月 , pp.581-587

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はじめに

　千葉大学医学部附属病院5階東病棟(以下，当病棟)は，肝胆膵外科，心臓血管外科，乳腺甲状腺外科の混合病棟である。当病棟では近年65歳以上の高齢患者が手術侵襲の大きい手術を受ける機会が増えている。2002(平成14)年1～8月までの当病棟におけるせん妄発症患者調査によると，入院患者337名のうち術後せん妄を発症した患者は15名(約4.4％)であり，症状出現時期は術後1～8日目，持続期間は2～14日間であった^1）。

　この結果を受け，せん妄患者に対してどのように関わるべきか，どのようにせん妄を予防していくべきかを考えるため，病棟スタッフが院内のせん妄ケア研究会に参加して，2004(平成16)年から3年間にわたって事例検討を行なってきた。そして，せん妄ケア研究会での話し合いをもとに，病棟でせん妄についてのカンファレンスを開き，振り返りを行ない，援助方法を改善してきた。

　現在では，患者の特徴やせん妄のリスクを術前からアセスメントすることで，せん妄対策を早期に実行し，術後せん妄の予防につなげることができるようになっている。

　本稿では，当病棟で実践しているせん妄ケアに関する現場での工夫と，事例への援助の変化について紹介する。

せん妄ケアとこれからの病院経営―2006年度診療報酬改定をめぐって吉田　千文 17巻7号 , 2007年7月 , pp.588-593

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はじめに

せん妄ケアに苦慮する師長とスタッフ

　看護管理者は自身の責任領域にある患者に対して，良質な看護ケアを提供する責任をもっている。医療の高度化や高齢化を背景として，急性期病院では日常的にせん妄を発症する患者が存在し，対応に苦慮しているが，これまでせん妄ケアについて，看護管理の視点から取り上げられ議論されることはほとんどなかった。

　看護師長のせん妄ケアに対する認識と対応を調査した研究^1）では，看護師長はせん妄の発症や重症化予防に関する十分な知識をもち，それをもとに看護ケアを組織化しているのではなく，発症後に苦慮しながら症状の鎮静化や患者の安全確保に奔走していることが示されている。

　筆者らの調査^2）では，せん妄ケアを支えるシステム――例えば，せん妄発症患者に対するケア方針の共有，センサーマットなどの看護物品の整備，見守り要員の配置体制，およびせん妄ケアに関する現任教育――がほとんどない状況で，看護スタッフが自分自身のもっている限られたせん妄ケアの知識と既存の看護技術を使って，患者へのケア責任を果たそうと苦慮していることが示された。また，いくつかのせん妄アセスメントツールが開発されているが，これらを用いて発症予測を行ない積極的にマネジメントしている現場は少ないことがわかった。

特別記事

改正医療法で何が変わったか―医療安全の確保を中心に小野　太一 17巻7号 , 2007年7月 , pp.595-600

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　「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律」は，昨年6月21日に公布され，その多くの条項は本年4月1日から施行された。この改正では，医療法関連部分でも，医療機能情報の提供，入院診療計画書及び退院療養計画書，医業等の広告，医療安全の確保，医療提供体制の確保を図るための基本方針，医療計画，医療法人等多くの規定が改正されるとともに，保健師助産師看護師法についても，多くの条項の改正が施行されるに至ったところである。

　本稿では，このうち，多くの看護職員が医療安全管理者として活躍していることも踏まえ，医療法改正のうち医療安全の確保を中心に紹介する。

連載　学会へ行こう！

―第11回日本看護管理学会年次大会―変化する医療のかたちと看護の創造梶原　和歌 17巻7号 , 2007年7月 , pp.559

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　日本看護管理学会は，看護実践のあらゆる場における看護サービスの発展をめざして，看護サービスの組織的提供の仕組みを，社会的諸要因との関係において学術的に追求し，もって人々の健康とQOLの向上に寄与することを目的としています。

連載　スクラブ・ナース　3年生・26

Doctor of Nursing Practice 鈴木　美穂 17巻7号 , 2007年7月 , pp.601

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　最近，博士課程の仲間と会うと，Doctor of Nursing Practice(DNP)のことが必ず話題になり，賛否両論が飛び交う。DNPは，これまでのDoctor of Philosophy(PhD)やDoctor of Nursing Science(DNSc)が研究に重点を置いているのに対し，臨床(clinical)に重点を置いた博士レベルの学位として，2004年AACN(アメリカ看護大学協会)によって提唱された。現在DNP養成プログラムを設置した大学が全米に29校あり，一般にDNP取得のためには博士論文を書く必要はなく，1年間の臨床研修(residency)を必修とする。アメリカでは卒業論文も修士論文も必修でなく，博士課程で初めて研究をするシステムになっているので，DNPを看護学の最終学位に含めることによって，研究をしたことのない“博士”が誕生することを憂う声もある。

　しかし，“Doctor”という学位は必ずしも研究者を意味するものではない。最もよい例は医師(MD)である。他にも，歯科医師はもちろんのこと，今では薬剤師もDoctor of Pharmacy(PharmD)の学位をもっていなければならない。理学療法士も作業療法士もこの方向に進んでいるとのことで，ナースもそうしなければ政策決定の場などで他の専門職と肩を並べられなくなるというのが，DNP賛成派の主張のひとつだ。

連載　亀田メディカルセンターの医療サービス経営・6

スタッフみんなが参加の組織運営をめざして安達　暁子 17巻7号 , 2007年7月 , pp.602-605

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　今回は亀田メディカルセンター(以下，当センター)の看護部門の運営について，竹股喜代子医療法人鉄蕉会理事，看護管理部部長のインタビューを中心に取り上げたいと思います。

連載　医療コンフリクト・マネジメント　医療メディエーションの実践・4

スキル(技法)とウィル(意思)から医療メディエーションとは何かを考える中西　淑美 17巻7号 , 2007年7月 , pp.606-610

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　前回は，医療事故の事例として手術中のガーゼ遺残ミスのケースをあげ，医療メディエーション(対話による紛争解決)のスキルのなかでも，紛争を分析し解決へのパスを見出していく紛争マッピング(IPI分析)を中心に，医療コンフリクト・マネジメントの過程を説明した。

　医療紛争は，「病」をめぐって医療者との間に存在する期待や信頼が，不意に壊れたことをもとに発生している。そのため，他の紛争に比べ，感情コンフリクトが強い。そのうえ，紛争当事者も紛争関係者も錯綜しており，紛争過程も，通常の紛争よりも時間に沿って動態的に展開する。

連載　看護にとっての経営学・10

後継者の育成青木　菜穂子 , 松村　啓史 17巻7号 , 2007年7月 , pp.612-615

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　「うちは補佐役が育っていないから……」とため息まじりで話す看護部長がいます。一方で，「うちは補佐役がしっかりしているから，私は楽よ」という看護部長もいます。この差はどこからくるのでしょうか。単に後継者の人材に恵まれているかいないかの違いなのでしょうか。恵まれているのは，たまたま運がよかったからなのでしょうか。

　答えは「No」です。うまくいっている看護部長は，後継者育成のために自分の時間を多く費やしています。また，よい人材だからといって抱え込まず，より多くの経験を積ませたり，適材適所を見極めて異動させることもしています。そのために，部下の人柄や属性，最近の情況をよく知っています。

連載　戦略的医療安全研修――計画から評価までのプロセス・7

資源・人材の調整(1)―研修に関する資源の課題石川　雅彦 17巻7号 , 2007年7月 , pp.616-620

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研修に必要な資源

(1)資源とは

　研修に必要な資源は大きく2つに分けられ，これらの質が研修成果の重要なカギを握る。1つは，研修を実施する際に必要となる教材である。これまでにも述べてきたように，研修の成果を上げるためには，より実践的な研修を企画する必要があり，実践的で身につく研修の実施に欠かせないのが適切な教材の準備といえる。

　もう1つの欠かせない資源は，人材(講師)である。両者は車の両輪のようにどちらか一方だけでは十分に機能することができず，相互に密接に影響している(図1)。

連載　やじうま宮子の看護管理な日々――看護師長でいこう！・16

言葉と表現について考える宮子　あずさ 17巻7号 , 2007年7月 , pp.622-623

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結局「学生」に戻りました

　この3月に武蔵野美術大学を卒業し，私の大学通信教育生活は一段落しました。いかに趣味とはいえ，学習ってエネルギーが必要ですねえ。中だるみはあっても，集中する期間の負担は大きく，卒業はまさに解放でした。

　卒業証書を前にして，今年は原稿を書こう，スクーリングがない分まとめて遊ぼうと，新しい生活にワクワク。ところがそんな時間に部屋に流していたのがお気に入りのジャズで，「歌の歌詞がわかったら楽しかろう。輸入盤の解説が読めたら楽しかろう」などと思い始めたのが運の尽きでした。今度は英語の勉強がしたいと思い始めてしまったのです。

連載　おとなが読む絵本――ケアする人，ケアされる人のために・25

「心の友」とは―フランス流と米国流―　『ジュールとセザール』『ふたりはともだち』柳田　邦男 17巻7号 , 2007年7月 , pp.624-625

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　最近，仕事でフランスに出かけることが多い。パリに滞在する時は，必ず書店に入って絵本コーナーで，どんな絵本が出ているかなと，あれこれ手に取って開いてみる。

　日本で翻訳されている外国の絵本は，アメリカ，イギリスのものが圧倒的に多く，オランダ，ベルギー，デンマーク，ドイツなどのものがこれに続いている。これに対し，フランスのものはあまり多くない。ある絵本専門の編集者によると，日本人には英語圏のユーモアやジョーク，北部ヨーロッパのアンデルセン的物語がわかりやすくなじみやすいのに対し，フランスのひとひねりのあるエスプリは，子どもにはわかりにくいからではないかという。しかし，大人である私にとっては，フランスの短編小説に見られるような知的なひねり方のある絵本は味わいがあって好きだ。

BOOK MARK

―「院内患者会世話人連絡協議会」第2回定例総会開催―共感し合える仲間と話せる場づくりを本誌編集室 17巻7号 , 2007年7月 , pp.611

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　2007(平成19)年5月12日，東京大学医科学研究所で，院内患者会世話人連絡協議会(以下，協議会)の第2回定例総会が開催された。協議会は，院内患者会を広めたいと活動を続けている田中祐次氏(東京大学医科学研究所客員教員)の呼びかけで結成されたもので，東京大学医学部附属病院や都立駒込病院など全国9か所の病院の患者会で構成されている。

　総会では，それぞれの患者会の設立経緯や活動内容の紹介，意見交換が行なわれた。そのなかで，最も関心が寄せられたのは，活動資金の工面と，医療者の協力・支援であった。

BOOK REVIEW

―現場で悩む看護職や面接に苦慮している看護管理者に―『看護現場のストレスケア　ナースだって癒されたい！！』早坂　早苗 17巻7号 , 2007年7月 , pp.621

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■看護職のストレスは職場全体の問題

　厚生労働省は2000(平成12)年8月に「事業場における労働者の心の健康づくりのための指針」を示し，2006(平成18)年3月には新たに「労働者の心の健康の保持増進のための指針」を出して労働者のメンタルヘルス対策への取り組みを図っている。また2005(平成17)年の労働安全衛生法改正により，過重労働防止対策も充実強化されている。

　ところが，仕事上のストレスによるうつ病など精神障害で労災認定を受けた人は，2006年度に205人と前年比1.6倍に急増し，過去最多となった。

―よりよい医療コミュニティづくりのきっかけに―『医師アタマ　医師と患者はなぜすれ違うのか？』田中　祐次 17巻7号 , 2007年7月 , pp.626

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■著者の背景を知り対話するつもりで読みたい

　本書は，7人の医療に関わる専門家により執筆されています。それぞれが自分の立場(法律家，または研究者，開業医，勤務医)から，「医師アタマ」にまつわる話をしています。題名はお気づきのとおり洒落っ気を出して，「石頭」と「医師アタマ」をかけているのですが，本文では本当にまじめに副題にあるとおり，医師と患者のすれ違いに関して書かれており，きわめて興味深い内容になっています。

　私は本を読むときには必ず著者紹介を読み，著者の背景を知るようにしています。そして，本書こそは，本文を読みすすめる前にぜひとも206-207ページを開き，そこに書かれている各著者の背景を知ってほしいと思います。それぞれの著者のもつ背景を知ったうえで，著者と対話をするつもりで読むことをお願いしたいのです。本書は医師-患者関係に焦点を当てていますが，きっとチーム医療を行なう看護師の方々の立場から，同じような，または違った意見がでてくると思います。そして，そこに「医師アタマ」を超えた，よりよい医療コミュニティが生まれると私自身が思ったからです。もちろん新しい“看護アタマ”も登場するかもしれませんが。

基本情報

看護管理
17巻7号
(2007年7月発行)

電子版ISSN：1345-8590 印刷版ISSN：0917-1355 医学書院

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特集 急性期病院におけるせん妄ケアの改善とシステム化

特別記事

連載 学会へ行こう！

連載 スクラブ・ナース 3年生・26

連載 亀田メディカルセンターの医療サービス経営・6

連載 医療コンフリクト・マネジメント 医療メディエーションの実践・4

連載 看護にとっての経営学・10

連載 戦略的医療安全研修――計画から評価までのプロセス・7

連載 やじうま宮子の看護管理な日々――看護師長でいこう！・16

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