理学療法ジャーナル 52巻12号 (2018年12月)

特集 退院支援—理学療法士はその先が見えているか

EOI(essences of the issue)
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 医療機関からの円滑な退院は,医療費の適正化だけでなく,医療安全の確保,患者のQOL向上などの観点から注目され,特に医療から介護に移行する際の医介連携が重視されるようになった.心身機能を十分に把握する理学療法士は,昔から退院支援に積極的にかかわり,重要な役割を果たしてきたが,一方では理学療法士の在宅に関する知識不足が指摘されることもあり,その充実は今後の理学療法士の大きな課題である.本特集が理学療法士の退院支援業務を再考する機会になればと考える.

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はじめに

 入院により廃用症候群や認知症を発症しやすい高齢者の退院には世帯形態が影響する(図1).日本の世帯形態をみると,最新の調査結果1)では,高齢者の「単独世帯」は27.1%,夫婦だけの高齢者世帯は31.1%で,これらを合わせた高齢者だけの世帯は58.2%となっている.この数字をみただけで退院支援,在宅介護の厳しさがわかるが,わずかな期間でも「わが家」に帰りたいと願う患者の気持ちを考えればこれを進めざるを得ない.

 世帯形態のみならず,天涯孤独,経済的問題,劣悪な環境など,在宅復帰できない理由は多々あるが,本人や周囲の考え方や思い込みが障壁になるという側面もあり,退院支援は生活の実態を捉えるだけでは解決せず,因果関係の解明と複雑な対応が絡み合う.理学療法士が苦手なところはこのような複雑な部分ではないかと考える.このような力はむしろ経験から学ぶことがほとんどで,多くの要素を捉えて柔軟に対応する「人間力」も必要になる.近年は退院支援が注目されているにもかかわらず,経験の少ない若い理学療法士が増え,不十分な対応が目につくようになったため,退院支援専門の理学療法士を配置する取り組みを開始することとなった.

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はじめに

 特定機能病院は,高度な医療の提供,開発および評価,研修を行う能力を有する医療施設として,1992年の第2次医療法改正によって制度化され,2017年6月の時点では全国で85病院(うち大学病院本院は78病院)が登録されている1).2003年から診断群別分類を活用した包括支払制度(diagnosis procedure combination:DPC)が特定機能病院を中心に導入が開始されたのを契機に在院日数の短縮が促進され,2006年の医療制度改革では,入院から在宅まで切れ目のない医療を提供するために医療機能の分化・連携を推進する方向性が示された2).こうした背景のなか,特定機能病院としての使命を果たすためには円滑で適切な退院の流れを構築する必要があり,退院支援は欠くことのできない重要な機能3)とされ,東京大学医学部附属病院(以下,当院)でも地域医療との連携の推進が病院全体のミッションの1つに掲げられている.

 退院支援への理学療法士の関与に関しては,退院後の医療処置や継続的なリハビリテーションの必要性が高く,よりよい支援を行うために多職種が協働すべきである4),平均在院日数が短くなり回復期過程での退院が増加するなか,リハビリテーション職には退院支援プロセスに積極的に関与することが求められる5)とされる一方で,在宅分野に関する知識不足をはじめとした臨床能力への懐疑的な意見,また各理学療法士の他職種との連携業務に対する意識の差6)も指摘される.本稿では特定機能病院に勤務する理学療法士の立場から,実情報告とともに,われわれに求められること,すべきことについて考察する.

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地域包括ケア病棟とは

 厚生労働省は団塊の世代が75歳以上となる2025年をめどに,重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう,医療・介護・予防・住まい・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの実現をめざしている.2014年度診療報酬改定では,地域包括ケア病棟入院料が図1のような ① 急性期治療を経過した患者の受け入れや,② 患者の在宅・生活復帰支援ならびに ③ 在宅において療養を行っている患者等の緊急時の受け入れ等を行う機能を有し,地域包括ケアシステムを支える役割を担うものとして新設され,地域包括ケア病棟が開棟となった1).地域包括ケア病棟入院料等を届け出ている病床数は2014年10月24,645床,2015年10月36,377床,2016年10月では52,492床となり,年々増加している.地域包括ケア病棟は回復期病棟と違い,対象疾患が決められておらずすべての疾患が対象となり,在宅から直接入院し医療を受けることができるのが特徴と言える.

 また,本特集のテーマである退院支援とは,入院患者に対して適切な退院先に適切な時期に退院できるよう退院支援計画の立案と退院時の情報共有の推進を目的としている.特に退院に難渋しそうな症例にはこの退院支援が重要になる.厚生労働省は2008年度から「退院調整加算」を開始し,2016年度には「退院支援加算」と名称を変更した.また,2018年度診療報酬改定では,入院しても住み慣れた地域で生活を継続できるよう,入院前から退院直後まで地域の関係者との連携を推進し,切れ目のない支援を評価していることから,名称が「入退院支援加算」と変更された.すなわちこのことは医療・介護・福祉間の切れ目のない連携を推進する観点から,入退院支援や退院時の指導等における要件に障害福祉サービスの専門相談支援との連携を追加するなど,よりその人らしい生活を継続するために入院早期から退院後における患者の生活を中心とした支援を行っていくことをめざしている2)

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はじめに

 2018年度の診療報酬改定では,2025年の医療需要推計に基づく必要な病床数を定め,病床の機能分化を進める「地域医療構想」と,住み慣れた地域でその人らしい生活を継続できる体制を構築していく「地域包括ケアシステム」の2点を推進していくことが明確に示された.回復期リハビリテーション病棟においては,回復期リハビリテーション入院料が3区分から6区分に再編され,これに合わせて実績指数も2段階に見直された.ADLの効率的改善度合いを評価するものである.回復期リハビリテーション病棟の役割は機能や能力障害を最大限に改善・向上させ,生活を再建し,在宅復帰を支援することが本来的であるが,今回の改定によって入院期間の効率化(短縮化)も起こることが考えられ,この意味でも「入院中から退院後の地域生活を視野に入れた適切な退院支援をいかに行っていくか」が今後一層問われるものと考えている.

 一方,退院後の地域生活に対しては,「自立」,「重度化予防」をキーワードに介護予防などさまざまな取り組みが全国各地で実践されている.生活期につなぐ立場にある回復期に従事するわれわれ理学療法士にはこうした動きをしっかりと理解し,急性期・回復期・生活期というリハビリテーション医療の流れのなかで一貫した「自立支援」という考えのもと関係機関との連携を図っていくことが求められている.

 このような状況において,回復期リハビリテーション病棟が行う退院支援についてはより議論を深める必要性を感じており,あらためて理学療法士の立場から「入院中の支援の在り方」について考えていきたい.

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はじめに

 2018年4月に診療報酬・介護報酬の同時改定が行われ,その議論の過程で,病院リハビリテーションと退院後のリハビリテーションの連携や情報共有について多くの資料が提示され,重要な課題として挙げられている.医学的リハビリテーションにおける急性期,回復期,生活支援期といった機能分化が進むことにより,病院に勤務する理学療法士(病院理学療法士)と訪問理学療法に従事する理学療法士(訪問理学療法士)が退院支援に取り組む場面が増えている.しかし,双方の理学療法士による退院支援は,必ずしも質の高いものばかりとは言えない.訪問理学療法士から,病院リハビリテーションへの不満を耳にしたことがある一方で,病院理学療法士から,訪問リハビリテーションへの不満を耳にしたこともある.医療保険や介護保険といった制度の違いや,そのなかで担う役割が異なるため,それぞれの想いや考えにずれが生じているかもしれない.退院支援という共通の支援に向け,病院理学療法士,訪問理学療法士の双方が制度や立場,役割を再認識し,相互理解を深めることが大切である.

 筆者は,病院の回復期リハビリテーション病棟勤務を経て,病院併設の訪問リハビリテーションの立ち上げに携わった.その後,訪問リハビリテーション,通所リハビリテーションの管理職を経て,現在は,回復期リハビリテーション病棟や訪問リハビリテーション,通所リハビリテーション,小児,スポーツ,内部疾患などさまざまな分野のリハビリテーションを提供している部門全体の管理職を務めている.本稿では病院と訪問の双方の視点から,理学療法士の退院支援はどうあるべきかについて述べていきたい.

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はじめに

 外来理学療法の対象は在宅生活を送る患者であるが,外来とひと言でまとめられても,外来に求められる役割は患者の状況によって異なる.退院支援の観点でその役割を表すと,外来は病院から退院してきた患者の「移行先」であると同時に急性期病院へ入院する患者の「移行元」としての役割を担っている.退院支援を受ける患者は,病院から外来へ,外来から病院へと回流するため,理学療法士は一連の医療提供体制を踏まえ退院支援に臨まなければならない.

 本稿では退院支援の全体像と,退院支援における外来の役割を確認し,外来に携わる理学療法士の立場からみた病院の退院支援の長所と短所を踏まえて,理学療法士が退院支援にどうかかわるとよいのか提案したい.

特別企画 理学療法士作業療法士学校養成施設指定規則改正のポイント・4【最終回】

専任教員の要件と教員研修 山田 千鶴子
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はじめに

 このたび,18年ぶりに「理学療法士作業療法士学校養成施設指定規則」(以下,指定規則)が改正されることになった.その規則では,理学療法士,作業療法士の養成校の教員に求められる要件も,今までより厳しいものに変化している.理学療法士・作業療法士学校養成施設カリキュラム等改善検討会の一員として指定規則の変更にかかわった者として,その概要と意味を考えてみたい.

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 現在,理学療法士作業療法士学校養成施設指定規則改正が検討されており,2018年2月に理学療法士・作業療法士学校養成施設カリキュラム等改善検討会報告書が示され,カリキュラム改正の方向性が示された.前回の改正から約20年ぶりの改正である.今回のカリキュラム改正のポイントは高齢化の進展に伴う医療需要の増大や地域包括ケアシステム等への対応である.全体の単位数が93単位以上から101単位以上に増え,具体的には専門基礎分野で「栄養,薬理,画像,救急救命,予防等の基礎」(2単位),「リハビリテーションの理念(自立支援,就労支援等を含む),地域包括ケアシステム,多職種連携の理解」(2単位),専門分野で「理学療法管理学」(2単位),「画像評価」,「喀痰等の吸引」の必須化が提案されている.

 また臨床実習も単位数が増加される.これまで実習時間の3分の2以上は「病院又は診療所」で行うこととされた要件が,「医療提供施設」へ変更され,介護老人保健施設等での実習が増える可能性がある.さらに訪問リハビリテーションまたは通所リハビリテーションに関する実習を1単位以上行うことが要件として提案されている.

1ページ講座 理学療法関連用語〜正しい意味がわかりますか?

関節パワーと収縮様式 阿南 雅也
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 物体を動かす際には外力が必要である.外力が働くことにより物体に加速度が生じて速度の大きさや運動方向が変化する.物体に外力を加え,力の向きに物体を動かしたとき,その力は物体に仕事をしたと表現する.また,外力の大きさと外力により移動した距離との積を力学的仕事と言う.力学的仕事の単位時間あたりの仕事を仕事率(パワー)と言い,仕事率は外力の大きさと速度との積で表すことができる.

 身体運動においても同様に考えることが可能である.人が静止状態から動き出す際には,床反力によって身体重心に加速度を生じさせる.この床反力は身体重心と床反力作用点との位置の差によって生じ,その床反力作用点の位置は,関節まわりで働く筋による力のモーメントの総和である関節モーメントによって動かすことが可能になる.

オリパラ関連企画 理学療法士が知っておきたい重要なスポーツ動作・12

ゴールボールのプレー動作 菊池 拓道
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ゴールボールの概要

 ゴールボールとは視覚障がい者が3人対3人で行うスポーツであり,1.25kgでバスケットボールほどの大きさのボールを転がし合い,相手ゴールに入れて得点を競う対戦型競技です.視覚の障害の程度に個人差があるため,選手はアイシェード(目隠し)を着け,一切光が入らない状態でプレーします.視覚が完全に閉ざされた状態になるため,ボールのなかに入っている鈴の鳴る音を頼りにプレーします.ディフェンスは投げられたボールに身体を投げ出し,壁のように身体を立てて受け止めます.

 コートはバレーボールと同じ大きさで,縦18m,横(ゴールの幅)は9mあります.それを3人のコンビネーションで守るため,1人あたり約3mを守ることになりますが,そこにはフェイクや移動,速攻などさまざまな駆け引きがあり,コンマ数秒のスキを作り出し,ゴールを狙います.

入門講座 高齢者の理学療法を行うために知っておこう—検査・栄養・薬・運動・4

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はじめに

 「平成30年 我が国の人口動態」1)によると,平成28(2016)年の本邦における老年人口は27.3%に達しており高齢化が進行している.また,65歳以上の主な死因としては,悪性腫瘍,心疾患,老衰,脳血管疾患,肺炎,80歳以上では心疾患,悪性腫瘍,老衰,肺炎,脳血管疾患となっており,人生の最終段階に至るまでには,理学療法の対象となるさまざまな疾患を重複していることが推察される.

 人はそれぞれで考え方は異なると思うが,多くの人は人生の最終段階を迎える寸前まで健康で長寿でありたいと願っており,それぞれの場面で活躍する理学療法士には,個々の患者の意思や要望を尊重したうえで,医療やケアを提供していくことが求められている.

 そこで本稿では,高齢者の理学療法を行うために留意するべきことについて,病歴や検査,栄養面,薬物療法におけるチェックポイントと症例を提示しながら考えてみたい.

講座 人工知能と理学療法・3

一般社会での人工知能の活用 柴田 千尋
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はじめに

 近年の人工知能技術の発展は目覚ましいが,その技術革新を支えている最も大きい要因は深層学習技術の急速な発達であると言える.深層学習とは,大規模なニューラルネットを大規模なデータから学習させる技術である.ここで言うニューラルネットとは,人間の脳細胞を計算機上で模した,ニューロンとよばれる多入力一出力の関数を複数組み合わることにより得られるネットワークである(図1).

 各ニューロンは,重みとバイアスの2種類のパラメータをもっている.重みとは,ニューロンへ入力させる信号の増幅率を表す値であり,バイアスとは,入力がまったくないときにニューロンへ入力される一定の値のことである.一般に,深層学習が対象としているニューラルネットは,深層ニューラルネット(deep neural network:DNN)とよばれ,複数のレイヤーをもつ多層構造をなしており,レイヤーごとに,数千から多い場合で数百万の重みやバイアスをもっている.またレイヤーの数は,数え方によるが,レイヤーを数学上の写像として捉えた場合,数十から数百程度である場合が典型である.このような非常に多数のパラメータをもった多層ニューラルネットを,学習データにフィットするように最適化するのが深層学習における学習手法である.

臨床実習サブノート どうする? 情報収集・評価・プログラム立案—複雑な病態や社会的背景の症例・9

小児の脳性麻痺患者 中林 美代子
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はじめに

 中枢神経障害に起因する脳性麻痺(cerebral palsy:CP)児は,肢体不自由児の約半数を占め,理学療法士がかかわることが最も多い疾患です.CPの定義としては,1968年に厚生省脳性麻痺研究班会議で定められたものが現在でもわが国でよく用いられており,「生後4週間以内までの間に生じた脳の非進行性病変に基づく,永続的なしかし変化しうる運動および姿勢の異常である.その症状は満2歳までに発現する.進行性疾患や一過性運動障害または将来正常化するであろうと思われる運動発達遅延は除外する」とされています.国際的には2004年に「脳性麻痺の言葉の意味するところは,運動と姿勢の発達の異常の1つの集まりを説明するものであり,活動の制限を引き起こすが,それは発生・発達しつつある胎児または乳児の脳のなかで起こった非進行性の障害に起因すると考えられる.脳性麻痺の運動障害には,感覚,認知,コミュニケーション,認識,それと/または行動,さらに/または発作性疾患が付け加わる」1)と定義されました.

甃のうへ・第65回

理学療法士とわたし 橋爪 佳代
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 小学生の頃から全日本のバレーボール選手を夢見ていた私は,高校1年生で大きな挫折を経験しました.夢が実現することはありませんでしたが,大好きなバレーボールでチームをマネジメントできることに喜びを感じ,高校3年生の夏から社会人女子バレーボールチームのマネージャーとなりました.日本代表の選手を抱え,Vリーグやその他の大会に参加したり,学生・海外チームの合宿を受け入れたり,数多くの経験をさせていただきました.その後,所属企業のOLを経て一人旅で魅了された沖縄(石垣島)へ25歳のときに移住しました.身体障害者療護施設でリハビリテーション助手をするまで理学療法士という仕事を知らなかった私ですが,離島・僻地における医療格差を目の当たりにし,資格を取得したいと強く願うようになりました.

 理学療法士となってからの私は自身の理学療法士としての能力はもちろんのこと,八重山の厳しい離島環境(移動は船や飛行機,医療・介護・福祉サービスの不足,介護力不足など)にずいぶんと悩みました.同じ悩みをもつセラピスト仲間や地元の方々に支えられ,週末になると離島へ(体操教室や相談事業に)出かけました.沖縄本島へ職場を変えてからも沖縄県理学療法士協会の活動をしながら離島環境の改善に努めてきました.ちょうどその頃,理学療法士の大先輩から東日本大震災後の特区事業(東日本大震災復興特別区域法に基づく訪問リハビリテーション事業)に誘っていただきました.環境を変えることに半年ほど時間はかかりましたが,今しかできないことだと思い,宮城県気仙沼市の訪問リハビリステーションで勤務することを決意しました.

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要旨 【目的】病棟専従理学療法士配置前後の転倒転落インシデントレポートの分析を行い,転倒転落予防効果を明らかにすること.【対象と方法】2015年12月からADL維持向上等体制加算の施設基準に準じて,消化器外科,泌尿器科,乳腺内分泌外科,歯科口腔外科を主診療科とする46床の病棟に,病棟専従理学療法士1名の配置を開始した.専従配置開始前後それぞれ18か月を対象に,病棟専従理学療法士配置病棟から報告された転倒転落に関するインシデントレポートの分析を後方視的に行った.【結果】病棟専従配置後に転倒転落件数と転倒転落率の減少を認めた.特に,入院初期と活動時間帯の転倒転落件数の削減に効果を示した.【結論】病棟専従理学療法士を配置することで,急性期の患者特性に応じて毎日個別性が高い転倒転落予防指導や介入が切れ目なく実現した.また,専従前は看護師のみが対応していた傾向があったが,病棟専従とすることで多職種による情報共有も促進され,転倒転落削減に効果的であることが示唆された.

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要旨 【目的】本研究は,腹圧性尿失禁患者における治療のなかで理学療法が保険適用したと想定した場合の手術と骨盤底筋トレーニング(pelvic floor muscle training:PFMT)に対する費用対効果の検証をした.【対象と方法】手術またはPFMTの効果はメタ解析で報告されているものを採用した(手術83%,PFMT 56.1%).手術費用は診療ガイドラインに記載されている金額384,000円を採用した.PFMT費用はガイドラインに記載されている基本料710円に2単位分の運動器リハビリテーション料(Ⅰ)を11回継続した金額48,510円を採用した.【結果】手術はPFMTより,1人あたりにかかる費用が12,485円大きかった.【考察】理学療法士が実施するPFMTは手術に対し費用対効果が高い可能性が示唆された.PFMTが保険適用されることで医療費の削減に寄与する可能性がある.

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目次

次号予告

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 本書を手にし,数ページに目を通した後,時を忘れ一気に最後まで読んだ.というより読めたというほうが正しい.それは読み進むに連れ私のこれまでの「体幹」に対するモヤモヤとしたものを一気に解体し再編し,そして確信をもたらすマイルストーンとなったからである.

 冒頭部「トルソ」で,体幹は静止と動きのアンビバレンスであり,その両価性の謎はゲシュタルトあるいは運動モルフォロギーであると述べ,魅力的なプロローグとして本書の核心部分へ誘う.

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 関節のMRIについて長年にわたって研究・教育の先頭に立たれてきた新津守先生のご著書である『膝MRI』の第3版が上梓された.われわれの本棚で活躍しているこの書籍の初版が出されたのが2002年であるが,その当時から16年の長いお付き合いになる.

 その初版は今でもわれわれの読影室の本棚に置いてあるが,2002年当時には膝のみならず関節のMRIを対象としたまとまった教科書はなく,十分な質量の画像と簡潔な記述により日常診療や教育に簡便に使える教材は少なく,英語の教科書が1,2冊程度存在するだけだった.新津先生は持ち前の研究熱心さを発揮され,簡潔ながらも十分な記述の初版を仕上げられ,それは幅広く迎えられた.さらに2009年には内容を拡充した第2版を出され,そして今回の第3版はそれから9年が経ち,さらに拡充された内容になっている.ページ数では初版に倍する300ページ超となり,さらに相変わらずの質の高い豊富な画像と簡潔だが要点を押さえた記述から,従来の読者にも新しい読者にも期待を裏切らない内容をそろえている.

「作業療法ジャーナル」のお知らせ

文献抄録

第30回理学療法ジャーナル賞について

編集後記 金谷 さとみ
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 退院の条件として「トイレ動作が可能になれば連れて帰りたい…」と言う家族の声をよく耳にする.時にそれを可能にするための理学療法が提供される.トイレは1日に何度も使用するため,毎日清潔に掃除し,臭いを消し,消臭剤や洗剤やペーパーがなくなれば買い物へ行き,取り付けなければ不衛生になる.家族の誰かがそれを担っており,トイレ動作が可能になって連れて帰れるのは家族がいる場合のことで,独居なら何らかの支援がなければ帰れない.毎日バランスのよい食事をして,体を清潔に保ち,掃除をして,寒暖に合わせて家を管理する.患者が退院した後の生活で,それらが長期間継続できるか否かを見極める.患者の退院後の生活を理解するためには,自らも「生活者」として成長しなければならない.

 さまざまな要素が複雑に絡み合う退院支援で,理学療法士はどの部分に力を注ぎ,どう動き,何を解明していけるか….複雑であっても明確にできる部分はみつかるはずで,そうした期待を込めて本特集を企画した.退院支援看護師は一定の規模の病院には必ず配置されているのに対して退院支援理学療法士はメジャーではないが,特集のはじめに退院支援理学療法士の役割を述べた.配置した後の効果は予想外に大きく,今までとは異なる方向から理学療法士の教育について考えることができた.また,東京大学医学部附属病院のような特定機能病院でも,短縮化する在院日数のなかで,非常に短い期間に早期から在宅支援が行われており,その概要について安井健先生らに述べていただいた.いわゆる退院支援を目的とする医療機関については,地域包括ケア病棟の退院支援を穐本宇未先生に,回復期リハビリテーション病棟の退院支援を井出伸二先生にご執筆いただいた.そして,退院後の在宅生活を知り得る先生方からの退院支援の着目点について,訪問理学療法では伊藤卓也先生から,外来理学療法では清水暁彦先生に述べていただいた.

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基本情報

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理学療法ジャーナル
52巻12号 (2018年12月)
電子版ISSN:1882-1359 印刷版ISSN:0915-0552 医学書院

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