理学療法ジャーナル 23巻4号 (1989年4月)

特集 拘縮

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 Ⅰ.初めに

 拘縮とは関節構成体の軟部組織の変化によって起こる関節運動の制限で,関節疾患や神経・筋疾患によって起こるほか,骨折・靱帯損傷・腱断裂などの外傷の治療後に生じる.病理学的には関節周囲軟部組織が正常像を失い瘢痕化したものと理解されているが,その機序については十分に研究されているとは言い難い.しかし,軟部組織の構造とその修復過程とを知ることは拘縮予防の一助となると考えられる.そこで,本稿では関節構成体の主成分であるコラーゲン線維について解説し,もっともよく研究されている腱・靱帯の構造とその損傷修復過程,修復過程に及ぼす諸因子の影響について述べてみたい.

熱傷後瘢痕拘縮 伊藤 芳憲
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 Ⅰ.初めに

 熱傷後瘢痕拘縮は形成外科ではもっともポピュラーな疾患の一つであるが,その程度はさまざまで,範囲が広く,機能障害の程度の強いものは,手術回数も多く治療期間も長くなり,治療に難渋する疾患の一つでもある.また,治療の全般にわたって,医師と理学療法士,作業療法士との間の密接な連携プレーが要求される分野でもある.

 本稿では,熱傷後瘢痕拘縮の予防と治療とについて,理学療法士,作業療法士の方々にとって必要と思われる事柄を中心に記述したいと思う.

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 Ⅰ.初めに

 われわれ日本人の生活様式において,畳上動作,トイレ使用時では膝関節のより大きな屈曲を必要とすることが多い.また膝関節は歩行においても重心の上下動を少なくするため,遊脚初期で重要な役割を果たしている.ゆえに膝関節の機能障害が日本人の日常生活動作(以下,ADL)に,与える影響はきわめて大きいと言える.

 当院では慢性関節リウマチ(以下,RA),変形性膝関節症(以下,OA)により,高度に障害された膝関節に対し,機能の再建を目的として,人工膝関節置換術(以下,TKR)を施行している.使用した人工膝関節はYoshino-Shoji Ⅱ型(以下,Y/S Ⅱ型)である.それにより患者は,膝関節のより良好な支持性と可動性とを再び獲得し疼痛も軽減され,退院後には以前と同じような暮らしが可能になる.しかし手術によりいかに良い膝関節機能が再建されても,術前,術後の理学療法が正しく行なわなければ良い成績は得られなく,患者の満足度も低い.そこでわれわれは,術後の理学療法の重要性を患者に理解させ,指導することを心がけている.

 本稿では,これまでにTKR後の具体的な理学療法に関しての報告が少ないことから,当院で現在施行している理学療法に関して述べるとともにそれに伴う問題点について述べてみたい.

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 Ⅰ.初めに

 関節の拘縮は各種関節手術後および骨折,脱臼などの外傷後においてつねに問題となり,多大な運動制限を残すことがある.従来,このような拘縮を除去するためわれわれ理学療法士は,術後リハビリテーションプログラムの中で多くの時間をROM訓練に費やし,患者は痛みを耐えるために汗と涙を流してきた.

 しかし,1970年代よりSalterを中心として行なわれた持続的他動運動(Continuous Passive Motion:CPM)に関するいくつかの基礎的研究1~9)は,従来有害とされてきた術後早期の他動運動に一躍脚光を浴びせることになった.そして,その後Coutts10)らにより,この研究成果を基にしたCPM機器の積極的な臨床応用がなされた.本邦では,1984年よりCPMの概念が導入され,島崎11)や山本12)らが人工膝関節置換術(TKR)後に使用した結果を報告し,理学療法の分野では,第23回日本理学療法士学会において,筆者13)らと岡西14)らとが学会報告を行なっている.

 このCPMの開発により,従来の術後リハビリテーションプログラムが大きく変わろうとしている.これは,われわれ理学療法士にとっても無視できない事実であり,理学療法の中で,筋力増強訓練とともに重要なROM訓練の方法論に多大な影響を及ぼすことはまちがいないであろう.ROM訓練について,先人たちは数多くの方法を考案し臨床応用してきた.最近では,関節運動学的アプローチ15)などのテクニックも国内において広まりつつあるが,それに加えて将来このCPM機器も取り入れられ,各病院において必需品となるであろう.

 そこで本稿では,理学療法士として今後普及するであろうCPMについて,Salterらの基礎的実験を紹介するとともに,機器使用の方法論,筆者らの使用経験をまとめ,最後にその理学療法における位置づけについて述べる.

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 理学療法士の養成校が44校となり卒業生が毎年1000名を越え,また平成元年度から養成校の定員を100名増やすとの意見が出されました.一方,卒後教育においては全国規模の研修会のみならず,各地で種々の研修会が開催されています.今後さらに活発に展開されていく中で,卒前教育と卒後教育とを通した一貫性のある教育(育成)がなされているかという点ではいま一歩と思われます.

 まず,卒前教育から考えてみますと,各養成校内で教授している内容と施設側の期待する内容とに隔たりがあるのではないでしょうか.例えば脳血管障害についての教授では,リハビリテーションセンターにいるような患者のみを対象として教えていると,患者を見ていない学生にとっては教わったことだけで脳血管障害の病態全体を理解したと錯覚してしまい臨床実習で患者に直面すると,何をどう評価したら良いかわからず,またいろいろ評価を行なっても問題点のスクリーニングやその解決法を考案できない事態が生じます.そんな学生が時々います.また,臨床実習指導においてももっと実習病院の特徴を出して,学生へ指導できるようスーパーバイザーも努力が必要と思います.

講座 理学療法評価・4

姿勢の評価 佐々木 伸一
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 Ⅰ.初めに

 人類の第一の特徴として挙げられる直立姿勢は,非常に長い年代をかけて,身体の保持と移動とに関連して進化してきたが,ヒトがどのような姿勢の変遷を経て,あるいはどの時期に直立し歩行するに到ったかについての定説は無い.

 骨格の構造から推測されることは,200万~400万年前のオーストラロピテクス(1947年南アフリカ連邦で発掘)が,まだ直立歩行の初期段階で,ゆっくりと長い距離を歩くことができず,辛うじて小股で走ることがやっとであったとされている.原人―ホモ・エレクトス(1856年ドイツのネアンデルタールで発見され,ネアンデルタール人とも言う.)の段階になると,坐骨も大腿骨も現代人とほとんど変わらない形になり,長距離を大股で歩くことができ行動半径が大幅に拡がったと推測されている.

 人類が二足歩行によって行動半径を拡げるための適応として,下肢が相対的に長くなり,その後,立位姿勢をとるようになって,頭部が発達したものと考えられている.

 また,姿勢が,胎生期より老人まで人間の生涯において,幾度か変化することはよく知られている.胎児は子宮の中で,すべての関節を屈曲しうずくまった姿勢を取っているが,誕生後四肢関節は狭い子宮から開放されて,10か月くらいまでは半屈曲をとるようになる,生後9~10か月くらいで,なんとか立ち上がることができるが,まだ脊柱の彎曲は緩やかで,徐々に頸椎の前彎,胸椎の後彎,および腰椎の前彎が形成されてくる.特に幼児期(2~6歳)には腰椎前彎が顕著になり,それに伴って骨盤前傾が生じてくる.学童期(6~12歳)になっても腰椎前彎は著しく,いわゆる出尻であり,この傾向が成年期まで続き,その後,脊椎の生理的彎曲は一定の限界内で固定し,骨盤の前傾は減少し,発育に伴って下肢も十分に伸展するようになる1)

 このように,われわれの本来の姿勢は,長い系統発生的な歴史と個体発生的な事象とによって完成されてきた.この完成された立位姿勢の研究は,解剖学,生理学,整形外科学,小児科学,神経内科学,人類学などの領域で,それぞれの目的に応じて種々の計測方法で行なわれている.

 ここでは,立位姿勢の脊椎の彎曲,体型の計測方法,立位姿勢の筋活動,そして上・下肢関節の関係について述べてみたい.

講座 科学としての理学療法学・4

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 Ⅰ.初めに

 中枢疾患の理学療法は,治療医学的観点からここ四半世紀の間に著しく発展を遂げた.医学関係者以外の一般の人たちにも,理学療法士とは何をする職種なのか,身近な患者を通じて少しずつ啓蒙されてきた.しかし,理学療法を科学としてとらえ,その基礎的分野と臨床応用との両面から研究対象としてきた論文はごく少数である.医科学の宿命から,どうしても治療法の発展をその裏付的研究が追いかけ,追いつけないというアンチテーゼが存在してしまう.そこで,今までの先達の研究を系統的に整理し,筆者の研究と併せて考察することにより,今後の理学療法研究の方向を模索してみることにする.

クリニカル・ヒント

片麻痺患者に接して 高橋 輝雄
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 理学療法士になって早や20年,暗中模索の中にあって,ただ前のみを見つめてきたような気がする.しかし,なぜか最近よく振り返ることが多くなった.その理由の一つに,評価も治療手技もそして目標設定もなかなか教科書どおりにいかないことがある.いつの間にかほとんどの臨床の場で脳卒中片麻痺が専門であるかのように扱ってきた.

 片麻痺の諸症状は多岐にわたり,それを痙性,異常姿勢反射,共同運動など画一的に診ようとしてもどうも当方の意図しているような動きは,ほとんどか,まったくみられない.

1ページ講座 臨床検査値のみかた・4

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 Ⅶ.痛風

 本邦での有病率は0.2-0.4%で,男女比は20~30:1と圧倒的に男性に多い.

 〔病態生理〕高尿酸血症を基盤とし,尿酸塩の結晶が主に関節や腎に障害を生ずる疾患である.高尿酸血症の原因としては,尿酸の産生過剰型,排泄低下型,その混合型,他疾患に伴う続発性のものに分類される.

プログレス

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 酸素が他の元素と異なり,種々の活性分子種をもちうるのは,その特徴的な原子構造による.このことは意外に知られていない.

 酸素原子(O)は原子番号8,すなわち核の周囲に8個の電子(e-)をもつ元素である.電子が核の周りを回転(スピン)する軌道は,酸素原子については原子核に近いほうからK殼の1sとL殼の2s,2pの合計三つが存在し,1s,2sには2個ずつ電子が入り,2pには4個の電子が入っている.他の物質と反応したり結合したりする際に働くのは最外殼軌道の2pにある4個の電子である.

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 今回の「PT最前線」は,人間ではなく街の紹介なものだから,いつもと勝手が違ってめんくらっている.しかし,取材して,この街は人間の足にぴったりくる,そう感じた.ぜひ歩きまわっていただきたい.(PartⅡもどうぞ).

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 「PT最前線」のPartⅡ,特別付録として地図(272-273ページ)を掲載しよう.写真撮りし,少し縮小してあるので細かな所が見づらいのは御勘弁いただくとして,歩きまわられる際の参考としていただきたい.

 PartⅠでは,まじめに盛岡の街の紹介をした.「いつもと違う」,「つまらない」,「何だこれならガイドブックでもわかる」と叱声が聞こえてきそうであるが,しかしお待ちあれ,これからが本番である.

 地元の方に案内を乞(こ)い,地元の人ならではの食事処,土産物をうかがってきたので以下,紹介しよう.

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 前回述べたような兵庫県保健医療計画策定後,その中に十分織り込むことができなかった地域リハビリテーション(以下リハと略.)について,兵庫県では地域リハシステムの構想をまとめるべく,1987年に兵庫県地域リハシステム検討委員会が設置された.委員として医師会,公立病院,看護協会に加えて,社会福祉サービスとの接点を求めて家庭奉仕員協会,社会福祉協議会の代表および県衛生部長および民生部長が参加した.筆者が委員長をつとめ,数回の討議の上,提言をまとめ,1987年11月19日県知事に報告した.以下にその要点を述べる.

理学療法学科新入生への学生生活オリエンテーション

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 Ⅰ.初めに

 この小論を,これから理学療法を学ぶために,教養機関に入学してきた新入生に対して,理学療法を教える立場にある教師として種々の助言をし,少しでも効率的に学習効果を上げるのに役だてばとの願いを込めて記す.

 新入生に対しては,どこの学校でも,何らかのオリエンテーションが行なわれるものであるが,当『理学療法ジャーナル』編集部としても,新入生を歓迎し,励ます意味で,そのために紙面を割くことになった.

 さて,教育という名の電車に乗って,理学療法駅て下車された皆さん,長い旅でさぞかしお疲れでしょう.しかし,五月病に陥っている暇はありません.初め良ければ……という如く,初志を貫くためにも,希望に燃えた決意を失うことの無いように勉学と課外活動とに精を出してください.

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 本稿は学生生活へのアドバイスについて依頼を受けたのであるが,なにせ筆者自身がまったくいい加減な学生生活を体験してきたので,とてもおこがましくて書けるものではない.一方,落ちこぼれであった自分がもしも学生生活がこうであったならと反省の意味も含めて述べたとしても,理学療法士としての将来にプラスになるかどうかと疑問でもある.まあ,恥ずかしながら過去の体験と未熟な学生指導の立場から新入理学療法学科学生へのアドバイスを簡単に述べてみたい.

 厳しい受験戦争を乗り越え念願の志望校へ入学できた喜びは,人生のさまざまな出来事の中でも数少ない感動の一つである.しかし,その喜びも短い3年間の学生生活で甘え,苦しみ,悩み,諦め,逃避などへと様相を変えてしまうことも事実である.しかも,背景は違えども,卒業後理学療法士となっても延々とこれらの事実を引きずって,いや引きずらざるをえないのが現状かもしれない.だが,こう言い切ってしまうと何とも言えない虚無感にさらされてしまいそうになるが,これは筆者をはじめとしすでにこの時代を通り過ぎてしまった者たちの押し付けがましい遠吠(ぼ)えと聞こえるかもしれない.しかし,人生論的観点より観れば逆に人間的・社会的成長,進歩,発展性が生まれるためにはこの事実の存在が重要なのである.このことが,前向きな創造的生きかたを学ぶための種ともなるもので,真に表裏一体を成すものであると言える.

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 先日卒業生を送り出したかと思ったら,もう新入生を迎える季節となりました.ところで毎年いつも思うことですが,今の皆さんは幸せだと思います.それは,医療職の入試の中でももっとも難関な理学療法士養成校の入試を突破され,理学療法士になるための切符を今こうして手にされたのですから.そして,それより以上に,これほどまでに条件の整った素晴しい教育環境の中で教育の恩恵をこうむることのできる現在という時間の中で生きているのですから.

 もう20年以上も前のことになるでしょうか.私が学生のころは,日本人の専任教員が誰一人としておらず,専門科目の授業は専ら外人教員によって行なわれていました.現在の皆さんには,信じられないかもしれませんが,朝から夕方まで一人の外人教員が何科目も一日中英語で授業をするのです.リハビリテーションや理学療法の概念すらはっきり理解できていない私たちにとって,英語で講義される物理療法や検査測定,それに運動療法を理解することは,並たいていのことではありませんでした.また月に1回,東京から九州へ飛行機で来られる外人教員の集中講義は,正直言って地獄でした.分厚い英文のテキストを数日間で終わらせ,その後,必ずと言っていいくらい実施されたQuizと称される豆テスト,これが進級判定の材料となるのですから,いかにこのころの学生が英語で苦しめられていたかが理解できるでしょう.

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 理学療法士として臨床の場に出て,まる5年が過ぎようとしている.

 私にとってこの5年間は,学生から職業人としての自覚に目覚め,「自分にとっての理学療法とは」を模索する日々であった.その過程で感じたこと,自分にとって必要であると思われたことを紹介し,学生時代に何をすべきかについて私見を述べてみたい.新入生の皆さんの参考になれば幸いである.

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 Ⅰ.初めに

 新一年生の皆様,合格おめでとうございます.私に与えられたテーマはクリニカルスーパーバイザーから新入学生に一言ということです.

 私の学生時代の経験を述べるのはあまり参考にならないと思いますが,二,三気付いた点を以下に述べさせていただきます.

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 野も山もすっかり春のよそおいとなり,新入学生の皆様は,期待と不安などに満ちた日々を過ごされておられることと思う.私も,昨年の今ごろは就職したてで,同じような心持ちだった.理学療法士として仕事を始めて約1年間に,多くの患者や周囲の人々とのかかわりがあった.“私がその中で得てきたことは,何だったのか”を,印象に残った幾つかの症例を通して述べてみたいと思う.

 一つ目は,独歩可能な片麻痺患者(36歳)を担当したときのことである.この方は,私が就職してから担当した2人目の片麻痺患者だった.少なくとも,本の上の知識や実習で学んだ範囲においては,その治療が行なえるはずであった.しかし,私は,その患者にもっとも必要とされる治療を即座に実施できなかった.まるで,崖の上から突き落とされるような心境だった.

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 狭き門を通り,理学療法の世界へ第一歩を踏み込まれた学生の皆さんに,私の学生時代の経験と,卒後臨床実習で関わった学生に対する感想を述べてみたいと思います.

 臨床家としての理学療法士が,人と人とのかかわりをもつのは,絶対条件の一つです.理論や理屈ばかりが先走リするのではなく,患者さんとの目と目のふれあいを感じるような温かい人間関係を保つのは,とてもたいせつなことだと思います.臨床の場で患者さんとスムーズに対応することや,リハビリテーションチームとしてコミュニケートすることは,なかなか難しいことに思われがちですが,学生時代から学生間で,また教官,先輩,後輩,おのおのの病院の先生方と積極的にコミュニケーションを図ろうとする姿勢があれば,それは将来,患者さんやスタッフ間で,良い人間関係を作り上げることにおおいに役だつものではないかと思います.

豆知識

原著論文の書きかた 本誌編集室
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 論文を書くうえでいちばんたいせつなことは,何故この論文を書くに至ったのかという理由をはっきり示すこと,この研究によって新しくわかった知識は何であるかということを,はっきりと示すことです.

「引用」とは 本誌編集室
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 「引用」の範囲を超えて他人の著作物を,自身の著作物へ取り込む場合(”転載”)には相手方(著作権者・出版社)の許諾が要ります.(許諾の条件として著作権使用料を請求される場合もあります.)ただし,「引用」の条件を満たして利用する場合は自由に利用できます.

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文献抄録

編集後記 吉尾 雅春
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 いよいよ平成元年度のスタート.新しく入職された方々は,将来への期待と不安が交錯する中で,実のところ国家試験の合格発表ばかりが気になってしかたがないといったところでしょうか.

 短大,養成校へ見事入学された学生の皆さん,おめでとうございます.本誌では,初めて新入生諸君のためのコーナーを設け,先輩の理学療法士七氏に,御自身の体験からぜひ皆さんに伝えておきたいことを書いていただきました.私たちのように十数年間経験してきた者にとっても有意義なアドバイスであり,ぜひ肝に銘じていただきたいと思います.

基本情報

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理学療法ジャーナル
23巻4号 (1989年4月)
電子版ISSN:1882-1359 印刷版ISSN:0915-0552 医学書院

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