脊椎脊髄ジャーナル 34巻7号 (2022年1月発行)

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特集　手術部位感染（SSI）アップデート

特集にあたって根尾　昌志 34巻7号 , 2022年1月 , pp.395

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　この2年間，世界は新型コロナウイルス感染症に振り回されてきた．毎日世界各国の感染者数が報告され，多くの対策が提唱されている．ワクチンも開発され接種が進んでいるが，次々と変異株も現れて，出口が一向にみえてこない．このような状況の中，日々のニュースをみながら思うのは，素人だけでなく専門家といわれる人たちの意見も本当にさまざまだということである．今振り返ってみると，正しかったこと，間違っていたことがわかるものもあるが，議論されているときには判断がつかなかった．登場時には不明だったワクチンごとの効果や副反応の差も徐々に明らかになってきている．しかし，感染状況にインパクトを与えるのは1つの要素だけではない．国によっても感染者数や医療圧迫の様相は違い，政治体制やその国の生活習慣・文化なども感染に大きく影響することがわかる．また，政治家は感染を抑制しながら経済も回さないといけないという難しい舵取りを迫られており，何を優先するかも結果を左右する．新型コロナウイルスの登場からこれだけ時間が経っても，いまだ真偽のわからない説も多く，それぞれがもっともらしく主張されている．ただし，よいと信じる対策を積極的に試み，議論と修正を続けることがコロナ制圧のために大変重要であることは間違いない．多くの経験を積み重ね，その結果を分析し科学的に考察することで，即効性のある対策がつくられていくのだと思う．

　外科医にとって昔から手術部位感染（SSI）はとても重要な問題であり，脊椎脊髄外科においても例外ではない．ある意味，手術の発展はSSIとの戦いだったともいえるが，これは現在のコロナ対応と重なる．いろいろな説があり本当に正しいのかどうかわからないことも多いが，少しでもSSIの確率を下げるため，研究し対策し続けなければならない．

脊椎術後SSIの最近の動向とガイドライン山田　浩司 34巻7号 , 2022年1月 , pp.396-401

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はじめに

　われわれの行った国内手術の99％をカバーするレセプトデータベース解析で，メチシリン耐性ブドウ球菌（methicillin-resistant Staphylococcus：MRS）による手術部位感染（surgical site infection：SSI）1例あたりの入院治療費は，SSIを起こしていない症例に比べ骨折でUS＄35,693，人工膝関節でUS＄24,667，人工股関節でUS＄24,252，脊椎除圧でUS＄11,630，脊椎固定術でUS＄28,858上回っていた^3）．また，入院日数もそれぞれ，89.5日，74.9日，75.0日，40.6日，61.1日長くなっていた．高騰する医療費とOECD加盟国の中でダントツに長い急性期入院日数は，社会的に大きな問題であり，SSIは確実にその原因の一端となっている．そのため，いかにSSIの数を減らし，効率的な治療で入院期間を短縮していくかが重要である．

　米国疾病予防管理センター（Centers for Disease Control and Prevention：CDC）の改訂ガイドライン（以下，CDC2017）の冒頭で，「SSIのおよそ半数はエビデンスに基づいた対策を行うことで予防できる」と記載されている^1）．SSI対策は世界的にも医療経済的に大きな問題となっており，さまざまな団体が予防ガイドラインを作成し始めた．そのため，現在はSSI対策に関するさまざまな良質なエビデンスを入手できる（表 1）．しかし，対象とするターゲットが異なり，引用する文献や評価方法が異なれば，どうしてもガイドラインごとに少しずつ主張は異なってしまう．このような現象は特にエビデンスが脆弱な領域で起こりやすい．それほど深い知識をもたず，ただ単に最新のエビデンスを探すためだけにガイドラインを利用する方々にとって，手に取るガイドラインごとに主張が異なってしまえば，最終的にどのガイドラインを信じてよいかわからなくなってしまうだろう．SSI対策は完全に情報過多の状況となってしまい，交通整理が必要である．特に脊椎外科はほぼ清潔手術であり，大きなインプラントを用い，比較的侵襲の大きい手術を行うという特徴がある．そのため，引用すべきエビデンス，手術中に注意すべき点，周術期に優先すべき対策は，その他の診療科と大きく異なってくる．

　整形外科領域では世界中の専門家で国際的なコンセンサスを作成する試みがなされた^6,11）．実臨床で問題となるさまざまなシチュエーションを厳選し，それらに対して現時点で考えられる最善の対策をまとめた．残念ながら，その多くは科学的根拠が不十分であるが，そのような状況でも少しでも正確な判断が行えるよう，Musculoskeletal Infection Societyが中心となってDelphi法に従ったコンセンサスを形成した．2013年に初版が作成され^11），2018年に大幅な改訂が行われた．改訂版では，脊椎グループを含むさまざまな専門領域が新設され，全体で650を超えるコンセンサスを200,000件以上の文献を引用しまとめており，日本語でのダイジェスト版も入手可能である（以下，MSIS2018）^6）．それぞれの設問に対して現時点でどの程度のエビデンスがあり，エビデンスが不足しているかが一目瞭然となっており，膨大な情報で，かつ実践的な内容になっている．本稿ではこのMSIS2018も参考に，特に脊椎外科医として知っておくべきSSI対策の最新エビデンスを，誌面の許す限りさまざまなガイドラインを紹介しながらまとめていきたい．

脊椎術後surgical site infectionの発生を予測するスコアリングシステムの開発井上　玄 , 難波　孝徳 , 上野　正喜 , 池田　信介 , 中澤　俊之 , 宮城　正行 , 井村　貴之 , 白澤　栄樹 , 三村　悠祐 , 髙相　晶士 34巻7号 , 2022年1月 , pp.403-408

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はじめに

　脊椎手術に起こり得る合併症の中でも，手術部位感染（surgical site infection：SSI）は後遺障害の発生や死亡率の上昇につながり得る重大な合併症の1つである．また，治療が難渋し，再手術や入院期間延長が必要となることも多く，経済的な影響も少なくない^12）．2018年には，Musculoskeletal Infection Society（MSIS）のコンセンサスミーティングにおいて，人工関節周囲感染（periprosthetic joint infection：PJI）を診断するスコアリングシステムが開発された^17）．また，人工関節置換術におけるSSIリスクが高い患者を特定するためのツールが作成されており，その有用性が実証されている^8）．整形外科領域に限らず外科的手術全般に目を向けると，古くは米国Centers for Disease Control and Prevention（CDC）が1990年代に，米国麻酔科学会の策定したphysical status（ASA-PS），汚染・感染度で分類した創分類（class Ⅰ：清潔創，class Ⅱ：準清潔創，class Ⅲ：不潔創，class Ⅳ：汚染創の4分類），手術時間，の3要素からSSI発生率の標準化を目的に開発したNational Nosocomial Infections Surveillance（NNIS）SSI risk indexが存在する^18）．その一方で，脊椎外科領域に特化した有用なSSI予測指標はこれまで存在していなかった．上記の状況を踏まえ，われわれは脊椎手術後感染を予測するスコアリングシステムを開発し，脊椎術後SSI予測の層別化を試みた．

後方脊椎手術におけるSSIの危険因子—頸椎荻原　哲 , 山崎　隆志 , 田中　栄 , 税田　和夫 34巻7号 , 2022年1月 , pp.409-414

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はじめに

　脊椎手術後のsurgical site infection（SSI）は治療成績の低下，在院日数の増加および医療費の増大に関連し，死亡例の報告もある最も重大な合併症の1つといえる．ひとたび脊椎手術後に深部SSIが発生すると，医療現場はその対応に多くの時間とネガティブなエネルギーの消費を強いられる．SSIは一般に偶発症の範疇に属する手術合併症とみなされているが，その制御は脊椎外科分野において臨床成績の維持および医療安全上の観点から重要な課題といえる．

　SSI予防策を実施するには，リスク因子に関する正確な情報がその理論的根拠として重要となる．筆者らは2010年から2015年にかけ多施設調査により頸椎後方手術後SSIの正確なリスク因子を求める試みを行った．本稿では，過去に報告された脊椎手術後SSIのリスク因子について概説するとともに，筆者らの行った頸椎後方手術後深部SSIリスク因子に関する多施設調査について紹介する^9）．

後方脊椎手術におけるSSIの危険因子—胸腰椎—特に変性疾患について— 荻原　哲 , 山崎　隆志 , 田中　栄 , 税田　和夫 34巻7号 , 2022年1月 , pp.415-419

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はじめに

　胸腰椎手術は脊椎手術全体の7〜8割とその大半を占める^4,10）．また，本邦における全国調査にて脊椎手術全体のうち変性疾患は78.2％との報告^10）があり，脊椎外科の治療対象として主体をなすものといえる．前方アプローチによる手術は2011年の全国調査では4.3％^4）とかなり少ない．近年は小侵襲な側方アプローチ〔lateral lumbar interbody fusion（LLIF）など〕の適応例が増え前方再建手術が見直されているが，後方手術は前方手術に比較しsurgical site infection（SSI）発生が多く，胸腰椎後方手術はSSI調査の対象として非常に重要である．

　本稿では，筆者らの行った変性疾患に対する腰椎後方除圧術後，胸腰椎後方固定術後のSSIリスク因子に関する多施設調査の内容について紹介する^11,12）．

術前予後栄養指数はSSIの指標となるか？後迫　宏紀 , 長谷川　智彦 , 大和　雄 , 吉田　剛 , 坂野　友啓 , 松山　幸弘 34巻7号 , 2022年1月 , pp.421-424

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はじめに

　脊椎手術後の手術部位感染（surgical site infection：SSI）は術後の順調な経過を妨げる代表的な合併症であり，過去の報告では0.7〜12.0％に発生するとされている^12,24）．脊椎手術後SSI合併患者は術後臨床転帰が悪く，国内大規模アンケート調査でも31.3％は不完全な回復となり，2.3％は1年以内に死亡しているとされ，術後インプラントを温存できる割合も低く，インプラント抜去後は矯正損失のリスクがある^10）．要するに，SSIは術後臨床転帰に大きな影響を与えるため，その発生を減らすため徹底した予防策を実施するべきである．

　脊椎手術後のSSI発生率は，高齢，肥満，喫煙，糖尿病，再手術例，長時間手術，術中出血量過多などの多くの要因によって影響を受けることが報告されている^14,15）．近年，術前予後栄養指数（Prognostic Nutritional Index：PNI）が，一般外科領域の手術患者において術前の栄養状態を簡易的に評価する指標として用いられている^20,21）．低栄養が脊椎手術後SSIの発生危険因子の1つであると過去に報告されているが^2,8），われわれが渉猟し得た限り，PNIと脊椎手術後SSI発生の関連を評価した報告はきわめて少ない^18）．

　本稿では，PNIを含む患者関連因子や手術関連因子が脊椎手術後SSI発生に与える影響を明らかにして，その予防策を示す．

SSIは季節によって発生率に違いがあるか？小林　和克 , 佐藤　公治 , 安藤　智洋 34巻7号 , 2022年1月 , pp.425-429

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はじめに

　脊椎術後感染（surgical site infection：SSI）は重大な合併症であり，患者の転帰悪化につながり得る．これまでの報告では，脊椎術後SSI発生率は0.5〜20％^{4,5,11,12,15,21,22）}とされ，国内最大のSSIデータベースである厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業（JANIS）のデータからも，脊椎固定術後のSSIが増加傾向であることやほかの整形外科手術（人工関節や骨折手術）と比べてSSI発生率が高いことが報告されており^14），日本整形外科学会学術研究プロジェクトの調査結果からも，人工関節置換術後のSSI発生割合が1.36％であったのに対して，脊椎インストゥルメンテーション手術後SSIは3.73％と高い結果であった^16）．これらSSIは，術後転帰の悪化，さらに死亡につながる可能性があり^7），具体的には，脊椎手術のSSIは腰痛やADL低下など術後アウトカムの悪化につながり，国内大規模アンケート調査において脊椎SSIでは，不完全な回復が31.3％，1年以内死亡が2.3％であったと報告されている^19）．また，SSIを生じると治療に長時間を要し入院期間が長くなり，医療コストも上昇し得る^25）．脊椎術後SSIが患者QOLや医療経済などに与える影響は大きく，適切な予防と治療が重要とされる．

　SSI発生の季節変動については，特に夏には発生率が高くなるとする報告^6）がある一方，季節と関係がないとする報告もある^2）．夏期における高温多湿の条件下では，手術室という管理された環境以外で細菌が増殖する背景がある．ほかにもさまざまな研究により研修医および手術フェローの手術経験と合併症との関連^20）や，「July effect」といわれる手術スタッフの1年を通しての勤務サイクルが手術・SSI発生に影響を与え得ることが示されている^26）．しかしながら，脊椎手術に関する季節性SSIリスクや起因菌との関連を評価した報告は少ない．本稿では季節変動，起因菌との関係について筆者らが行った検討から文献的考察を述べる．

SSIはインプラント材料によって予防できるか？渡辺　航太 34巻7号 , 2022年1月 , pp.431-435

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はじめに

　近年，脊椎インプラントの発展に伴って，より多くの病態に対して脊椎インプラントが使用されるようになり，治療成績の向上に寄与している．一方，手術部位感染（surgical site infection：SSI）の危険因子は，患者背景，術前・術中・術後の因子など多因子であるが，その中でも脊椎インプラントの使用はSSIのリスクを高める．脊椎インプラント感染は難治性であり，最終的にインプラントの抜去が必要な場合もあり，治療成績を大きく低下させるだけでなく，医療経済にも大きな負担を強いることは周知の事実である．SSIを予防する方法は数多く報告されているが，本稿では使用するインプラント材料によりSSIを予防する試みについて概説する．

術後抗菌薬投与期間の短縮はSSI発生率を上げるか？永田　向生 , 山田　浩司 34巻7号 , 2022年1月 , pp.437-441

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はじめに

　脊椎手術における創部感染（surgical site infection：SSI）は，ときに脊椎の骨破壊を伴い，歩行が困難になるなど機能予後に重篤な影響を及ぼすことがある．予防的抗菌薬の投与はエビデンスのある創部感染（SSI）予防策である．脊椎手術のSSI予防には，適切な抗菌薬を適切なタイミングで切開前に投与を開始することが推奨される．しかし，この投与期間においては複数のガイドラインで異なる意見があり，施設ごとに分かれているのが本邦の現状である．本邦のガイドラインでは，特に脊椎インストゥルメンテーション手術において48時間以内の投与を認めているが^8,12），American Society of Health-System Pharmacists（ASHP）^2）やMusculoskeletal Infection Society（MSIS）^10）では24時間以内，Center for Disease Control（CDC）^1）やWorld Health Organization（WHO）^3）のガイドラインでは術中投与のみとしており，予防的抗菌薬の投与期間は世界的には短縮傾向にある．これには抗菌薬使用量を減らして，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus：MRSA）の割合を下げようという目的が背景にある．本稿では，CDCやWHOのガイドラインを脊椎手術に応用することの問題点を含め，SSIの予防といった観点から予防的抗菌薬の投与期間についての知見を述べる．

脊椎後方インストゥルメンテーション手術部位感染に対するcontinuous local antibiotic perfusion（CLAP）の適用高橋　宏 , 國府田　正雄 , 船山　徹 , 野口　裕史 , 三浦　紘世 , 山崎　正志 34巻7号 , 2022年1月 , pp.443-448

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はじめに

　脊椎インストゥルメンテーション手術において，手術部位感染（surgical site infection：SSI）は最も重篤な合併症の1つである^12）．近年では，バンコマイシンパウダー局所投与や局所陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy：NPWT），生理食塩水による持続洗浄など，インプラント温存を目指したさまざまな工夫が報告されている^3,9,11）が，これらの治療を行ってもやむを得ずインプラント抜去に至る症例も存在し，治療に難渋することが多い^1）．近年，難治性の骨軟部組織感染症に対して，高濃度の抗菌薬を局所持続灌流するcontinuous local antibiotic perfusion（CLAP）という新たな治療法の有用性が報告されている^5）．われわれは，脊椎インストゥルメンテーション術後SSIに対して，2020年よりCLAPを適用し，症例数は少ないが全例でインプラントを温存した感染の制御に成功している^10）．本稿では，CLAPの理論，および設置手技の実際と注意すべきポイントについて解説する．

脊椎後方インストゥルメンテーション術後感染に対する局所陰圧閉鎖療法の使用経験角谷　賢一朗 , 長谷川　泰子 34巻7号 , 2022年1月 , pp.449-454

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はじめに

　高齢社会を迎え，わが国の脊椎手術件数は増加している．また，脊椎術後感染のハイリスクとされる高齢者や骨粗鬆症患者に対するインストゥルメンテーション手術が増加しており，結果的にsurgical site infection（SSI）も増加している．SSIは，追加手術や長期の抗菌薬投与を要し，患者の精神的・経済的な負担は非常に大きい．また，入院期間の長期化は病床運用上にも多大な影響を与える．しかしながら，SSIを撲滅することは不可能であり，可能な限り予防，軽症化，治療期間短縮のための努力が必要である．当院では，可及的早期のデブリードマンと長期の抗生剤投与によりインプラントを温存したSSI治療の有効性を報告しているが，近年増加しているlong fusion手術や放射線治療後の脊椎転移に対する手術後SSIなど，難治性のSSIも増加し，治療に難渋している症例も少なくない．当科では2013年より形成外科の全面的な協力のもと陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy：NPWT）を導入しており，難治性SSIに対してもインプラントを温存し治療している．本稿では，NPWTの原理，歴史に触れ，自験例を交えて脊椎手術SSIに対するNPWTの使用経験について述べる．

書評

Critical Thinking脊椎外科【第2版】德橋　泰明 34巻7号 , 2022年1月 , pp.457

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　本書の題名であるcritical thinkingは，直訳すると「批判的思考」ですが，否定しようとするのではなく，鵜呑みにせずに疑問を投げかけ，本質的な事柄に歩み寄る思考のことで，論理的，客観的，合理的に思考を展開する意味もあります．本書は，脊椎外科に関する諸事について，いずれの意味も含まれている内容になっています．本書初版は2008年に発刊され，当時の識者や脊椎外科医の多くに大いなる共感をもって迎えられました．発刊当時は，学会場の書籍売り場ではすぐに完売し，なかなか手に入れにくい書籍でした．私が購入した初版も教室員が次々に借りに来て，いつの間にかなくなってしまいました．初版が多くの共感をもって迎えられたのは，臨床現場の経験に基づく疑問，解決されていない問題，失敗について，当時の学説，常識とされていた事柄から思考を展開して深く洞察し，著者の意見（opinion）を率直に自らの言葉で述べていたためでした．

　このたび，初版から13年経過して待望の第2版が発刊されました．ページ数は初版258ページから第2版330ページと約1.3倍になり，この13年間の脊椎外科の進歩を踏まえての登場となりました．新規項目や主な改訂内容については，色文字で明示されています．しかも，初版になかった多数の図が掲載され，文章の統一が図られるなど，学術書としても立派な書籍になりました．手術については，頸椎から仙骨までの術式と合併症が網羅されており，それぞれの術式について率直な経験談と意見を述べています．さらに，自らの実体験をもとにしたインフォームドコンセントの変遷，脊椎脊髄手術アトラスの紹介，統計学や英語論文の書き方（日頃から問題意識をもち，よい研究デザインで世に優れたメッセージをと強調）などについても，おしきせでない独自の意見を述べています．いずれも以前の大学教育では習うことのなかった事柄です（今はインフォームドコンセントを医療倫理で必ず教えることになっていますが）．特筆すべきは，すでに確立されているような印象を与えている神経症候学，そして解剖学についても，著者の経験に基づいた深い洞察と意見を述べていることです．本書は通常の学術書と異なり，「星地亜都司」の脊椎外科医（教育者でもある）としての道程，思考の歴史でもあり，当時の時代を共有した脊椎外科領域の挑戦者たちの知見，業績のレビュー（personal viewも含む）でもあります．

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目次 34巻7号 , 2022年1月 , pp.393

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学会・研究会　事務局一覧 34巻7号 , 2022年1月 , pp.460

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編集後記 34巻7号 , 2022年1月 , pp.462

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脊椎脊髄ジャーナル
34巻7号
(2022年1月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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