脊椎脊髄ジャーナル 31巻9号 (2018年9月発行)

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特集　画像診断の別の貌—定量化と正常値のまとめ，適正使用と被曝

特集にあたって青木　茂樹 31巻9号 , 2018年9月 , pp.787

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　今回の特集は，「画像診断の別の貌—定量化と正常値のまとめ，適正使用と被曝」と，通常の特集とは少し趣きを変えて，画像の管理に関連するような特集として，安全と標準化・定量化についてまとめてみました．「画像の管理」とはあまり使われない言葉ですが，ここでは，PACSシステムのように電子的に画像を蓄積して管理するということに留まらず，画像の計測値，定量値（最近ではイメージングバイオマーカーなどともいうようです）の精度や標準値，正確性の管理，検査の適正使用，放射線被曝の最適化・正当化など，医療画像を取得し，治療に活用するまでの一連の流れのコントロールという意味で，それを「画像診断の別の貌」と少し砕いてタイトルとさせていただきました．

　まず，単純X線写真の計測につき坂野先生に記載いただきました．その後，骨密度，椎間板，脊髄，筋肉の計測・定量法につき，最新の情報を交えて，星野先生，中島先生，堀先生，酒井先生に記載いただきました．

単純X線写真坂野　友啓 , 松山　幸弘 31巻9号 , 2018年9月 , pp.788-793

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はじめに

　単純X線写真は，脊椎疾患においても他部位同様に簡便で放射線被曝の少ない最も基本的な画像診断法である．目的に応じて撮影法が異なるため，漫然とオーダーするのではなく，何がみたいのかを明確にして撮影すべきである．たとえば，斜位像は椎間孔の評価や分離症の評価に有用であるし，機能写像（前後屈・側屈）は脊椎の不安定性・可動性の評価に有用である．脊椎疾患における単純X線写真の長所は，立位での評価ができること，動的な評価ができることである．病態に応じてCTやMRIと組み合わせることで，より詳細な病態把握が可能となる．また，脊椎のアライメント評価においては，頭蓋から頸椎・胸椎・腰椎を経て骨盤に至るまで脊椎は連続しており，互いに関連しながらアライメントを形成している．そのため，局所だけをみるのではなく脊椎全体のアライメントをみて評価をすることが重要である．

脊椎の画像評価—骨粗鬆症を中心に星野　雅俊 , 中村　博亮 31巻9号 , 2018年9月 , pp.795-801

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緒　言

　脊椎・骨組織の評価はX線の発明以来，脊椎脊髄の画像評価技術の中では最も進んだ領域である．X線は安価で簡便であり，最も汎用性の高い骨評価検査法である．また，動態撮影を行うことで，椎体内および椎体間の不安定性など動的な評価が可能である（図1）．CTは，骨組織の詳細な描出に最も優れた検査法である．Multi-planar reconstruction CTを用いることで，骨折線の詳細や，椎体の損傷型を評価できる（図2）．MRIは骨内の質的変化を鋭敏に描出することができるため，X線やCTにてもはっきりしない骨損傷を検出できる（図3）．脊椎周囲の軟部組織の描出にも優れ，神経や靭帯，椎間板などを同時に評価できることで，臨床的には最も取得できる情報量が多い検査となる．本稿では，骨粗鬆症および骨粗鬆症性椎体骨折を中心におき，各画像的骨評価法の特徴と適正使用，鑑別すべき疾患を述べる．

椎間板—MRIを中心に中島　大輔 , 藤田　順之 , 畑　純一 , 松本　守雄 , 中村　雅也 31巻9号 , 2018年9月 , pp.803-809

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はじめに

　椎間板の画像的評価法として整形外科医が最も多用する手法はMRI T2強調像であり，これまで同手法によって椎間板は形態学的に評価され，それに関与する疾病が診断されてきた．定性的な評価法としてのT2強調像の有用性は疑うべくもないが，T2強調像は原理的に定量性がなく，臨床医にとって重要な椎間板変性の評価法は，これまでPfirrmannら^31）の報告した矢状断T2強調像における5段階のみのものであった（Pfirrmann分類）（図1）．一方，昨今のMRI技術の進化に伴い定量性をもつMRI撮像法が開発され，整形外科領域では特に椎間板を含む軟骨の変性評価に応用されつつある．本稿では，椎間板変性の定量化手法について紹介したい．

脊髄堀　正明 , 萩原　彰文 , 神谷　昂平 , 鶴島　康晃 , 福永　一星 , 鶴田　航平 , 青木　茂樹 31巻9号 , 2018年9月 , pp.811-817

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はじめに

　MRIによる脊髄の評価は，通常形態的な変化や信号変化によるものであるが，それらは相対的な，いわば見た目での判断が多い．その理由としては，きちんと規格化された標準的な撮像方法の検討が今までほとんどなかったことや，定量的なMRIの撮像手法はごく近年まで長い撮像時間が必要なものが多く，研究目的以外では現実的でなかったことが挙げられる．また，得られた画像の評価に関しても，脳や肝臓といった臓器では画像の解析ソフトウエアが充実しており，容積の評価などは確立したツールが存在するが，脊髄においてはそのようなものは最近まで存在しなかった．のちに詳しく述べるSpinal Cord Toolboxが，脊髄における本格的な画像解析ツールとして公開されたのは，ごく数年前のことである．本稿においては，脊髄における定量的な撮像方法の現状と注意点，および得られた画像の主観的でない解析手法に関して，実際の画像を多数用いて概説する．

筋肉の測定と定量化—二重エネルギーX線吸収法（DXA），生体電気インピーダンス法（BIA）酒井　義人 , 松井　寛樹 31巻9号 , 2018年9月 , pp.819-823

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はじめに

　加齢に伴い骨格筋量が徐々に減少することによる筋力低下は，高齢者の日常生活活動（ADL）や生活の質（QOL）に対して大きな影響を及ぼす．この加齢による骨格筋の減少はサルコペニアと呼ばれ，1989年にRosenbergにより疾患概念として扱うよう提唱され，1997年に初めて“age-related loss of muscle mass”と定義された比較的新しい概念である^19）．このサルコペニアは高齢者のADL低下のみならず，転倒や骨折を契機とした運動障害，自立の喪失から死亡の危険性にも関連する^11,19）．近年，その治療や予防についての研究開発が進んでいる分野であり，骨量と筋量とは相関がある^9）ことから，骨粗鬆症とサルコペニアの病因的な共通性も指摘されている．研究目的のみならず臨床上においても，骨格筋量の評価を行うことの重要性については異論がなく，本稿では骨格筋量の評価法について被曝の点も交えて述べる．

画像検査の適正使用に関しての潮流隈丸　加奈子 31巻9号 , 2018年9月 , pp.825-829

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はじめに

　健康に対する効果・効能のより大きな医療行為を追い求めるのは，医療者として当然の行為であり，診断能がより高い画像検査の開発・発展の原動力となっている．しかし同時に，医療現場にいる医療者には，限られた医療資源を適正かつ効率よく使用する役割も求められている．加えて，国民の医療の質に対する要求もかつてないほど高い．昨今の医療者は，エビデンスに基づいて自らの医療を説明し，かつ「質の高さ」と「効率のよさ」の両方を証明することが求められる過酷な時代を生きているといえる．このような時代においては，これから述べるvalueという観点を軸に行動することが，最も理にかなっているのではないかと筆者は考える．

CTを中心とした患者の被曝について井上　優介 31巻9号 , 2018年9月 , pp.831-835

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はじめに

　放射線診断はその役割を日々拡大しており，現代の臨床医療において必要不可欠になっている．放射線診断の進歩と普及が国民の健康に多大な恩恵をもたらしていることはいうまでもないが，一方で患者が受ける医療放射線被曝が現代医療の重大な問題になっている．医療被曝の中ではCTによるものが多く，特にCT装置が広く普及したわが国ではCTによる患者被曝の適正化が社会的な課題である．このような状況を受けて，日本学術会議から「CT検査による医療被ばくの低減に関する提言」が2017年8月3日に公表された^6）．本稿では，この提言を踏まえ，CTを中心とした患者の医療被曝について解説する．

医療スタッフの被曝—管理側の観点から赤羽　正章 31巻9号 , 2018年9月 , pp.837-841

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はじめに

　放射線防護を管理する観点から，術者を含めた医療スタッフの被曝とその防護について，基本的な考え方と現状や課題を概説する．

術者の被曝—術者の観点から船尾　陽生 , 磯貝　宜広 , 前田　祥宏 , 笹生　豊 , 西山　誠 , 石井　賢 31巻9号 , 2018年9月 , pp.843-849

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はじめに

　近年の超高齢化社会と健康長寿を目指した患者ニーズや，脊椎インプラントの発展に伴って，最小侵襲脊椎手術や脊柱変形手術などX線透視を必要とする手術が増加している．最小侵襲脊椎手術では，microendoscopic discectomy（MED），あるいはpercutaneous endoscopic discectomy（PED）などの除圧術において，解剖学的なオリエンテーションを得るために，またminimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF），extreme lateral interbody fusion/oblique lateral inter-body fusion（XLIF/OLIF），balloon kyphoplasty（BKP）などの最小侵襲脊椎安定術（Minimally Invasive spine Stabilization：MISt）では，椎体間ケージの設置，経皮的椎弓根スクリュー（percutaneous pedicle screw：PPS）の挿入，あるいは椎体内へのセメント注入などにX線透視は必須である．さらに，脊柱変形手術など形態学的に複雑な脊椎手術に対しても，X線透視をはじめ何らかの術中画像支援が用いられている．

　X線透視は，安全性確保の一助となる一方で，当然の懸念として術者，助手，またコメディカルスタッフなどの術中放射線被曝の問題がある．ナビゲーションシステムは，医療従事者の被曝量を低減できる可能性があるものの，コストなどの問題からすべての医療施設に導入することは難しいのが現状である．

　医療被曝については，患者の診断被曝に注目が置かれることが多いが，本稿では術者の観点から，主にわれわれが調査した最小侵襲脊椎手術における医療従事者の放射線被曝の実際と注意点を述べ，実践的な放射線被曝の軽減方法などを解説する．

Nomade

中国との交流から見た日本植山　和正 31巻9号 , 2018年9月 , pp.771-772

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　1992年から8年間，中華人民共和国（以下，中国）で頸椎後縦靭帯骨化症（OPLL）の疫学調査を行ってきた．当時の厚生省特定疾患骨・関節系疾患調査研究班脊柱靭帯骨化症分科会の研究の一環として，東北部の長春，内モンゴルの赤峰，ウランホット，北京周辺，南部の海南島，昆明，高州，西方のウルムチなどを訪問して，モンゴル族，漢民族，回族，白族（大理），黎族などの一般住民の頸椎X線写真を調査するものであった．結論からいうと，中国全体のOPLL発生率は日本とほぼ同様で，中国国内ではモンゴル族に多く，地域性では東北地方に多く，南方では少ない傾向であった．疾患だけみても日本のルーツは中国北方かと考えたりもした．訪問地では，病院の入院患者の診察や相談を受けてきたが，日本だったらこうすると話すと，確かにそのような設備や医療機器などあればそうしたいがという返事を何度も聞かされた．返境の地では下腿骨折は皆，鋼線牽引という所もあった．ギプスや内固定術などしようものなら，医療費も払わず知らぬ間に逃げてしまうとのことであった．そこには，医療費や保険など経済的な状況にある社会保障の問題が垣間見えた．一方，当時の北京ではどうか，働き頭が手術を受けるために金を集めて上京（北京）して，万が一結果がうまく行かないと親戚一同が主治医を追いかけ回して，主治医は夜逃げせざるを得ないということがしばしばみられたとのことであった．地方では患者が逃げる，一方都会では医者が逃げるという，日本では考えられない現象であった．新疆ウイグル自治区の中心ウルムチで，上位胸髄腫瘍のため歩行不能の若い女性がいて，滞在中に手術を頼まれたことがあった．手術の最中，病院への送電線がある電柱にトラックが衝突して突然停電，職員，家族が市内の懐中電燈を買い集め研修医が無影灯の代わりに上から照らして行ったことがあった．天井から人が落ちてくるのではないかとひやひやした．原因疾患はくも膜囊腫で，側方を広く椎弓切除を要した．胸椎内固定器具などなく，最終的にはノミで自家骨移植の後方固定術を行った．ウルムチの助教授に最後の骨移植をお願いしたが，短時間のうちに骨皮質を薄く削ぐ見事なノミさばきであった．物がなくとも治療としての最低限の手術の腕には熟練さを感じた．内モンゴルでは，脊椎外傷にキュンチャー釘をワイヤーでsublaminar wiringをしている例をみせていただいたことがあった．Luque-SSIのLuque rodの代わりの物がないゆえの手術であった．広東省の例では，前腕用のプレートを腰椎前方椎体固定に使用したり，椎体形成の骨セメントが急性期に何椎体も行われていたりと，本邦では考えられない例をたくさんみてきた．

　どうしてこのような例がと思われるかもしれないが，前者は物がないゆえの知恵入りの例，後者は物があっても知識判断力の持ち合わせがない例である．

イラストレイテッド・サージェリー　手術編Ⅱ-102

脊椎側方アプローチ手術の展開法—高位別のコツ　②胸腰椎移行部—経横隔膜展開，胸椎—胸膜外展開金村　徳相 31巻9号 , 2018年9月 , pp.773-785

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手術適応

　側方経路腰椎椎体間固定術（lateral interbody fusion：LIF）は，椎間板側方からの大型ケージ挿入による効果的な椎間高整復と椎体周囲の強い部分で支えることによる安定した椎体間固定ができる．LIFでは側方線維輪は切離するものの，ほかの靭帯組織を残して椎間高を整復するため，靭帯が再緊張し靭帯張力整復により，間接除圧や冠状面・矢状面での矯正が行える．椎間変性により脊柱管狭窄と不安定性や変形が生じている変性すべりや変性側弯・後側弯症がよい適応といえる．LIF機器を用いた側方アプローチ椎体再建では，椎体自体に骨折や変形がある症例にも適応が広がり，椎体横径に及ぶエンドプレートをもつ椎体ケージにより安定した椎体再建が可能である．LIF-ACRでは前縦靭帯を切離して大きな前弯のついたLIFケージを挿入し，椎体スクリューで固定することでPSOと同等の前弯を獲得する．LIFは腰椎変性疾患だけではなく成人脊柱変形，脊椎外傷，胸椎椎間板ヘルニアや胸椎後弯症などにも適応疾患が広がるにつれて，その施行範囲は中下位胸椎から胸腰椎移行部にも広がってきた．中下位腰椎LIFとは異なり，中下位胸椎では胸腔内または胸膜外展開，胸腰椎移行部には経横隔膜的後腹膜腔展開が必要になる．

書評

機能解剖で斬る神経系疾患第2版髙橋　昭 31巻9号 , 2018年9月 , pp.851

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「暗記」ではなく「納得・理解」の書である

　神経解剖学は，医学生にとって取っ付きにくい基礎医学である．神経系は，ほかの臓器と異なり，実物を観察する機会がなく，伝導路などを視覚化しにくいことに理由がある．欧米では，近年選択に迷うほど素晴らしく美しい脳や脊髄に関するアトラスや神経解剖学書が発行されている一方，神経系の機能と形態との密接な関連性に重点を置いて書かれた「機能解剖学書」はごく少ない．

　最近，解剖学者中野隆教授の編著になる『機能解剖で斬る神経系疾患第2版』が刊行された．本書は，解剖学書であると同時に，神経系の機能との関連性に重点を置き，さらに臨床症候やベッドサイドの神経診断学についても言及されている魅力あふれる個性的な「神経学書」である．

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目次 31巻9号 , 2018年9月 , pp.769

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次号予告 31巻9号 , 2018年9月 , pp.793

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読者の意見（Letters to the Editor）原稿募集 31巻9号 , 2018年9月 , pp.817

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ご案内 31巻9号 , 2018年9月 , pp.841-850

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バックナンバー　特集一覧 31巻9号 , 2018年9月 , pp.850

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会告案内一覧 31巻9号 , 2018年9月 , pp.852-853

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学会・研究会　事務局一覧 31巻9号 , 2018年9月 , pp.854

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編集後記 31巻9号 , 2018年9月 , pp.856

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基本情報

脊椎脊髄ジャーナル
31巻9号
(2018年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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