胃と腸 6巻1号 (1971年1月)

  • 文献概要を表示

はじめに

 隆起性早期胃癌は良性隆起性病変の悪性化したものであろうか,あるいは,はじめから悪性病変だったのであろうか?この問題に関しての明確な解答は未だ得られていないように思われる.胃ポリープがその癌化の問題で注目されてきたにもかかわらず,文献上での癌化率が66.7%~3.5%2)13)20)と差が著しいのはこのことを物語っているといえよう.

 筆者らは,この問題を病理組織学的に検討するために,次の2つの立場から検索を行なった.

 第1は,後述のようないわゆる腺腫性ポリープを組織学的に詳細に検索して,その中に癌を見出そうという立場である.これにより,厳密な意味での胃ポリープの癌化すなわちポリープ癌を見出すことになり,minimum癌化率が得られると考えられる.

 第2は,悪性ポリープを一定のcriteriaに従い組織学的に検索して,そのうち何%がいわゆる腺腫性ポリープに由来するかを推定するという立場である.criteriaのとり方による差異はあるが,maximum癌化率が得られると考えられる.

Ⅱa型の病理 谷口 春生 , 岩永 剛
  • 文献概要を表示

はじめに

 早期胃癌のうち,癌病巣が肉眼的に隆起を主とする形をとるものは,陥凹を主とするものにくらべて少ないが,近年,胃集検をはじめ,胃癌検診体制の整備とともに,その発見率は増加してきている.昭和44年末までに,大阪府立成人病センターにおいて手術された早期胃癌症例は264例であるが,重複表在癌や,進行した胃癌に併存した表在癌56コ,および湯川胃腸病院の症例も加え,332コの表在癌病巣を検討した.これらを病型別にみると表1のごとくである.

 ここで一言おことわりしたいのは,筆者らは肉眼的病型分類に際し,内視鏡学会分類の亜型として,Ⅰ型は隆起の頂部に浅い陥凹が見られるかどうかにより,また,Ⅱc型は皺襞集中の有無によって区分している1)2).Ⅱcにおける皺襞集中の有無は,癌病巣内に合併する潰瘍性病変との関連において意義が大きいと考えている.

 早期胃癌の肉眼分類については,ある病型で表現されているもののうちにも,ずい分多様な性格のものが含まれている.たとえば,癌病巣に見られるⅡa様隆起が粘膜固有層に存在する癌によっておこった粘膜肥厚であれば問題はないが,粘膜下層の高度な癌浸潤による修飾像であったり,あるいは癌に対する,また,癌病巣内にある合併病変に関連した隆起であったりする場合があり,これらを一括してⅡa型表在癌とするところに問題がある.また,連続する癌病巣に隆起部と陥凹部を認め,あるいは隆起型であってもⅠ型とⅡa型の複合型である場合もしばしば経験する.これらの揚合,筆者らは,主体を占める病型で代表させるように努めている.したがって,たとえばⅡc型の陥凹病変を主体とし,周堤として粘膜隆起が認められるような病型には,Ⅱaの表現を用いずに,単に皺襞集中のないⅡcと表わすことにしている.本篇で取扱うⅡaについては,まず肉眼的にⅡa様隆起を主体とする表在癌を総括して対象としたい.

  • 文献概要を表示

はじめに

 早期胃癌の肉眼的分類が設定された頃,表面陥凹型に比べⅠ型早期胃癌(以下Ⅰ型と略す)の診断は容易なものであろうと予想されたが,実際は良性ポリープとの鑑別が容易でないことがしばしば経験された.

 その後,胃細胞診に加え胃生検が胃疾患の診断の場に広く応用され,一方,X線診断の分野でも山田1)の胃隆起性病変の診断を基礎に新しい知見が報告されるようになった.

 ここでは筆者らの2,3の症例を供覧するとともに,これらの知見にふれながら日常診療の立場からⅠ型のX線診断の基本的考え方について述べたい.

  • 文献概要を表示

はじめに

 早期胃癌のX線検査理論は白壁ら1)~12)によって確立され,Ⅱa型を発見するには透視下圧迫が最良の策であると指摘された.そして,Ⅱa型の大きさ別の発見法が示された.あとは,さがしだすという意欲と,透視診断力および圧迫撮影の技術を身につけることが検者自身の問題となってくる.隆起の大きさが10mm,高さが1mmあれば透視下にみえるという目標も示されているのである.

 さて,Ⅱa型隆起がひろいあげられたとき,つぎのような所見を検討することになる.正面からみた形と輪かくの性状,隆起の高さの程度,表面の性状,隆起の硬さなどである.

 隆起型で深達度smのものは,リンパ腺転移あるいは肝転移が多く,予後は悪い14-17).Ⅱaのmかsmかの深達度の診断12)が重要なわけである.また,組織学的にはⅡaと境界領域の病変18)~22)のとり扱いが問題になっている.現在のところ,いちおう癌に準ずる変化として扱われているが,両者が肉眼的に鑑別できるものなら,X線で鑑別してみたいとおもう.とにかく,Ⅱa型隆起を発見したら,その肉眼所見を手術前に忠実にあらわしておきたいというわけである.

 もちろん,Ⅱa型隆起とひと口にいっても,その外観様相にはちがいがある.これをいかにX線写真に描写していくかについては工夫を要するところである.検者によっては,工夫のニュアンスがいろいろだろうと考えられる.本文では,各論的に,2,3工夫を要するところを述べてみたいとおもう.

  • 文献概要を表示

はじめに

 胃隆起性病変が,内視鏡的に良性であるか悪性であるかを判断する揚合,ある程度以上の大きさをもつBorrmann Ⅰ型の胃癌や,かなり特徴的な形態を呈するⅡa+Ⅱc型の早期胃癌についてはさほど診断が困難ではない.しかしながら,比較的病巣の小さいⅠ型早期癌は,Ⅱa型とともに良性の隆起性病変との判別が困難な場合にしばしばそう遇する.

 内視鏡検査技術の進歩とともに,直視下胃生検も今日では広く行なわれるようになり,内視鏡検査時に疑わしい所見が見られた場合,引続いて直ちに胃生検を行なうのが一般的なすう勢になろうとしている.しかしながら,より確実な内視鏡的悪性指標の追求が病変の経過観察に大変寄与することは当然であり,胃生検はむしろ診断の確定に用いるようになるべきであろう.

 今回のⅠ型早期胃癌の内視鏡的診断に関しては病変の色調,表面性状などの内視鏡所見について統計的に観察するとともに,切除肉眼標本を用いて,形状ならびに表面性状について分類し,Ⅰ型早期癌の形態的特異性の有無を検討した.

 また,これらⅠ型早期癌の組織切片上からみた癌巣の局在の分析からポリープの癌化の問題についてもふれてみた.

 観察に用いた症例は,本内科および関連病院での手術症例であり,その内訳はⅠ型早期胃癌9例Ⅱa型4例,および隆起を主とするⅡa+Ⅱc型早期癌10例,胃ポリープ単発12例,多発7例(32個)粘膜下腫瘍12例(隆起性肉腫2例を含む)進行癌3例,計58例82病変である.

  • 文献概要を表示

はじめに

 胃の隆起性病変は,レントゲンおよび胃カメラの進歩にともなって近年数多く発見され,生検の導入により術前診断が組織のレベルで可能となってきた.その結果,いたずらに癌をおそれて手術をすることが少なくなってきたことはよろこばしいことである.ここでは,今まで経験してきた胃隆起性病変の中で主としてⅡa型について内視鏡診断を中心に検討してみたいと思う.Ⅱa型早期癌の症例を検討するにあたって,Ⅰ型早期癌と,どの線で区別するかということと,Ⅱa+Ⅱc型早期癌をどのようにとりあつかうかということが問題になる.

 Ⅱaの定義は粘膜の厚さの約2~3倍の高さをもつ隆起性早期癌とされており,それ以上のものをⅠ型早期癌と定めている.このことからⅡa型というと「小さい」というイメージと「扁平である」というイメージが浮かんでくる.したがって,大きくて扁平であるものに遭遇すると,どちらに入れようかとまどうことがある,しかし,その区分は各人各様で,あまり神経質になる必要もないと思うので,適当にとりあつかうことにした.次のⅡa+Ⅱc型であるが,潰瘍性病変の存在が認められるものを除外して,Ⅱaから生じたのではないかと思われるⅡa+Ⅱcを検討の対象として組入れることとした.Ⅱa+Ⅱcの成因については,①Ⅱb→minute Ⅱa+Ⅱc→Ⅱa+Ⅱc,②Ⅱa→Ⅱb+Ⅱc ③Ⅱb→minute Ⅱc→Ⅱa+Ⅱcの経路が,内視鏡的な経過観察から認められており,また,佐野はこのⅡa+Ⅱc型の組織学的分類をこころみ,Initial lesionとして①flat polyp ②Ⅱb ③潰瘍あるⅡcの三群に分け①をadenomatous type②を更に二つに分けdepressed typeと潰瘍のないsubmucosal typeとし,前者はⅡaのたかまりが癌で示されているもの,後者は粘膜を癌が下からもち上げているものとしている.③は潰瘍のあるsubmucosal typeである.実際,その発生経過を推定することは困難であるが,潰瘍の合併しているものは除外してⅡa+Ⅱc型も検討することにした.

 したがって,ここに検索の対象としてあげたのは,粘膜下腫瘍26例28個,腺腫性ポリープ127例187個,Ⅰ型早期癌52例55個,Ⅱa型早期癌21例27個,Ⅱa+Ⅱc型早期癌23例23個である.

  • 文献概要を表示

はじめに

 胃疾患特に胃癌の診断にあたっては,X線および内視鏡がルーチンの検査法として広く行なわれている.両検査法の近年における進歩はめざましいものがあり,癌病巣が1cm以下の微少なものあるいはほとんど隆起や陥凹を呈さない平坦なものをもチェックできるまでになっている.胃疾患の存在診断についてはほとんどその極に至った感が深い.さらに,病変の質的診断についても驚嘆に値いする成果をあげていることは周知の通りである.

 しかしながら,現在なおX線あるいは内視鏡検査のみでは確定診断を得ることの難かしい症例があるのもまた否定できない.よって,今日胃疾患の診断にあたってはX線・内視鏡検査により病変の存在をチェックすると共に,その性状をも精細に観察し,多少とも癌を疑われる場合は,細胞診あるいは生検を積極的に施行して診断を確定するというのが常識となっている.

 X線・内視鏡検査では一般に進行癌に比較して,早期癌の診断はやや困難であり,早期癌のなかでも陥凹型よりは隆起型の方が診断に困難を覚えることが多い.このため,細胞診あるいは生検が隆起性早期胃癌の診断上に占める位置は他の場合にくらべてより重要である.

 筆者らは宮城県成人病センターで経験した胃の隆起性病変を対象として,その最終診断に至る過程をX線・内視鏡・細胞診・生検の各検査法別に比較検討すると共に,胃の隆起性病変の細胞診にあたり注意すべき2・3の問題を論じたい.

  • 文献概要を表示

Ⅰ.症例

 患者:佐○淑○ 54歳 女.

 主訴:腹部不快感,食欲不振.

 現病歴:昭和44年1月頃から,腹部不快感や食欲不振が続いていた.8月に入り,下腹部痛がおこり,8月8日当科受診.

 既往歴:腸チフス(16歳),虫垂炎後腹膜炎(29歳).膀胱ポリープ(53歳).

 家族歴:母親が胃癌で死亡.

  • 文献概要を表示

 1832年,Hodgkin1)により報告され,後,Wilks2)がポジキン病と名づけた発熱,リンパ腺腫,貧血脾腫をともない悪液質におちいって死の転帰をとる疾患は,特殊性炎症性腫瘍とするもの,腫瘍とするものがあり,全身リンパ腺ないしリンパ系を系統的に侵すもので,胃に原発することは,稀とされている.

 筆者らは最近,胃原発性ポジキン病の1例を経験したので報告する.

  • 文献概要を表示

 上部消化管レ線検査の増加にともない,胃内異物の報告は近年増加の傾向にあるが,胃石は比較的まれな疾患と考えられ,ことに手術後の残胃に発生したという報告は極めて少ない.今回筆者らは,胃潰瘍により胃切除を受けてから3年を経て残胃に発見された柿胃石の1例を経験したので報告する.

  • 文献概要を表示

1.小さい瘢痕癌―Ⅱcは再生上皮を取巻く溝としてみられること―

 欧米の成書に記載されている,いわゆる潰瘍癌はHauser型の大きな開放性潰瘍の辺縁にみられる癌ばかりですが,小さい瘢痕癌の発見こそ日本のX線胃カメラ診断,生検技術の誇るべき成果であったと思います.

 小さい良性の潰瘍瘢痕は始終みられる胃の病変ですが,この小さい瘢痕の多くは浅いUl-Ⅱの潰瘍が大部分です.Ul-Ⅱの良性潰瘍は胃角附近に少なく,幽門部,胃体部の前後壁に多くみられます.また,大彎の潰瘍の大部分はUl-Ⅱです.また,Ul-Ⅱの潰瘍は多発性潰瘍に多くみられます.さらに,潰瘍を合併している早期胃癌を調べますと,その半数近くがこの浅いUl-Ⅱの潰瘍を伴ったもので,しかも瘢痕癌の状態で見出されております.1個1個の多発性潰瘍の診断もゆるがせはできません.

  • 文献概要を表示

 前回は,辺縁の一側のみの変形について考えました.今回は,両側変形のうち,左右非対称のものについて説明します.

 私どもの経験例では,二重造影像でみると,横径が1/2周以上~全周未満のものの約28%,1/2周以上~1/2周未満のものの約7%にこのような変形があらわれていました.辺形が両側にみられるものは,一側にしか変形のないものにくらべますと,かなりみつけやすいようです.この場合に注意しなければならないのは,空気注入によっておこる腸管の回転の要素です.とくにS状結腸では,腸間膜が長いので,空気の量,撮影体位のちがいによって腸管に回転が生じやすく,同じ病変でも所見に多彩性がみられるのが特徴です.したがって,所見を判定する際に混乱をさけるためには,まず,空気で腸管を最大限にふくらませた状態にして,各種の撮影体位を試みることです.

  • 文献概要を表示

 胃細胞診が臨床検査法に導入されてからぼつぼつ20年近くなる.この間,細胞採取法の変遷は目ざましく,現在わが国ではFiberscopeを用いた直視下細胞診が直視下生検法とともに普及していることは周知の通りである.

 現在直視下細胞診と呼ばれる細胞採取法は以下の通りである.

  • 文献概要を表示

 前回は,NGを投与して実験的に発生せしめた犬胃癌のX線診断について概説したが,今回は犬胃のX線撮影法を中心に述べてみたいと思う.

 まず,絶食せしめておいた犬にネンブタール(0.5ml/kg)を静注して全身麻酔し(当初は気管内麻酔も行なった),さらに,胃腸管の蠕動を抑制する意味でブスコパン0.5mlを筋注する.次いで,経口的に胃管を胃内に挿入し,十分に胃液を吸引した上で,人の胃のX線検査と同濃度のバリウム溶液を胃管を通じて200m1前後注入する.腹臥位にして充盈像を数枚撮影した後,一度バリウムをできる限り吸引してしまう.このようにすると,胃内がバリウムで洗浄されるためか,きれいな二重造影像が得られ易い.次いで,バリウムを新らたに50ml位注入し,さらに空気を150ml位送入する.透視下に十分な観察を行ないながら空気量を調節し,人と同様に体位変換を行ないながら二重造影撮影を行なう,正面,第一および第二斜方向像を撮影する.しかし,斜方向撮影では,殆んど側面にしないと胃下部あるいは前庭部が十分に描写されない場合がある.これらの部位は犬胃癌の好発部位に相当するので,十分に描写しておくことが大切である.人の場合と異なり,撮影方法,撮影体位は一定ではないが,二重造影法が最も容易で,かつ良いX線像が得られるようである.また,そのほかの方法として,腹臥位で前壁撮影を行なったり,あるいは充盈時にフトンによる圧迫撮影を行なうことも可能である.必要により試みるべきであろう.以上述べてきた撮影法をまとめると表のごとくである.

  • 文献概要を表示

 胎児血清中には成人血清中には証明されない胎児性α-グロブリンが存在する.αf-グロブリン,α-フェトプロテインなどと呼称する.

 成人にはみられぬこの蛋白は,しかし肝癌の発生と共に再び現われる.したがって血中にこれを証明することにより肝癌の診断が可能である.証明は目下のところ専らαfに対する抗血清との問の沈降反応,補体結合反応,その他の免疫反応に頼っている.沈降反応の場合,私らの研究では1mg/dlがその証明の下限界である.

  • 文献概要を表示

はじめに

 胆道系のX線検査には静脈性,経皮性ならびに腹腔鏡による胆囊,胆管造影法があって,さらに術中の胆道造影が行なわれている.他方,十二指腸のVater氏乳頭口から逆行性に胆道系を造影する方法は,1965年Rabinovら7)が独自のTubeを考案して,乳頭口にCannulationを行なって膵管および総胆管の造影を報告した.

 1966年藤田,中村ら2)は実験的に犬を用いて,静脈カテーテルを経口的に乳頭口より胆管に挿入して胆囊および胆管系を造影した.さらに,腸ファイバースコープを十二指腸内へ挿入を試みたが不成功であったが,内視鏡の各種条件を改良すれば,逆行性の胆管造影も可能であろうと報告した.1968年に,本邦で十二指腸の内視鏡が検討され4),McCune5)は内視鏡的にVater氏乳頭へのCannulationによる多数例の膵管造影を報告したが,彼らの報告したX線像は明らかな像を示していなかった.1969年には十二指腸専用のファイバースコープ(町田)が試作され,逆行性膵管および胆管造影が検討され始めた6)

 筆者らも8)逆行性膵管および総胆管造影を検討したが,最近,Fiber-duodenoscope(町田)を用いて乳頭口へのCannulationにより,総胆管のみでなく,肝内胆管および胆囊の造影に成功し総胆管結石ならびに胆囊結石を診断しえたので症例報告する.

技術解説

  • 文献概要を表示

1.どのような隆起型を生検の対象とするか

 胃の隆起性病変を見つけ出すことは,現在の胃内視鏡または胃レ線検査にとって難しいことではない.しかし癌かどうかの質的診断,ことに隆起型早期胃癌の診断は内視鏡診断のみでは難しいことがある.

 直視下胃生検を行なった305個の胃隆起性病変について,その形態的特徴と生検組織診断との関係をみると,癌は,Ⅱ型(山田の隆起型分類)で蒼白色調を呈する群とⅣ型で赤色調を呈する群とにとくに多い傾向がみられる(表1).

診断の手ほどき

  • 文献概要を表示

 隆起型早期胃癌の内視鏡的診断については,すでに多くの議論が綜合統一されて,簡明な理論が造られている.すなわち,

 1)隆起の大きさが最も問題であり直径20mm以上になると悪性のことが多くなる.

 2)隆起の形も大切で,有径性のものは悪性例が少ない.したがって,直径20mm以下の有径性隆起はまず良性であり,20mm以上でも有径性のものは,良性例が少なくない.また扁平隆起には良性例は少なく,直径20mm以上のものはⅡa,20mm以下のものはATPのことが多い.

 3)内視鏡所見としては,凹凸や発赤出血白苔などの不整なものほど悪性のことが多いということは,一応の参考所見に過ぎない.

 4)決定診断は生検によらねばならぬことが多い.

--------------------

欧文目次

編集後記 川井 啓市
  • 文献概要を表示

 早いもので第6巻第1号をお届けすることになった.本誌が創刊されてすでに6年目である.毎年の恒例でもあるので早期胃癌を特集したが,今回は特に,つづく第2号の陥凹性早期胃癌との対比の上で,隆起性早期胃癌をとりあげ,幾つかの問題点が浮かびあがるように努めた.

 主題を細分して,お互いが余り重ならないようにはしたが,十分の原稿枚数を差しあげられなかったことなので,まずは執筆者の諸先生に御迷惑をおかけしたことをお詑びしなければならないと思う.しかし,一読して頂ければお判りのように,数多くの力作が届けられたことを読者とともに喜こびたい.

基本情報

05362180.6.1.jpg
胃と腸
6巻1号 (1971年1月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

文献閲覧数ランキング(
11月5日~11月11日
)