胃と腸 54巻6号 (2019年5月)

今月の主題 隆起型早期大腸癌の病態と診断

序説

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早期大腸癌の肉眼型分類

 最初に「肉眼型分類」について述べてみたい.本邦では,早期大腸癌の肉眼型として,大腸癌取扱い規約に記載された「肉眼型分類」が一般的に使用されている(Table 1)1).この「肉眼型分類」は,平坦陥凹型腫瘍の存在が明らかになった頃,多田正大先生を中心とするプロジェクトで作成されたものである.

 早期癌と良性腫瘍(主として腺腫)の組織診断は連続的であり,そのボーダーラインも病理医によって若干異なるため,この肉眼型分類は早期癌のみでなく腺腫にも使用することになっている.なお,大腸には消化性潰瘍が存在しないので,0-III型が存在しないことが食道表在癌や早期胃癌の肉眼型分類と異なる点である.

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要旨●早期大腸癌を,その割面形態からPG(polypoid growth)typeとNPG(non-polypoid growth)typeの2種類に分類し,それぞれの病変の特徴について明らかにするとともに,大腸癌の発育・進展について検討した.NPGはPGに比較して少ない病変であった.PGでは腺腫併存病変が多かった.NPGはPGと比較して小さいうちから粘膜下層(SM)に高度に浸潤する病変であった.また,粘膜(M)における増殖細胞の分布やDNA定量の結果からも,PGとNPGは生物学的に異なる病変と考えられた.大腸SM癌をPG粘膜下層浸潤癌(PG SM),NPG粘膜下層浸潤癌(NPG SM)別に分け,特にNPG SMを粘膜内病変保存例と非保存例に分類し解析したところ,大腸SM癌のうち確実に隆起型病変(PG M)に由来するものが約64%と多くを占めた.表面型病変(NPG M)から由来したと考えられるSM癌の頻度は確実な値としては18%程度と少数であり,多くとも約36%以下であると考えられた.20mm以下進行大腸癌の解析から,20mm以下進行癌を形成する病変は,NPG SM癌由来と考えられるものが89%と多く,少なくとも小さな(20mm以下)進行癌の形成にはNPG病変,言い換えると表面型M癌が深く関与していると考えられた.

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要旨●内視鏡診断による大腸腫瘍のPG/NPG typeの鑑別の可能性について検討した.当施設で経験した拡大内視鏡観察後に切除された病変のうち実体顕微鏡観察にて標本の切り出しなどを行った大腸腺腫・早期癌172病変(大腸鋸歯状病変を含む)のうち,隆起型,表面隆起型,陥凹型の各病変を抽出し,拡大内視鏡所見の特徴と病理組織像におけるPG/NPG typeの対比を行った.その結果,腫瘍性病変と周囲正常粘膜との境界部分においてI型pitの介在を指摘することがPG/NPG typeの鑑別のポイントと考えられたが,症例によっては病理割面であっても厳密に分類できない不確定要素が含まれていることが示唆された.また,translational researchを通じて大腸腫瘍の発育進展には多様性があることが証明されてきた現在において,臨床的にPG/NPG typeを検討することの意義が薄れていると考えられた.

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要旨●PG type隆起型早期大腸癌に対する注腸X線造影検査の深達度診断について検討した.まず肉眼形態の相違から,分葉型と単結節型に分類したところ,腺腫併存率は,それぞれ83.5%,59.3%であった.分葉型では,分葉間の開大/陥凹の有無によって,pT1b(SM≧1,000μm)は,88.9%,7.6%であった.単結節型では,表面平滑,不整に分けると,pT1b(SM≧1,000μm)は,5.1%,32.8%であった.側面像の検討では,腫瘍径が10〜20mmで,かつSM≧2,000μmの28例中20例(71.4%)に側面変形を認めた.側面変形は,硬化所見を示唆する直線化と伸展不良を示唆する陥凹変形を共に認める場合のみ,SM深部浸潤に伴う側面変形ありと診断した.隆起型早期大腸癌に対する注腸X線造影撮影法は,陥凹の有無や分葉間の開大の有無を明確にするために,バリウムを頂部まで流しバリウム量を変えて正面像を撮影し,側面像は体位変換を繰り返し,再現性のある変形であるかどうかをリアルタイムに確認して撮影することが重要である.

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要旨●インジゴカルミン撒布を含めた通常観察によるPG type隆起型早期大腸癌の診断では,病変の色調,大きさ,病変の表面や辺縁正常部分の性状などに注目して観察する必要がある.特に質的診断では陥凹や二段隆起,色調不均一などの所見が,また深達度診断においては明瞭な深い陥凹,緊満感,病変周囲正常部の伸展不良所見などが有用である.通常観察で質的診断に迷う病変や癌と診断される病変では,積極的にNBI併用拡大観察やクリスタルバイオレット染色下pit pattern拡大観察,癌の深達度診断目的に超音波内視鏡を用いて診断の確定を行うことが重要であると考える.また深達度診断を確定できないような病変に対しては,診断目的に内視鏡下摘除を行うことも許容されるが,病変周囲正常部の伸展不良所見を有する病変に対しての摘除は,病理組織学的評価が困難となるおそれがあるため望ましくないと考える.

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要旨●大腸腫瘍で最も頻度の高い隆起型のほとんどは腺腫性病変であり,その多くはNBI拡大観察のみで診断可能である.大腸NBI拡大観察所見統一分類(JNET分類)は,vessel patternとsurface patternの2つのNBI拡大観察所見を診断指標とした4つのカテゴリー分類であり,隆起型病変ではsurface patternの診断が最も重要である.NBI拡大観察はその簡便性から通常観察に引き続き行うべき検査法であるが,JNET分類Type 2Bは粘膜内癌/SM軽度浸潤癌に対する診断特異度は低いため,pit pattern診断や超音波内視鏡検査などを追加し総合的に診断を行う必要がある.

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要旨●今回,当施設で経験した1,284例の隆起型早期大腸癌のpit patternと壁深達度について検討した.隆起型T1b癌におけるVN型pit patternの特異度は99.5%であったが,T1b癌の中でVN型,VI型高度不整pit patternを呈した病変は58.2%にすぎなかった.VI型高度不整pit patternを呈した病変でみると,32.4%がTisもしくはT1aであった.隆起型早期大腸癌では,粘膜内病変を保ったまま,粘膜下層深部へ浸潤する症例や,VI型高度不整であっても深部浸潤していない症例をしばしば経験する.このように,隆起型早期大腸癌ではpit pattern診断の限界があることに留意し,他の肉眼形態と比べてより慎重に治療方針を決定する必要がある.

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要旨●隆起型大腸T1(SM)癌の深達度診断における超音波内視鏡検査(EUS)診断のコツと限界について解説した.EUSは他の検査法とは異なり,病変の垂直断面像が得られることにより大腸癌のSM以深への浸潤像を直接観察できる検査法である.内視鏡検査と同時に施行可能な超音波細径プローブ検査が簡便であり推奨される.内視鏡であらかじめSM深部浸潤が疑わしい部位を中心にスキャンすることで,また隆起型病変では病変頂部や基部からの押し当てスキャンが有用である.病変高6mm以上の隆起型病変においては深部減衰により満足な深達度診断能が得られない場合も多く,低周波プローブ(12MHzまたは7.5MHz)の併用が有用である.内視鏡的摘除か外科手術かの治療法選択における深達度正診率は,隆起型,表面型共にT1b癌においてTis・T1a癌に比較して有意に高く,HFUPはT1b癌を疑う病変に有用である(共にp<0.05,χ2検定).隆起型においては,0-Ip・0-Isp型ではEUSの正診率は低く有用ではなかった(正診率65.3%でTis・T1a癌とT1b癌間で有意差なし,p=0.20).0-Is型においては,深達度正診率はT1b癌においてTis・T1a癌に比較して有意に高く(p=0.01,χ2検定),0-Is型の深部浸潤を疑う病変に対して有用である.

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要旨●隆起型大腸pSM癌113病変を対象として,病変の割面形態からPG typeとNPG typeに分け,その生物学的悪性度(組織型,腺腫成分の有無,大きさ,SM浸潤度,脈管侵襲,簇出)を比較検討した.PG type,NPG type共に組織型はすべて分化型であった.PG typeと比較したNPG typeの特徴は,有意に腺腫成分の併存例が少なく,大きさは小さく,SM浸潤距離は深かった.またリンパ管侵襲や静脈侵襲に有意差は認められなかったが,簇出はNPG typeで有意に高頻度であった.これらのことよりNPG typeはPG typeより生物学的悪性度が高い可能性があると考えられた.隆起型早期大腸癌をPG typeとNPG typeに分けることは,両者の生物学的悪性度の相違を表すうえでも有用であることが示唆された.

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要旨●隆起型早期大腸癌(T1癌)を粘膜筋板残存の程度,粘膜内癌部または推定粘膜内癌部分の有無から浸潤形式を4群に分類し,その臨床・内視鏡・病理学的特徴について検討した.従来,隆起型早期大腸癌の深達度の正診率は表面型早期大腸癌と比較して低いと言われてきたが,今回の検討でも深達度T1の隆起型早期大腸癌の深達度診断の正診率は表面型と比較して低く,特に粘膜内癌部が残存し,表層にDR(desmoplastic reaction)が露出していない病変において低い傾向を認めた.隆起型早期大腸癌の正診率の向上には拡大内視鏡を用いたpit pattern診断のみならず,通常内視鏡所見,特に緊満感に留意した評価も重要である.また必要に応じて超音波内視鏡検査や消化管X線造影検査など,他のmodalityでの検索も積極的に行う必要があると考えられた.

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要旨●患者は40歳代,女性.血便精査目的に施行した大腸内視鏡検査にて,下部直腸に30mm大の0-Is型腫瘍を認めた.拡大内視鏡検査と超音波内視鏡検査を施行しcT1b癌と診断した.CTにてリンパ節腫大や他臓器への転移所見を認めず,cT1N0M0と診断し超低位前方切除術を施行した.最終診断はpT1b,pN0,pM0,pStage Iで経過観察となった.初回手術より6か月後に肺転移再発したため,化学治療後肺切除を施行した.術後補助化学療法を継続したが,38か月後にリンパ節再発,脳転移再発し44か月後に永眠となった.大腸T1癌の外科手術後の予後は良好だが,Stage Iであっても早期に再発し死に至ることもあるため慎重な経過観察行うことが肝要である.

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要旨●患者は50歳代,女性.血便の精査で施行した下部消化管内視鏡検査でS状結腸に平坦隆起と結節から成る20mm大の病変を認めた(0-Is+IIa型).結節頂部の陥凹にVI型高度不整pitを認めたためSM深部浸潤癌と診断し,腹腔鏡下S状結腸切除術を施行した.病理組織学的には結節部に粘膜下層まで浸潤する高分化腺癌(SM2 4,700μm)を認めた.平坦隆起部は腺底部に増殖帯を認め表層は分化するsuperficially serrated adenomaであった.漿膜下層に壁外非連続性癌進展とリンパ節転移を認めた.術後補助化学療法後を施行するも,術後11か月目に転移再発し,術後15か月目に原病死した.

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要旨●患者は60歳代,男性.便潜血陽性精査目的に前医で施行した下部消化管内視鏡検査で上部直腸に早期大腸癌を疑われ,精査加療目的に当科へ紹介となった.治療前の精査ではPG typeの中心陥凹を伴う10mm大の亜有茎性病変として観察されたが,2か月後の治療時にはNPG typeと考えられる,辺縁に腫瘍成分を伴わない6mm大の陥凹性病変へと形態変化が認められた.粘膜下層深部浸潤が疑われたが,完全摘除生検目的に内視鏡治療の方針とした.切除標本の病理組織学的所見は,pT1a(500μm)の中分化型管状腺癌で,脈管侵襲陰性,簇出Grade 1であった.辺縁部の粘膜表面には正常腺管が認められ,NPG typeとした術前内視鏡評価に矛盾のない所見であった.PG typeを考える隆起型腫瘍から,NPG typeを考える陥凹型腫瘍へと形態変化した経過を追えたことから,通常NPG typeとされる0-IIc型SM癌の中にもPG type由来のものが含まれている可能性を示唆する貴重な症例であると考えられた.

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要旨●PG type隆起型大腸T1癌では,粘膜筋板の走行推定ができない病変や粘膜筋板消失例でもSM浸潤距離測定部位に粘膜内病変が残存するものが多く,その厚さは平均で1,200〜1,300μm前後と推定された.したがって,現行のSM浸潤距離測定法を用いた場合,SM浸潤距離にはこれら粘膜内病変の厚さが加算されている可能性がある.PG type大腸T1癌の辺縁部には,大部分で丈の高い粘膜内病変が残存していたことから,正確なSM浸潤度判定を行うためには,臨床画像検査では病変辺縁部の所見に注目し,PG typeかどうかを鑑別することが有用と考えられる.

早期胃癌研究会

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 2018年1月度の早期胃癌研究会は1月17日(水)に笹川記念会館2F国際会議場で開催された.司会は小山(佐久医療センター内視鏡内科),小林(福岡山王病院消化器内科),病理は八尾隆史(順天堂大学大学院医学研究科人体病理病態学)が担当した.「早期胃癌研究会方式による画像プレゼンテーションの基本と応用」は二村(福岡大学医学部病理学講座)が「画像診断プレゼンテーションの基本手順(基礎編):病理標本の取り扱いとマクロ写真撮影」と題して行った.

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 食道扁平上皮癌の内視鏡診断を行うにあたり大切なポイントとして,治療方針決定に重要な深達度診断が挙げられる.従来,食道癌深達度診断は,食道X線造影所見による壁硬化像,通常内視鏡所見による緊満感や硬さ,ヨード染色による畳目模様や縦皺の変化,さらには超音波内視鏡(EUS)所見などにより成されてきたが,井上・有馬による拡大内視鏡を用いた血管形態の変化による深達度分類が提唱され,汎用されるに至った.

 また,NBI(narrow band imaging)に代表される画像強調内視鏡の開発に伴い,拡大内視鏡が飛躍的に普及した状況において,食道癌に対する拡大内視鏡診断学の簡略化を目的とし,2011年の第65回日本食道学会学術集会で「日本食道学会拡大内視鏡分類」が報告された.日本食道学会を基盤とし,小山恒男氏を委員長とした拡大内視鏡による食道表在癌深達度診断基準検討委員会にて数々の熱い議論を交わし,この委員会には小生も参加させていただき非常に思い入れがある.そのような背景の下,私の心に残る「胃と腸」誌の一冊は,49巻2号である.この日本食道学会拡大内視鏡分類が「胃と腸」誌のテーマに選ばれたのは,この号が初めてである.

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目次

欧文目次

「今月の症例」症例募集

早期胃癌研究会 症例募集

学会・研究会ご案内

次号予告

編集後記 入口 陽介
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 近年,早期大腸癌の診療における内視鏡の進歩はめざましく,拡大内視鏡・画像強調内視鏡から得られる表面構造や超音波内視鏡検査(endoscopic ultrasonography ; EUS)の分析により正確な術前診断が可能となった.しかし,表面型腫瘍に比べて隆起型腫瘍,特にPG(polypoid growth)type隆起型病変では深達度診断が困難な症例が少なくなく,内視鏡的ポリペクトミー後の病理組織学的診断で初めてSM浸潤と判明する病変も存在する.そこで,本号では,NPG(non-polypoid growth)typeとの相違を含めて,PG type隆起型早期大腸癌の定義と判定基準を病理と臨床(内視鏡)の立場から述べ,問題となる深達度診断を,各専門の先生から分析していただいた.

 序説では,田中が,本邦の大腸癌取扱い規約と欧米のパリ分類との相違点に触れ,隆起型早期大腸癌の深達度診断は総合的なアプローチが必要であり,正確な術前診断なくして安易なポリペクトミーを行うべきではないと問題提起している.

基本情報

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胃と腸
54巻6号 (2019年5月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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