胃と腸 43巻8号 (2008年7月)

今月の主題 胃癌に対する内視鏡スクリーニングの現状と将来

序説

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はじめに

 胃癌のスクリーニング検査は,以前にはX線検査を行い,その後に精密検査として内視鏡検査,生検が行われていた.その後,食道・胃・十二指腸までを観察するpanendoscopyと呼称して内視鏡検査をスクリーニング法として用いることが提唱された.そして,1980年代前半において,X線検査あるいは内視鏡検査のどちらの検査を先にスクリーニング法として行うかについては大いに検討され,本誌でも18巻1号「臨床の場における上部消化管スクリーニング法―X線と内視鏡」(1983年),19巻1号,2号「Panendoscopyの評価(1),(2)」(1984年)に取り上げられている.

 その後,内視鏡検査の検査件数は増加し,現在ではほとんどの施設において,スクリーニングとしてのX線検査件数は極めて少なくなり,内視鏡検査が主として用いられるようになっている.これには生検により病理診断を直ちに行うことができることの他に,内視鏡機器の改良により鮮明な画像が得られるようになったことや,操作性が良好になったことより"胃内視鏡検査は胃X線検査に比べ胃癌発見率が高い"と多くの内視鏡医が考えていることによるのであろう.

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要旨 胃がん検診ガイドラインは,定式化された方法により作成された.その結果,胃X線検査は,死亡率減少効果を示す相応な証拠があり,対策型および任意型検診として,胃癌検診を実施することを勧めると判断された.一方,胃内視鏡検査,pepsinogen法およびHelicobacter pylori抗体は,胃癌検診として死亡率減少効果の有無を判断する証拠が不十分であり,対策型検診としては勧められないと判断された.任意型検診として実施する場合,癌検診の提供者は,死亡率減少効果が証明されていないこと,および当該検診による不利益について十分説明する責任を有する.内視鏡検診については,胃癌死亡をエンドポイントとした評価研究が期待される.

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要旨 平成16年度厚生労働省がん研究助成金「がん検診の適切な方法とその評価法に関する研究」班(祖父江班)から発表された胃がん検診ガイドラインにおいて,胃内視鏡検診は死亡率減少効果を証明する研究が行われていないことから,対策型検診としての実施は勧められないと評価されている.わが国における内視鏡の普及,国民の意識を考えると,胃X線検診の受診率向上は難しく,胃内視鏡検診の有効性を証明する研究を行うことが急務であるが,個人情報の問題や研究に長期を要することなど,一施設,一研究者の立場で行うことは困難であり,国策として行われることを要望する.将来的にはペプシノゲン法とHelicobacter pylori IgG抗体によるリスクに応じた胃内視鏡検診の有効性の確立が望まれる.

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要旨 福岡市の2006年度の内視鏡個別,X線個別,X線集団検診の割合は,それぞれ48%,25%,27%で,福岡市の胃癌検診の約半数が内視鏡検診を受けていた.2000~2005年度(6年間)の内視鏡検診総受診者数は50,182名で,癌発見率は0.51%,早期癌率は74.3%であった.偽陰性率を,癌と診断された内視鏡検査から遡って3年以内に癌陰性内視鏡検診を受けた者の割合と定義すると,偽陰性率は16.5%であった.その中で11.9%に進行癌が含まれていた.X線検診に比べ内視鏡のほうが癌発見率に優れており,スクリーニングとしての内視鏡検診は有用であると思われるが,16.5%の偽陰性率があり進行癌の見逃しも存在するため,検査の標準化,精度管理のあり方など全国的なレベルの底上げ,統一を図っていく必要があると思われた.

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要旨 人間ドックにおける胃内視鏡検診において,逐年検診発見胃癌と非逐年検診発見胃癌の臨床病理学的所見を比較し,逐年検診の有用性を検討した.逐年検診発見胃癌を偽陰性例と定義し,偽陰性例の組織型と部位,前回と発見時検査の"検査の質",担当医の内視鏡経験年数を比較検討した.逐年検診では早期癌率100%,内視鏡的治療可能例が64.6%であったのに対し,非逐年検診では早期癌率83.6%,内視鏡的治療可能例は36.1%であった.分化型癌はM,L(幽門腺)領域の小彎側,未分化型癌はM,U(胃底腺)領域の大彎側に見逃しが多かった.偽陰性例の41.7%が注意深く観察すれば指摘できた."検査の質"は発見時が高く,内視鏡経験数の豊富な担当医がより多く癌を発見していたが,経験の浅い担当医と同率に見逃しがあった.逐年検診発見胃癌"すべて"を偽陰性例と定義した場合の偽陰性率は31.4%であり,画像の見直しにより病変を認識できる例のみを偽陰性例と定義した場合の偽陰性率は13.1%であった.胃内視鏡検診における見逃しを防ぐには,見逃しやすい癌の特徴を理解したうえで,胃底腺領域の詳細な観察が極めて重要であると考えられた.

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要旨 病院受診者に対しては,内視鏡検査が臨床診断およびその範疇で行われる検診胃X線検査後の精密検査の第一選択として行われているのが現状である.しかし,内視鏡偽陰性例(見逃し例)の発生も少なからず存在しており,第一に偽陰性例を減らす努力と,第二に一定の割合で偽陰性が発生するとしたうえでの,病院受診者個人の胃癌発生のリスクや胃癌の多様性を考慮した適切な内視鏡検査間隔の設定が今後は必要であると思われる.

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要旨 内視鏡検査による胃癌スクリーニング検査を,生検組織診断を併用しない内視鏡観察診断と定義し,219例246病変の観察診断成績と検査環境を分析した.観察診断正診率は表在型癌71.0%,非表在型癌95.5%で,癌発見ならびに観察診断成績ともに鎮痙剤未使用群で好成績であった.非正診例は,小彎および胃下部領域に多く,分化型の陥凹型早期胃癌に多い傾向がみられた.62病変の内視鏡検査成績と検診X線見直し診断の比較からは,X線的に描出困難な病変の大きさは8mm以下,X線的に質的診断が困難な病変の大きさは16mm以下であった.以上のことから,胃癌のスクリーニング検査で内視鏡が有用性を発揮するには,観察診断による大きさの目安を16 mm以下の病変に求める必要があると考えられた.

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要旨 内視鏡による胃がん検診の有効性を評価するには,職域や人間ドックでなく対策型検診として住民に広く実施する必要がある.その精度によって死亡率減少効果を客観的に評価することが可能となる.2003年に政令指定都市の住民に対する胃がん検診に内視鏡検診を導入して5年が経過した.安全と感染防止を第一とし,読影委員会によるダブルチェックにより診断精度の向上に努めている.2006年度の内視鏡検診者数は158施設23,882人で直接撮影者数を超え,4年間における胃がん発見率は0.91%で,直接撮影による0.33%,間接撮影の0.22%を大きく上回る.また内視鏡検診で発見された胃がんのうち早期がんの比率は82.4%であった.ダブルチェックで新たに病変が指摘されたのは6.4%で,第三者に評価されることが実施施設の診断精度の向上に有用であった.内視鏡検診は実施施設や専門医数が限られるが,むしろ都市住民における検診で可能である.2003年度の内視鏡検診群とのコホートによる胃がん,食道がんの死亡率の検討を行ったが,既に死亡率減少効果があるとされているX線検診群と同等であった.さらに追跡調査することによって胃がん死亡率への抑制効果は明らかになることが期待される.

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要旨 有効性の証明された胃癌X線検診との比較を行うことで,内視鏡検診の評価を試みた.1995年度に対策型検診として間接X線による胃集団検診を受けた受診者36,876名と,1993~1995年に任意型検診として内視鏡検診を受けた受診者4,032名を対比した.X線検診での胃癌発見率0.14%,早期胃癌率68.6%,5年生存率78.4%より,内視鏡検診の胃癌発見率0.55%,早期胃癌率86.4%,5年生存率95.5%が勝っていた.検診で胃癌と診断されなかった受診者をわが国で最も届け出精度の高い福井県がん登録と照合した.検診を含めて5年以内の胃癌罹患率はX線検診受診者0.66%より内視鏡検診受診者1.26%で高率であり,内視鏡検診受診者の胃癌は有意に進展度が低い症例が多く,胃癌5年生存率はX線検診受診者80.4%より内視鏡検診受診者90.2%が良好であった.検診から5年目までに胃癌死亡した患者は内視鏡検診で2例,X線検診では41例であり,死亡率減少効果の面では両検診に統計的な差は認められなかったが,内視鏡検診のほうが上位であり,X線検診以上に内視鏡検診が有効であることが示唆された.

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撮影法

 スクリーニング内視鏡の最大の目的は早期癌の発見であり,そのためには胃内全体を観察する必要がある.本稿では,筆者が行っているスクリーニング法を述べた後に,特に観察の難しい体上部前後壁および体下部後壁の観察法を解説する.

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撮影順序

 初めて内視鏡を握ったのはGT-VaIIである.この機種は真の意味の"胃カメラ"であり,Helicobacter pylori感染観察機能がないため,胃内をくまなく撮影するには決まった順序で撮影する必要があった.

 撮影はまず空気を十分入れ,胃角小彎から撮影を開始し,胃角小彎―胃角前壁―胃角後壁と撮影し,順に幽門前部まで進め,その後徐々に引き抜き,胃体上部まで引き抜いたところで反転し,胃体上部から胃体中部―胃体下部と反転撮影を行い終了する.

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前処置

 診断に耐えうる適切な画像を撮影するためには,胃内全域で粘液を除去することが必要であり,筆者らは全例に粘液除去目的にpronase処置1)2)を行っている.

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胃内視鏡スクリーニングの基本

 見落としのない胃癌の内視鏡スクリーニングを行うためには,胃内を隈なく観察することが重要である.漫然と観察しているだけでは病変を見落とす可能性があるため,ルーチン検査では一定の撮影部位と順序を決め,各部位を撮影と同時に観察する必要がある.また,撮影した内視鏡写真を見直す際に,撮影した部位が静止画でも判断できるように,胃内の"ランドマーク"(胃角,幽門輪,胃体部大彎の皺襞,噴門)が写った遠望写真を撮ってから近接撮影を行うように心掛ける.

 一方,よい条件で検査を行うことも大切で,反射の強い患者にはセデーションを行ったり,付着粘液や胃液の貯留が多い場合には適宜洗浄や吸引を行う必要がある.検査中に病変を認めた場合,その病変にばかり目を奪われることなく,胃全体を一通り観察した後でその部位の精査を行うようにする.

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前処置

 胃内に存在する食物残渣や胃壁に付着する粘液は観察の妨げになる.通常,検査前日の夕食後は禁食(飲水は可)とし,さらに当日の検査前にはpronase水100ml(Pronase MS(R)4万単位,重曹2g,Gascon(R)4ml,水100ml)を服用させている.それでも検査中に粘液付着が認められるときには,Gascon(R)水を鉗子口から随時注入して洗浄し,さらに貯留する胃液はできるだけ吸引している.

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要旨 胃癌の罹患リスクが血清Helicobacter pylori抗体と血清ペプシノゲン値により客観的に判断できるようになった今,40歳以上人口の約50%を占める低リスク群を含めて検診対象としている現状は適切でない.今後の胃癌検診は,対象を絞り込んだうえで受容性の高い経鼻内視鏡を行い,検診間隔を設定する方法で効率よく救命胃癌を発見し,究極的には胃癌の一次予防に結びつける新しい発想が必要である.その前提として内視鏡医のマンパワー,受診者の受容性,手技の安全性,診断精度など各方面から検討した結果,Helicobacter pylori抗体とペプシノゲン値で層別化後に経鼻内視鏡による胃癌スクリーニングを行う方法が今後の主流になりうるものと考えられた.

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要旨 咽頭反射誘発が軽度である経鼻内視鏡検査は,苦痛が少なく受容性の高いというスクリーニング目的により適していると考えられ,加えて呼吸・循環器系に対する影響もより軽度であり,安全性の観点からも優れている.経鼻内視鏡検査は,経口内視鏡との診断精度の差や,鎮静剤による偶発症に配慮して行えば,安全で苦痛なく施行できる理想的な検査手技であることが明らかとなってきた.今後さらに詳細な検討を要することではあるが,胃癌のスクリーニング検査としては,一定以上の技量の術者が慎重に施行すれば,十分に使用可能であると考えられた.ただし,機器の性能に由来するいくつかの問題点をかかえており,この点について十分留意する必要がある.

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要旨 患者は60歳,男性.2000年6月に検診目的で行った上部消化管内視鏡検査(EGD)にて,胃mucosa-associated lymphoid tissue(以下,MALT)リンパ腫と診断された.Helicobacter pylori(Hp)陰性であったが,Hp除菌療法によりMALTリンパ腫は改善し,その後定期的に経過観察されていた.2004年5月に施行したEGDでは明らかな異常はなかったが,1年5か月後のEGDで胃角部~体中部小彎に大きな潰瘍性病変を認め,当初悪性リンパ腫を疑ったが,生検で低分化腺癌と診断された.胃全摘術を行い,大きさ80×75 mmの3型胃癌,病理組織学的にpor 1,深達度SS,N1と診断された.免疫組織染色で増殖能のマーカーであるKi-67がびまん性に強陽性で,vimentinとAE1/AE3がいずれも陽性を示した.

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 〔患 者〕 60歳代,男性.生来健康であった.検診目的で当院を受診した.

 〔食道X線所見〕 病変は胸部中部食道(Mt)の後壁に位置し,約2cmの透亮像として描出された(Fig. 1 a, b).Fig. 2 aは半立位背臥位の二重造影像である.拡大像のFig. 2 bで病変は,境界明瞭で辺縁不整な像を示した.表面には微細顆粒状変化と中央部の溝状バリウム陰影斑が認められた.Fig. 3は弱伸展像である.病変は食道壁の動きに伴い短軸方向に収縮し,粘膜肥厚が目立つものの柔らかい腫瘍であると考えられた.Fig. 4は病変の側面像である.辺縁像に変形や伸展不良の所見はみられなかった.

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はじめに

 近年,ダブルバルーン小腸内視鏡が開発され,小腸疾患の診断に盛んに用いられている.小腸内視鏡検査は微細な病変の見つけ出しに優れ,生検や止血,拡張術などの治療ができる利点はあるものの,往々にして診断が主観的で局所所見にとらわれやすいという欠点がある.一方,小腸X線検査は病変の大きさ,存在部位,配列あるいはその経時的推移を客観的に評価可能である.

 1974年に中村ら1),小林ら2)によって小腸二重造影法が開発され,微細病変の描出が可能となり,小腸の診断学は著しく向上した.しかし順行性の造影では①小骨盤腔内における小腸係蹄の重なり,②空気不足による伸展不良,③バリウムの付着低下などが原因となり,下部小腸および回腸末端部の描出能は満足できるものではなかった.これらの欠点を補う造影法として,1985年に川村ら3)は選択的逆行性回腸造影法を開発した.大腸内視鏡検査後に回腸末端にガイドワイヤーを留置した後,全長240 cmの造影用long tube(double lumen one balloon tube,Japan Sherwood社製)を回腸末端まで挿入し,バリウムと空気を注入する手法であった.1992年竹中ら4)は,本法がゾンデ式小腸二重造影法に比べ,下部小腸,回腸末端の描出能が優れていることを証明した.しかし,回腸末端で固定したlong tubeの先端バルーンが上行結腸に逸脱した場合,造影される範囲が狭くなり良好な二重造影が得られないなどの問題点があった.そこで,1995年竹中らは,チューブ先端の逸脱を防ぐために改良を加え,逆行性回腸造影専用のダブルバルーンチューブ(イレウスチューブ18DB2400T先なしタイプ,Create Medic社)(Fig. 1)を考案し,その手技を確立させた5)

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 第94回日本消化器病学会総会は九州大学大学院病態機能内科学の飯田三雄教授を会長として,2008年5月8日~10日の3日間,福岡市において開催された.会場は福岡国際会議場,福岡サンパレスホテル&ホール,マリンメッセ福岡の3会場であった.1日目は快晴であったが,2日目,3日目はあいにくの雨であった.しかし天候とは関係なく大勢の会員が福岡を訪れ,会場は熱気にあふれていた.

 飯田会長はメインテーマを"原点から未来への情報発信"と決められた.主題はシンポジウム10題,パネルディスカッション8題,ワークショップ10題であり,一般演題は口演462題,ポスター発表553題と多数が採択された.主題のうち7題は複数領域にわたり,特別企画と併せて消化器病学を横断的かつ包括的に学べるようにとの会長の意図が感じられた.

「胃と腸」と私

発刊のころの想い出 信田 重光
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 まず,「胃と腸」誌が消化器系の雑誌として,創刊以来43年を経て43巻に及び,世界に冠たるわが国の消化器病学をリードする立場を維持していることに,関係各位の御努力の賜物と敬意を表したい.

 顧みると,昭和30年代の始めころより,世界で最も多いわが国の胃癌の早期診断に関する研究が徐々に芽生え,旧来のX線診断に二重造影法の手技の工夫,内視鏡診断(従来の軟性胃鏡に対して胃カメラ),細胞診等の診断手技が新しく開発されて,早期胃癌の病理学的裏付けの研究も進み,早期と思われる胃癌の症例が学会に発表され始めた.

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欧文目次

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 医師が患者とよくコミュニケーションをとり,適切に病状と治療の方向性などを説明し患者の理解と同意を得たうえで,検査や治療を行うことはがん医療の基本である.また,医師と患者のコミュニケーションは人対人のものであり,そこには個人の性格や考え方が反映されることは当然である.患者とのコミュニケーションのなかでも"悪い知らせの伝え方"については,様々な研究がなされており欧米では確立された理論に基づくトレーニングが行われている.

 一方,わが国ではそのような教育や訓練を受けたことのある医師はほとんどなく,約半数が"悪い知らせを伝えている医師に立ち合った"程度の"教育"しか受けていない.すなわち,患者とのコミュニケーションは経験に基づくものという考え方が中心になってきていた.しかし,それではやっていることが正しいか否か誰も自信はもてないとともに,いたずらに患者の不安感をあおったり逆に過度の希望を抱かせたりしていることも多いと推定される.というのは,医師が自信のない場合は,患者にとって好ましくない情報についての議論を避けたり,根拠のない楽観論をせざるをえないことによる.結果的に医師は疲弊し,ますますストレスを感じる状態に陥ってしまう.

編集後記 長南 明道
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 「有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン(2006年)」は,膨大な数の内視鏡検査を施行し,内視鏡治療可能な早期胃癌発見に情熱を傾けている多くの臨床内視鏡医に少なからぬショックを与えた.本特集をみてみると,内視鏡による対策型検診で胃癌発見率は0.91%,早期癌率82.4%(加藤論文),内視鏡による任意型検診では胃癌発見率0.51%,早期癌率74.3%(古川論文),胃癌発見率0.55%,早期癌率86.4%(細川論文)と,いずれもX線による対策型検診に比べ,内視鏡で高い胃癌発見率と早期癌率を示している.そして,問題となっている内視鏡スクリーニングによる胃癌の死亡率減少効果に関しても,コホートによる検討でX線検診群と同等以上に有効であるとしている(加藤論文,細川論文).何とも心強い結論である.一方,内視鏡検診の偽陰性率は3.5~31.4%と,報告により大きく異なっている.偽陰性の定義,検診形態,規模,がん登録の精度の地域差,そして内視鏡施行医の技量と経験など,様々な要因が影響していると思われるが,ある一定の割合で偽陰性が生じることは間違いない.画質のよい内視鏡にこだわることも大切であるが,胃内の十分な洗浄・送気伸展,使用機器の特性と見逃しやすい部位や病変の認識,撮影順序の一定化などの基本に立ち返り,偽陰性を減らす努力が必要であろう.

基本情報

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胃と腸
43巻8号 (2008年7月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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