胃と腸 43巻7号 (2008年6月)

今月の主題 消化管follicular lymphoma―診断と治療戦略

序説

消化管follicular lymphoma 平田 一郎
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消化管follicular lymphoma発見率の増加

 消化管悪性リンパ腫の多くはB細胞性である.消化管B細胞性リンパ腫の中で頻度の高いものはびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫(diffuse large B-cell lymphoma;DLBCL)とMALT (mucosa-associated lymphoid tissue)リンパ腫である.一方,マントル細胞リンパ腫(mantle cell lymphoma)や濾胞性リンパ腫(follicular lymphoma)は原則的に節性のリンパ腫であり,消化管原発のものはまれと考えられてきた.ちなみに消化管のfollicular lymphomaは,女性に多く,十二指腸から小腸にかけて好発するとされている1)

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要旨 濾胞性リンパ腫ほど臨床病態,病理組織像,ならびに分子病態が明確なものは他に類をみない.本病型の頻度はびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫に次いで高く,まれな病型とは言い難い.消化管診療の現場では胃腸管発生例に遭遇しうるが,本病型はあくまで節性優位である.新訂WHO分類では,本病型を,胚中心細胞に類似する小~中型B細胞と胚中心芽細胞に類似する大型B細胞とが種々の割合で混在し,少なくとも一部で独立性のあるリンパ濾胞様結節を形成する腫瘍と定義している.本病型の病理診断は特有の結節構造を認識することから始まる.精度の高い病理診断の遂行には,採取臓器の種類を問わず,挫滅のない十分量の組織が必要である.ゆえに情報量の乏しい針生検組織や小さな鉗子生検組織は病理診断には不適であり,その評価と解釈は常に慎重に行われるべきである.

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要旨 濾胞性リンパ腫(FL)は原則的に節性リンパ腫で,消化管,皮膚発生例を除けば節外性臓器原発例はまれである.FLは胚中心構成B細胞由来のリンパ腫で,少なくとも1つの腫瘍性濾胞様構造が形成されているものをいう.本腫瘍の発生にはt(14;18)(q32;q21)転座およびこれに基づくBCL2遺伝子の再構成,さらにBCL2蛋白質の過剰発現が重要である.また,いくつかの付加的異常がFLの高度悪性転化に関与するとされている.近年,マイクロアレイ解析により,FLの予後は,腫瘍細胞そのものだけでなく,周辺細胞によって形成される微小環境によっても規定されうることが解明されつつある.

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要旨 濾胞性リンパ腫のほとんどはリンパ節原発であるが,節外性の中では消化管とりわけ十二指腸に原発する症例が目立つ.自験例では平均年齢58歳で性差はなく,十二指腸下行脚に主座を持つことが多い.major break pointにおける免疫グロブリン重鎖/bcl-2遺伝子再構成は検出されるが,節性のものに比して臨床病期が低く,大半がWHO分類のGrade 1,2でリンパ腫細胞は中型のものが主体で大型細胞の出現性も節性のそれに比べて低い.病変の進展は総じて緩徐である.VHのusageを検討するとVH4に偏ったusageになっている.このような性格はMALTリンパ腫のそれに近いものである.

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要旨 当科で経験した消化管原発follicular lymphoma(FL)5例と全身性FL 12例の臨床的特徴とX線造影検査を中心とした画像的特徴について述べた.消化管原発FLのX線造影検査所見は5例中4例が細顆粒状の隆起を,1例がMLP様隆起を示した.全身性FL12例中4例は細顆粒状の隆起,2例がMLP様の隆起を示し,画像所見は消化管原発FLと同様の所見であった.全身性FLはこれらの所見のほかに,SMT様の隆起性病変を呈するものが4例,肉眼的には明らかな異常所見を認めない症例も2例存在した.以上から,消化管原発FLのX線所見は,細顆粒状の隆起性病変が主体であり,さらに,全身性FLではSMT様隆起などの多彩な変化が混在する特徴があると考えられた.また,これらの所見の大半は小腸に限局しており,本疾患の診療にあたっては,X線造影検査などで小腸を含めた全消化管の検索は必須であると考えられた.

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要旨 消化管原発follicular lymphoma (以下FL) 10例について内視鏡所見の特徴を中心に検討した.病変部位は10例全例で十二指腸に病変を認め,バルーン小腸内視鏡を施行した9例中8例(88.9%)に空腸,4例(44.4%)に回腸に同時に病変を認めた.内視鏡所見は十二指腸および空腸病変は白色顆粒状隆起が集簇あるいは融合していた.一方,回腸病変は周囲健常粘膜と同じ色調の多発性隆起性病変と認識されることが多く,リンパ濾胞の過形成と鑑別が困難であった.治療は全例でrituximabを含むR-CHOP療法を行って完全寛解した.消化管原発FLは十二指腸だけでなく,空腸や回腸にも病変が浸潤していることが多く,病期診断の際には通常の画像診断に加え,バルーン小腸内視鏡による全小腸の検索が必要と考えられた.

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要旨 消化管濾胞性リンパ腫32例の臨床的特徴を,MALTリンパ腫(n=229)・diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL;n=214)と比較した.濾胞性リンパ腫のうち腸管原発群(n=17)は,胃原発群(n=15)と比べ,肉眼型でMLP型,組織ではGrade 1の頻度が高く,complete remission (CR)導入率は低かった.MALTリンパ腫・DLBCLと比較すると,濾胞性リンパ腫では腸管限局例の頻度が高く,病期進行例が多かった.濾胞性リンパ腫の66%で非外科的治療が行われ,CR導入率(66%)はMALTリンパ腫(89%)・DLBCL(85%)より低かった.予後は,DLBCLと同様で,MALTリンパ腫より不良であった.予後因子としては,CR導入の有無のみが有意なevent-free survival規定因子であった.

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はじめに

 消化管原発の悪性リンパ腫の多くはMALT(mucosa-associated lymphoid tissue)リンパ腫やびまん性大細胞リンパ腫である1).一方,濾胞性リンパ腫の頻度はYoshinoら2)の報告では3.6%(8/222)と低く,他の報告1)でも同様であるが,部位別頻度をみると十二指腸あるいは小腸が多い2)3).十二指腸の濾胞性リンパ腫の内視鏡所見は特徴的で,多くは十二指腸乳頭周囲に白色顆粒が集簇あるいは散在する4).このような所見が注目されるようになり,上部消化管内視鏡検査で発見される症例が増加しているが,その多くは無症状で臨床病期がI期5)であり,積極的に放射線治療や化学療法,外科治療などを行うか,watchful waitとするか,いまだ統一された見解はない.本稿では,自施設での経験をもとに,現時点における消化管濾胞性リンパ腫,特に十二指腸濾胞性リンパ腫の取り扱いに関する筆者らの見解を述べる.

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はじめに

 follicular lymphomaは,悪性リンパ腫の中で,腫瘍の増大速度が遅く,比較的緩徐な経過をたどり,全身リンパ節に進展して発見される例が多く,I期,II期の限局期に発見されるものは少ない1).しかし,消化管においては,内視鏡検査施行時に,十二指腸に限局した白色顆粒集簇病変として偶然発見されるなどして,I期,II期の限局期に発見される頻度が高い.一方,限局期のfollicular lymphomaに対する治療は放射線療法が標準的治療であるが,rituximab併用化学療法の開発により,治療の選択も拡大しつつある.ここでは,そのような現状をふまえ,消化管follicular lymphomaに対する治療について述べたい.

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はじめに

 十二指腸原発濾胞性リンパ腫(follicular lymphoma;FL)は,消化管リンパ腫の約1~5%と言われており,Vater乳頭部付近に多発性ポリープ様病変を呈すること(Fig. 1 a)が多い.近年十二指腸原発FLは増加しているが,検診などで偶然見つかることも多く,この疾患が広く認識されたことによる内視鏡医や病理医の診断能力の向上が一因と考えられる.節性FLの治療は,rituximabの臨床応用により大きく変化したが,十二指腸原発FLに対する治療戦略は確立されていない.今回,血液腫瘍医の立場から治療法について考えてみたい.

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消化管follicular lymphomaとは何か?

 消化管に浸潤する悪性リンパ腫は消化管原発悪性リンパ腫と,全身性悪性リンパ腫の二次的な消化管浸潤に大別される.消化管原発悪性リンパ腫の中で最も頻度が高いのは胃原発悪性リンパ腫であり,その大半が粘膜関連リンパ組織由来リンパ腫〔mucosa-associated lymphoid tissue(MALT)lymphoma;MALTリンパ腫〕とびまん性大細胞型B細胞リンパ腫(diffuse large B-cell lymphoma;DLBCL)の2つの疾患単位から構成され,胃原発MALTリンパ腫には高率にHelicobacter pylori感染が関連することはよく知られている.消化管原発悪性リンパ腫には腸管症型T細胞リンパ腫(enteropathy-type T-cell lymphoma)のような末梢T細胞リンパ腫の特殊型が認識されてきたが,近年,消化管原発の濾胞性リンパ腫(follicular lymphoma)の存在が認識されるようになり1)2),なかでも十二指腸下行部(second portion)のVater乳頭近傍に発生する濾胞性リンパ腫が注目されている3)

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消化管濾胞性リンパ腫(follicular lymphoma;FL)の当院における治療方針(Fig. 1)

 1.臨床病期(Lugano classification)I,II1(histological grade 1-2,WHO);watch and wait.

 2.臨床病期II2,IIE,IV;rituximub+CHOP(rituximab+cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisolone)

臨床病期I,II1(histological grade 1-2,WHO classification)にてwatch and waitである根拠

 1.消化管FLは十二指腸下行部のみでなく高い頻度でさらに深部の十二指腸や小腸に多発する病変を伴っている

 節外性FLとしてよく経験される浸潤臓器としては消化管,特に十二指腸下行部ないしはそれ以遠の消化管が知られており1)2),その肉眼型は多くの病変において白色小顆粒状隆起の散在ないし集簇あるいはしばしば癒合して結節状となった隆起性の肉眼型を呈する.また,少数ながら“lymphomatous polyposis”を呈する症例が存在する.近年ダブルバルーン内視鏡(double balloon enteroscopy;DBE)の考案とその普及により全小腸の詳細な観察と生検が可能となった.それに伴い,われわれの施設において,十二指腸に病変の主座を有する治療前のFL 10例(M/F=5/5,年齢;50~62,臨床病期I:8,臨床病期II1:1,臨床病期IV:1)の中で同意した3人の患者(臨床病期I:2例,臨床病期II1:1例)を対象としてDBEの検査を実施したところ,全員に小腸にもFLの病変を認めた(症例をFig. 2, 3に呈示する).十二指腸および小腸の病変は,腹部超音波検査・CT scan(頸部~骨盤)・18F-FDG-PET(fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography)では指摘することができなかった.Damajらの25例の消化管原発FLの検討でも回腸52%が最も頻度が高く,十二指腸36%,空腸24%であり3),またFLの消化管病変のスクリーニング目的としての18F-FDG-PETをはじめとする他の検査の有用性が乏しいことも報告されており4),十二指腸下行部にFLの病変を有する患者においては,たとえ他の検査で異常がなくともDBEによる全小腸の検索によって本邦でも小腸からも高頻度に病変が発見されることが予測される.

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 〔患 者〕 50歳代,女性.

 〔主 訴〕 水様下痢.

 〔既往歴・家族歴・生活歴〕 特記事項なし.

 〔現病歴〕 2005年4月,水様下痢に続いて味覚異常と爪甲萎縮が出現し近医を受診した.臨床徴候よりCronkhite-Canada症候群(Cronkhite-Canada syndrome;CCS)が疑われ当科紹介となった.

 〔理学所見〕 身長150cm,体重48kg.胸腹部に異常なく,指趾爪甲は白濁変形していた.

 〔検査所見〕 白血球数4,540/μlで分画に異常なく,軽度の鉄欠乏性貧血(血色素量9.4g/dl)と低アルブミン血症(3.6g/dl)を認めた.

消化管造影・内視鏡観察のコツ

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はじめに

 十二指腸造影は,十二指腸管腔内の病変の描出,および隣接臓器の病変と十二指腸の関係を評価する目的で施行される.しかし,十二指腸は短い管腔臓器であるため,造影剤や空気が蠕動運動によって容易に空腸へ流出する.さらに,解剖学的に十二指腸では皺襞が蛇行錯綜している.したがって,良好な十二指腸造影検査を行うには副交感神経遮断剤(抗コリン剤)を投与し低緊張状態とする必要がある1)2)

 以下に低緊張性十二指腸造影検査の実際について概説する.

早期胃癌研究会

2008年1月の例会から 松井 敏幸
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 2008年1月の早期胃癌研究会は1月16日(水)に東商ホールで開催された.司会は松井敏幸(福岡大学筑紫病院消化器科),大倉康男(杏林大学医学部病理学)が担当した.

 〔第1例〕 20歳代,男性.幽門狭窄症状を有したCrohn病(症例提供:東京大学腫瘍外科 安田幸嗣).

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要旨 胃SM癌131例の切除標本の立体構築図を作成し,SM浸潤部を内視鏡像上に同定し,SM浸潤部に限局した台状挙上,集中様所見がみられたもののみをSM所見陽性とした.内視鏡検査は空気による伸展,斜め,遠見からの観察の有無,程度を指標に数量化し,内視鏡点数5点以下を伸展観察(+)群,6点以上を伸展観察(-)群とした.後者ではpSM2浸潤部のSM所見の出現頻度が低く,pSM浸潤と関係ない偽SM所見が高率に出現するために伸展観察(+)86例で検討した.SM所見の陽性率は,HE標本上SM垂直浸潤距離が500μm以下:0%,600~1,500μm:67.7%,1,600μm以上:100%であった.垂直浸潤距離600~1,500μmのうちSM水平浸潤距離が2,500μm以上のSM所見の陽性率は84.0%,2,500μm未満では0%であった.SM浸潤様式がパラパラの症例でSM所見が出現したものはなかった.ロジスティック回帰分析によるSM所見の出現に影響する病理学的要因は病変の長径とSM浸潤幅であった.結論:①深達度診断には病変部を十分伸展させて,斜め,遠見からの観察が必要である.②SM垂直浸潤距離が1,500μm以下のpSM2の内視鏡深達度診断能はSM水平浸潤距離に左右される.

「胃と腸」と私

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 「胃と腸」の創刊は,1966年(昭和41年)だったのだから,もう既に43年を過ぎたことになります.

 1950年ごろからボツボツと発見されはじめた早期胃癌あるいは早期胃癌らしき症例については,病理組織学的に癌か否かが問題として続いている中で,診断医・外科・病理の間で必ずしも意見が一致していなかったのです.そして1960年,村上忠重先生を囲んだ小さな会が発足したのです.近藤台五郎・常岡健二・白壁彦夫・崎田隆夫・芦沢眞六・城所仂らの諸先生と,東大八研の有志が,月に1回ぐらい,エーザイの山岸敦氏のお世話で,エーザイの応接間に集って意見の交換を始めたのが,いつの間にか症例を中心とした激しい討論の場となっていました.

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欧文目次

編集後記 八尾 隆史
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 最近,消化管のfollicular lymphomaが増加しているが,一定の標準的治療法が確立しておらず,その長期経過についても不明な点が多い.また,治療法選択のためには正しい診断が不可欠である.そこで,消化管follicular lymphomaの病態と診断・治療の現状を明らかにするために本号が企画された.

 病理学的側面からは,follicular lymphomaには多様性があることや生検診断の注意点(特に濾胞構造をとらない成分の評価),診断と悪性度評価に染色体転座やBCL-2遺伝子再構成,種々の染色体異常が有用であることなどが示された.

基本情報

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胃と腸
43巻7号 (2008年6月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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