胃と腸 35巻11号 (2000年10月)

今月の主題 胃カルチノイド―新しい考え方

序説

  • 文献概要を表示

 消化管カルチノイドは,通常の癌腫に比べて,細胞異型度の低い細胞から構成され,特徴的な組織構造をとり,しかも発育が緩徐な腫瘍として特徴づけられてきた.すなわち,腫瘍は好酸性微細顆粒状の比較的広い細胞質と円形~卵円形の均一な小型核を有する細胞から成り,核分裂像はほとんどなく,これら細胞が索状・リボン状や小充実性に主に粘膜深層や粘膜下層で増殖し,間質は血管に富むという特徴を有している.

 その後,腫瘍細胞の銀反応性,電顕による神経分泌顆粒の形態,産生物質であるアミン・ペプタイドの種類を検討した結果から,本腫瘍の分類は新たな局面を迎えることになった.すなわち,消化管カルチノイドは古くより組織形態を中心にして分類されてきたが1),アミン・ペプタイドの種類を中心として分類(gastrinoma,somatostatinoma,serotoninoma,など)も登場してきた.そして,腫瘍が産生するアミン・ペプタイドの種類は各腫瘍の発生母地粘膜内にある非腫瘍性内分泌細胞が産生するアミン・ペプタイドの種類とよく相関することもわかってきた2)~4)

  • 文献概要を表示

要旨 胃カルチノイドの概念・分類の変遷について,①初期概念,②胎生学的分類および臓器特異性,③アミン・ペプタイド類の同定,④発生経路の推定,⑤概念の拡大,⑥概念の再定義,⑦新たな分類の試み,の大きな流れに沿って概説した.また自験例を交えつつ,組織形態,生物学的悪性度,組織発生および遺伝子異常の観点から,近年提出された新たなカルチノイド分類(TypeⅠ,Ⅱ,Ⅲ)の妥当性と問題点についても考察を加えた.

  • 文献概要を表示

要旨 胃神経内分泌腫瘍をTypeⅠ(A型胃炎合併例),TypeⅡ(多発性内分泌腺腫症Ⅰ型例),TypeⅢ(高ガストリン血症のない例),TypeⅣ(神経内分泌癌)に分け,それぞれに細胞増殖能,癌抑制遺伝子産物などの免疫染色を行い,これまでの遺伝子異常などの報告例と比較検討した.TypeⅠ,Ⅱの発生に関して,A型胃炎やZollinger-Ellison症候群により高ガストリン状態が惹起され,Reg遺伝子変異,bcl-2およびbFGFの過剰発現によりenterochromaffin-like(ECL)細胞が過形成性変化を起こし,MEN1遺伝子変異によりECL細胞性の腫瘍に変化する機序が考えられた.また,TypeⅢやTypeⅣの発生には更に検討が必要だが,p53やX染色体上の未知の癌関連遺伝子が関わっている可能性が示された,

  • 文献概要を表示

要旨 胃の典型的カルチノイド72症例について,臨床病理学的立場から検討した.本腫瘍はRindiらの病型分類に従って,TypeⅠ25例,TypeⅢ36例,型不明11例に類別された.TypeⅠとTypeⅢカルチノイドを比較すると,TypeⅠに多発,小腫瘍径,浅い深達度,軽度脈管侵襲のものが多いが,組織型はTypeⅠ・Ⅲともに曽我分類の混合型が80%を占めており両型問に明確な差はなかった.両型の所属リンパ節転移率はTypeⅠ25%,TypeⅢ35.7%と後者で高かったが統計学的有意差はなかった.転移陽性群と陰性群の平均腫瘍径は1.88cm,0.73cmと前者で有意に大きかった.以上の結果から,TypeⅠの生物学的悪性度は,TypeⅢのそれと比較して,現在考えられているほどには低くないと結論した.

  • 文献概要を表示

要旨 過去21年間に診断された胃カルチノイド17例を背景粘膜と血清ガストリン値に基づいたRindiらの方法に従って再分類し,その臨床像を検討した.Ⅰ型13例,Ⅱ型1例,Ⅲ型3例に分類され,高ガストリン血症と萎縮性胃炎を伴うⅠ型が最も多く,Ⅲ型と比較して体部に多発する傾向が認められたが,カルチノイド腫瘍のX線・内視鏡所見や深達度にⅠ型とⅢ型で明らかな違いは指摘できなかった.次に,Ⅰ型カルチノイドを合併したA型胃炎5例とカルチノイド非合併A型胃炎14例における病理学的萎縮の程度と胃体部におけるX線・内視鏡所見を対比した.萎縮の程度は胃体部大彎皺襞,血管透見度,粘膜パターンの程度と有意に相関し,これら3つの因子を合計すると強い相関がみられた.カルチノイド合併群は若年時に診断され,血清ガストリン値が高い傾向を示したが,背景粘膜のX線・内視鏡所見や萎縮の程度に差はなかった.以上より,胃カルチノイドの診断には腫瘍のX線・内視鏡所見と背景粘膜の詳細な観察とともに,臨床像の把握が必要と考えられた.

  • 文献概要を表示

要旨 A型胃炎に伴う胃カルチノイドの2切除例を検討し,本腫瘍の増殖能は弱く,胃全摘術などの過剰な手術は必要ないと考え,その後の症例に無治療で経過追跡を試みた.5例に対して6か月おきの内視鏡検査,1年おきの血中ガストリン値測定と腹部CT検査を行った.最長6年10か月間経過した1例のカルチノイド腫瘍は肉眼的に消退した.残りの4例では大きさの変化は認められなかったが,1例で頂部のびらんの出現が経過中に観察された.血中ガストリン値の変動も少なく,腹部CT検査で肝転移やリンパ節転移が出現した症例も存在しなかった.A型胃炎に伴う胃カルチノイドには直ちに治療を行う必要のない腫瘍が含まれると考えられた.

  • 文献概要を表示

要旨 当院における胃カルチノイドの治療の実態を報告するとともに文献的に胃カルチノイドの治療法について考察した.当院で経験した胃カルチノイドは27例で,うち14例が外科的切除,13例がEMRを行い経過観察中である.手術を行った高ガストリン血症を伴う多発例の1例にリンパ節転移を認めたが,全例再発・死亡は認めていない.カルチノイド腫瘍の治療方針決定には,大きさ,深達度,組織学的所見(異型度,浸潤増殖様式)が重要である.われわれは術前診断が2cm以下,SM中層までにとどまる場合には,まずEMRを行い,切除材料の病理学的所見にて追加胃切除,リンパ節郭清を行うか,あるいは経過観察とするかを決定する.術前診断が2cm以上,あるいはMP以深の場合には外科的切除を行っている.

  • 文献概要を表示

要旨 H.pglori感染が胃カルチノイド腫瘍(GCT)の発生に関与するかどうかを検討するため,胃体部に発生したGCT症例10例を対象とし,抗壁細胞抗体陰性5例〔PCA(-)-GCT〕と陽性5例〔PCA(+)-GCT〕に分けて,血清学的,組織学的検討を行った.H.pylori感染率は,PCA(-)-GCT例では100%,PCA(+)-GCT例は20%であった.PCA(-)-GCT例は,PCA(+)-GCT例や自己免疫性胃炎ほどではないが,高ガストリン血症とペプシノーゲンⅠ,Ⅰ/Ⅱ比の低下を認め,組織学的検討でもPCA(+)-GCT例と同様の萎縮性胃炎像を呈していた.PCAが検出されなくても,H.pylori感染が,体部腺萎縮を惹起させ,それが起因となって高ガストリン血症を来し,GCTの発生要因になる可能性が示唆された.

  • 文献概要を表示

要旨 患者は64歳,男性.高血圧で通院中,胃内視鏡検査で胃体上部後壁に不整な陥凹性病変を認め,生検の結果はカルチノイドであった.超音波内視鏡検査で腫瘍は胃壁全層に浸潤すると診断し手術を行った.病変の大きさは割面で20mmであった.肉眼的には粘膜下に浸潤したⅡc進行型胃癌様であったが,組織学的には漿膜に浸潤した古典的カルチノイド腫瘍で,リンパ節転移を認めた.術中,肝臓は脂肪肝様に軽度腫大していたため生検を行った.採取した肝組織に微小肝転移を2か所に認めた.比較的小さいにもかかわらず高度の転移能を有したsporadic typeの胃カルチノイドを報告した.

  • 文献概要を表示

要旨 患者は62歳,女性で,1974年4月,近医の胃X線検査にて胃体部の隆起性病変を指摘され,当院の上部消化管内視鏡検査による生検にてカルチノイド腫瘍と診断された.胃亜全摘術が施行され,切除後順調に経過していたが,1982年9月ごろより顔面紅潮,皮膚搔痒感や息切れなど,いわゆるカルチノイド症候群の症状および右季肋部痛が出現してきた.腹部超音波検査にて,肝S5,7,8の領域に及ぶ巨大腫瘍が指摘され,更に尿中5-HIAAの上昇も認められ,胃カルチノイド腫瘍からの肝転移と診断された.本症例は,胃切除時組織所見では,比較的均一な円形の核を持つ腫瘍細胞が索状,あるいは一部腺腔構造をとりながら増殖する古典的カルチノイド腫瘍であったが,一部に大型の核から構成される部分も混在し,同部では核の大小不同や分裂像もわずかに認められた.このために,非常に緩徐ではあるが長期経過後に肝転移を来した可能性が考えられた.カルチノイド腫瘍は比較的まれな疾患であるため,発生母地や組織学的悪性度,更にその臨床的取り扱いについてもいまだ不明確な部分も多いが,胃癌同様の慎重な臨床対応が必要と考えられた.

  • 文献概要を表示

要旨 患者は65歳,女性.検診目的にて上部消化管内視鏡検査を受け多発胃カルチノイドを指摘された.胃液検査では無酸症,血清ガストリン値は3,400pg/mlと異常高値を示し,抗胃壁細胞抗体は陽性で無酸症および高ガストリン血症を伴うA型胃炎合併多発胃カルチノイドと診断し内視鏡的粘膜切除術を施行した.病理学的には5mmの隆起性病変1個のみが腫瘍細胞が充実したカルチノイド腫瘍で,他に残存胃底腺粘膜による小隆起や平坦胃粘膜にECMが散在性にみられた.いずれも粘膜内に限局する病変であった.内視鏡治療後約4年が経過したがカルチノイド腫瘍の形成はなく,今回の治療は患者のQOLを含め適切であったと考えられた.

  • 文献概要を表示

〔患者〕56歳,女性.2000年1月,スクリーニングを目的に施行した大腸内視鏡検査で上行結腸に病変を認め,精査加療を目的に当センターへ入院となった.

  • 文献概要を表示

要旨 患者は64歳,女性.検診の上部消化管造影検査にて十二指腸に隆起性病変を指摘.内視鏡検査にて十二指腸乳頭部のやや口側に山田Ⅲ型の径約2cmの表面平滑で軽度凹凸のある粘膜下腫瘍を認め,EUS(endoscopic ultrasonography)にて粘膜下層に低~高エコー輝度の混在する腫瘤を認めた.完全生検目的に内視鏡的切除を施行し,病理組織学的所見より,gangliocytic paragangliomaと診断した.本腫瘍は一般的に良性と考えられているが,本邦における報告例の大半は術前診断できずに膵頭十二指腸切除を含む外科的切除がなされている.したがって,術前診断が重要であり,内視鏡切除による完全生検は診断と治療を兼ねた方法と思われる.本症例は内視鏡的に切除しえた第3例目の症例である.

--------------------

欧文目次

  • 文献概要を表示

 最近,巷に緩和医療と題する書物は枚挙にいとまがない.筆者も主治医として癌末期の患者さんを担当することも少なくないため,必要に迫られて緩和医療の教科書をひもとくこともあり,今回本書を手にする機会を得た.本書はgeneralistを対象としているため堅苦しい表現は少なく,仕事の合間や通勤電車の中で気楽に読み進めることができた.分量もA5判で200頁程度で手ごろであったこともあり3日で読了することができた.確かにサイズとしては小振りな単行本であるが,その内容は極めて実際的で充実していた.各章の導入部のチェックリストやイラストもわかりやすく好感が持てた.教訓的な症例の提示も交えた構成で読みやすく,意図するポイントが直にベッドサイドから伝わってくる内容であった.これは,「総合診療ブックス」のシリーズ全体を通して感じることだが,編集者の苦心の跡がうかがえる.また,何よりも各論文が緩和ケアの専門家でなくても理解しやすいよう配慮して書かれており,執筆された先生方の熱意を感じる力作揃いであった.章立てもとう痛緩和などの症状コントロールのみならず,実地診療でしばしば問題となる“褥瘡”や“口腔ケア”など類書ではあまり取り上げていない内容にも頁を割いている点も嬉しく感じた.また,後半の“抑うつ”,“家族と癌”,“予後予測”,“癌告知の手順”は非常に参考になった.というのも,特に緩和医療を要する患者さんと接していて最も心を砕く精神的ケアに関しては,これまでの教科書の記載には何となくなじめない違和感を感じていたからだ.これは,筆者が不勉強なだけかもしれないが,従来の教科書の多くが欧米の翻訳であったり,また,海外の文献の受け売りだったりするためではないかと考える.つまり,キリスト教文化を背景とした欧米の方法を,精神的なバックグラウンドが全く異なる日本の患者さんにそのまま実践するには少し無理があったのではないかと思われる.しかし,本書には日本の医療現場の実情や日本人の生活様式・人生観などの実際に則した具体的な記載が随所に光っており,これまでの緩和医療の教科書にない新しさを感じた.

 最近では告知率の上昇やインフォームドコンセントの普及に伴って,自らの意志で終末期を家で過ごすという選択をする患者さんも増えている.このことにより,地域のプライマリケア医も外来や在宅をベースとした緩和医療を実践する機会も少なくない現状がある.

  • 文献概要を表示

 がんやエイズといった病気の終末期にあって,様々な症状で苦しんでいる人が,毎年,全世界で数千万人いる.この終末期の諸症状からの解放が達成できれば,患者さん自身はもちろん,家族も,医療者にとっても,その意義は計りしれない.

 世界保健機関(WHO)が,「がんの痛みからの解放」を出版してから,WHOの三段階除痛ラダーという考え方は世界に広まり,この本は20以上の言語に翻訳され,50万部以上が購読されてきた.この本が出版されるとすぐ,その姉妹書に相当する本書「終末期の諸症状からの解放」が強く求められてきた.1989年,WHOの専門委員会が発足し,訳者の武田先生もその一員であった.この委員会は,日本を含む18か国から約50名の専門家に意見書の提出を求め,WHO方式のがんとう痛の臨床における緩和ケアの実践を勧告する報告書をまとめた.WHOは更に,イギリス,イタリア,カナダの3名の委員に草案の更なる編集を委ねた.これら専門家の協力と,多年にわたる国際協議の積み重ねの結果として,1998年,この指針が公表された.

  • 文献概要を表示

 多くの病院で,病院情報システムの導入が進められている.コンピュータが好きだったというだけで,ある日突然,病院情報システムの導入担当者に命じられ,何をどのように検討すればよいのか試行錯誤を迫られている人が多い.そのような人たちは,数社の大手コンピュータ企業の担当者に話を聞いて,あとは提案をさせればよいと,始めのうちは思っている.しかしそのうち,どうも様子が違うことに気づく.企業の担当者の言うことと院内のいろいろな人の希望することが嚙み合わないのである.何がどうなっているのかわからないが,見積もり額は目が飛び出るほど高い.院内の要望もばらばらでわがままでまとめようがない.ストレスばかりの毎日が待ち受けている.そんな途方に暮れる人々のためのすばらしい本が出版された.

 著者の小山先生は,国立がんセンター中央病院新棟の病院情報システムをその企画立案段階から担当され,平成10年に先端的な病院情報システムを稼動させた経験をもとに,この本を執筆された.本書は,13章から成るが,技術書によくみられるような情報システム技術の一般的なことにはほとんど触れていない.病院情報システムの導入仕様を策定し,どのように院内の各部門の要望をとりまとめ,専門の情報部門のない病院がいかに大きな情報システムを安定して稼動させるか,といった事柄に大部分の頁を割いているのが大きな特徴である.これは,病院情報システムを導入する担当者にとって最も重要なのは,技術知識ではなくて,いかに組織のニーズをまとめバランスのとれた仕様を策定し,それをシステムに反映させるかというシステム組織学とでもいう領域である,という著者の信念の現れであろう.そして,病院情報システムの導入とはまさにそのとおりである.

  • 文献概要を表示

 最近,誰もがインターネットで最新の医学情報を得ることができるようになり,医師には専門的な知識とともに患者の抱える問題の解決能力が求められている.しかし,研修医が臨床の場に出ると,医学生時代の単純想起型の医学知識とはかなりの乖離があり,患者を前にして何もできないことに気づかされる.それは経験の乏しい医師に問題解決型の知識が不足しているからである.

 この度,医学書院より「内科レジデントマニュアル」第5版が上梓された.本書は全39章331頁の本文と医原性疾患,附録の項より成り,日常診療でしばしば遭遇する患者のプロブレムや症候に対する適切なアプローチが,まるで指導医に直接助言を受けているかのように,実践的に編集されている.そして,ベッドサイドで最も重要な重症度や緊急性の判断,何を,どれだけ,どのように,という問題解決に必要な具体的な行動目標が,経時的に簡潔明瞭に記載され,トレーニング中の医師や,プロブレムが明確でない患者を診る機会の多いプライマリ・ケア医にも極めて有用である.また知識,技能のみならず,side memoなどで情報収集,病態生理や鑑別疾患についても言及されている.しかし,初心者はしばしばマニュアルのみを鵜呑みにしてしまうことがあり,日ごろから成書で調べる心がけが必要である.

編集後記 川ロ 実
  • 文献概要を表示

 今月は「胃カルチノイドー新しい考え方」をお送りする.胃カルチノイドは比較的まれであるが,極めてまれというわけでもない.しかし,実際にカルチノイドに遭遇するとどのような治療法を選択すべきか迷うことがある.本号では胃カルチノイドの概念の変遷,分類の変遷,最新の遺伝子学的知見が紹介されている.臨床的には胃カルチノイドは主として,①A型胃炎に伴うカルチノイド,②MEN-1(multiple endocrine neoplasia type1)およびZ-E(Zollinger-Ellison)症候群に合併するカルチノイド,③高ガストリン血症を伴わない散発性に発生するカルチノイドの3つに分類され,内分泌細胞癌はカルチノイドとは区別されることが明らかになった.

 そして,これらの間には生物学的に差異が認められることも示された.したがって,その治療法はX線所見,内視鏡所見,超音波内視鏡所見,組織学的所見,血清ガストリン値などを総合して決められ,従来の外科的切除のみではないことも明らかとなった.しかし,異型度の組織学的鑑別は必ずしも容易ではないことも事実である.

基本情報

05362180.35.11.jpg
胃と腸
35巻11号 (2000年10月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

文献閲覧数ランキング(
9月9日~9月15日
)