胃と腸 24巻11号 (1989年11月)

今月の主題 いわゆる“十二指腸炎”の諸問題

主題

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要旨 慢性十二指腸炎は,過去,現在ともに潰瘍所見がみられないにもかかわらず,十二指腸に発生する原因不明の炎症である.この病態が存在することは,2世紀前から知られている.初期の文献では,この病態の存在は外科的切除標本により,続いてX線的に指摘されている.この病態に対する理解は経口十二指腸生検の導入から進展した.続いて内視鏡の導入は十二指腸の直視あるいは目的部分からの生検診断を可能にした.慢性十二指腸炎の臨床的意義については意見が対立している.Ostrow and Resnickは本病態が過酸,十二指腸炎,十二指腸潰瘍へと進展する潰瘍体質に含まれると主張し,これに対してCheliは,本症には低酸,無酸が多いことから異論を唱えている.したがって長期の多数例によるprospective studyが必要である.

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要旨 非特異性十二指腸炎(non-specific duodenitis; NSD)の組織診断基準として幾つかが提案されている.しかしながら,いずれの診断基準でもNSDの組織所見が定量的かつ明確に記載されていないため,NSDのgradeないしstageの判定は,判定者間のみならず同一判定者でも異なることがあり,再現性に欠ける.そこで本稿では従来のNSDの組織診断基準の問題点を明確にし,また,組織所見を定量的に解析することによって作成した,NSDの新しい診断基準とstage分類についても紹介した.

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要旨 49,452件のパンエンドスコピーで1,232件(2.50%)の十二指腸炎があった.男性1,038件,女性194件,検査件数に対する頻度の男女比は2.8:1である.発赤型(29.9%),びらん型(45.5%),タコイボ型(13.1%),化生型(9.2%),AGML合併型(2.9%)に分類するのが適当であった.発赤型・びらん型・AGML合併型は若年者に,タコイボ型・化生型は高齢者で多い.AGML合併型を除き90%以上が球部内に限局した.十二指腸潰瘍は発赤型17.9%,びらん型31.4%,タコイボ型11.7%で併存し,十二指腸潰瘍⇔潰瘍瘢痕⇔びらん型十二指腸炎を行き来している例がある.胃びらん,胃潰瘍も高頻度で併存する.十二指腸炎が十二指腸潰瘍に進展することはまれで,十二指腸炎が腹痛や不定愁訴の原因とはなることも少ないように思われた.肝炎・黄疸・重篤な疾患・肝動注・TAEは十二指腸炎の原因となることがある.

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要旨 拡大内視鏡的な視点,すなわち絨毛の形態を中心とした観察から,十二指腸炎を検討した.非特異的な十二指腸炎の定義は確立されていないので,粘膜障害の形態学的表現であるびらんとその再生過程を十二指腸炎と考えて臨床的な検討を行った.十二指腸絨毛の形態は拡大内視鏡観察から,分離,接合,萎縮の3種類の粘膜パターンに分類した.通常内視鏡による近接拡大観察では前二者を正常,後者を顆粒状とし,十二指腸粘膜を正常粘膜群,顆粒状粘膜群,びらん群に分けて病態との関係を検討した.このように,われわれはびらんおよび顆粒状粘膜群を十二指腸炎と考えたが,多くの例で自覚症状を伴い,かつ若年,男性,閉鎖型萎縮パターン例,十二指腸潰瘍症例に多い傾向を認めた.

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要旨 十二指腸炎の内視鏡的分類の見直しを行った.今回,新たに分類したそれぞれのグループごとに光顕組織像の特徴を検討し,以下の成績を得た.①発赤型:絨毛は中等度萎縮.細胞浸潤は軽度.胃上皮化生は軽度.②びらん型:粘膜表層部は壊死杯細胞なし.細胞浸潤は高度.胃上皮化生なし.③粘膜粗糙型―(a)発赤粗大隆起:絨毛は高度萎縮,細胞浸潤は軽度.Brunner腺が増殖.胃上皮化生は中等度.(b)胃上皮化生による顆粒状隆起:胃上皮化生は高度.細胞浸潤は軽度.(c)平皿状陥凹:絨毛は軽度萎縮,細胞浸潤は軽度.胃上皮化生は軽度.各グループ相互の関係,各グループと臨床像との関係などについて今後検索を進める必要がある.

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要旨 われわれは内視鏡的に急性胃粘膜病変と診断された症例101例のうち,十二指腸が観察されている71症例の十二指腸粘膜所見について検討を行った.その結果,①胃幽門前庭部のびまん性出血性びらんがみられた53症例では38例(71.7%)に十二指腸球部から下行脚にかけてびらんがみられた,②幽門前庭部の点状または小円形状の多発びらんでは8例中1例にしか十二指腸粘膜変化がみられなかった,③胃体部にのみ限局していた出血性びらんでは1例も十二指腸粘膜には変化がなく,十二指腸病変は急性胃粘膜病変の型により合併頻度に相違がみられた.

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要旨 胃上皮化生からみた十二指腸炎について臨床的,病態生理学的検討を行った.十二指腸炎における胃上皮化生の出現率は高く,特に萎縮が軽く酸分泌が高い十二指腸粘膜に出現する率が高い.内視鏡下にメチレンブルーを撒布すると不染部として観察される.組織学的,機能的にも本来の胃表層上皮と類似していることがわかった.特に強い粘液代謝能を有していることから,胃上皮化生は十二指腸粘膜の防御因子的役割を果たしていることが示唆された.

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要旨 患者は51歳,男性.健診の胃X線検査で十二指腸球部から下行脚にかけて粘膜ひだの腫大と結節状隆起を指摘され来院した.内視鏡検査では同部位に山田Ⅰ~Ⅱ型の隆起が多発し,表面に発赤・びらんを伴い,十二指腸炎と診断された.生検組織所見では表面上皮の欠損,腸絨毛の減少ならびに消失,炎症性細胞浸潤,更にBrunner腺の過形成が認められた.無症状であったが年1回のX線検査を定期的に受けていた.6年4か月後の内視鏡検査でも球部から下行脚に発赤・びらんを伴った低い隆起が多発して認められた.本症例は長期間の経過において上皮のびらん・再生が繰り返し起きていたと推測されるが,基本的な形態像は不変であった.

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要旨 第1例は28歳の男性で,嘔気,食欲不振,体重減少を主訴として来院.糞便,十二指腸液より糞線虫幼虫を検出.治療前の経口小腸X線検査では十二指腸は著明に拡張し,下行脚内側辺縁は不整で,その対側辺縁に数個の彎入を認めた.低緊張性十二指腸造影像では下行脚に淡いバリウム斑と大小の顆粒状陰影を認めた.第2例は72歳の女性で,嘔気,食欲不振,下腹部痛を主訴として来院.既往歴として10年前に糞線虫症で入院加療.検便で糞線虫を証明した.治療前の経口小腸X線検査では十二指腸下行脚は軽度拡張し,壁不整,Kerckringひだは消失し,小顆粒状陰影を認めた.急性期の十二指腸内視鏡像はKerckringひだは消失し,褐色調で易出血性の粘膜を認めた.そのときの生検で,十二指腸および胃粘膜から糞線虫の虫体および虫卵を証明した.

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〔患者〕 45歳,男性,2~3か月前からの下痢と下血.

〔現病歴〕 3か月前から水様便があった.1か月前から下腹部とう痛と下痢を繰り返していた.3か月前から鼻出血・口腔内出血が止まらないため,当科を受診し入院となる.

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要旨 (1)細径パンエンドスコープ検査により胃癌なしとされたものの中から,その後の経過検査で発見された胃癌は,早期癌では噴門・大彎に少なく,進行癌では噴門・大彎に多かった.経過検査で発見された胃癌の初回内視鏡フィルムをretrospectiveに検討すると噴門・大彎に現れた進行癌は発見までの期間が3年以内と短いものが多く,初回検査でも同じ部位に所見の見られないものが多かった.これらの進行癌は早期癌として発見しにくいだけでなく比較的急速に発育・進展したものと考えられた.また,経過検査で発見された早期癌は期間の長短にかかわらず形態変化に乏しいものが多く,臨床からみて早期胃癌の中には発育・進展の遅いものがあることが推測された.(2)50歳以上の健康人男女9,499人(男5,258人,女4,241人)に細径パンエンドスコープによる胃の検査を行い,男性2.01%(106例),女性0.83%(35例),計1.48%(141例)の胃癌が発見された.その後胃癌なしとされた9,358人の追跡調査を行い,新たに男性19例,女性7例の胃癌が発見された.これらの結果より,細径パンエンドスコープの初回検査時の胃癌の見逃し率は少なくとも7.2%,50歳以上の胃癌の有病率は少なくとも男2.38%,女0.99%と推定された.

早期胃癌研究会

1989年9月の例会から 岩下 明徳
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 1989年9月度の早期胃癌研究会は,9月20日(司会担当:木村)に開催された.今回は胃3例,腸2例の計5例が呈示され,活発な討論が行われた.

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要旨 患者は60歳の女性.食道胃接合部直下の小彎を中心にクルミ大の隆起性病変を認め,易出血性であった.胃癌として手術し開腹所見ではS0N0P0H0 Stage Ⅰで,ほかに病変はなく胃全摘術を施行した.切除標本は4.7×2.8cmのBorrmann 2型を呈し,割面では固有筋層に及ぶ帯黄色病変であった.組織学的にみると腫瘍の主体は泡沫状の組織球と線維芽細胞から成る黄色肉芽組織で,この間に散在性分布をとるわずかの癌病変を認めた.消化管の黄色肉芽腫はまれな疾患であり,加えて癌との併存は自験例が最初の報告である.本症例では病変の肉眼型と癌の分布状態から黄色肉芽組織は癌に反応性に増殖したものと判断された.

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要旨 患者は58歳の男性で,主訴は下痢.1987年5月より,1日5~6回の下痢が出現したため,精査目的に入院した.注腸X線検査を施行したところ,下行結腸からS状結腸にかけての24cmの範囲に,玉石様の凹凸不整と全周性の狭窄を認めた.内視鏡でも同様の所見で,隆起部からの生検でadenocarcinomaの診断を得たため,結腸左半切除術を施行した.切除標本組織所見では,病変部の粘膜面は山田Ⅰ型~Ⅲ型の隆起を呈する癌組織と,介在する正常上皮から成り,粘膜下層を中心に著明な脈管侵襲を認め,中分化腺癌と診断した.Ⅳ型大腸癌の中でも,このような形態を呈するものは特にまれで,各種炎症性腸疾患との鑑別が必要と思われた.

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要旨 患者は65歳,女性.腹痛を主訴に来院.注腸X線,コロノスコピーで腸結核と上行結腸近位部の大腸癌と診断され右半結腸切除術を受けた.切除標本において癌は結核瘢痕組織内にあり,深達度mでⅡa+Ⅱbの形態を示した.また,癌周囲とそれ以外の結核病巣内に,平坦で中等度異型を示す腺腫,いわゆる平坦腺腫(Ⅱb adenoma)が7か所認められた.これらのことは,潰瘍性大腸炎におけるcolitic cancerとの対比により,腸結核病巣を母地に発生した大腸癌を示唆するものである.

初心者講座 座談会

消化器疾患とUS・CT・15

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腫瘍の鑑別診断

 牛尾 ここでは実際の疾患におけるUSとCTの診断に話を移したいと思います.

 病変はまず腫瘍性疾患と炎症とに分かれ,次いで腫瘍の中でも大きく非上皮性と上皮性になると思います.松川先生,注腸検査と大腸内視鏡検査は正直言って非上皮性の質的診断に関しては弱いでしょう.

追悼

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 古賀成昌教授が亡くなられた.その告別式で外科学会会長をはじめ,多数の棋界の権威の先生方が弔辞でも述べられたように,古賀教授はわが国の消化器外科,特に胃癌の外科学において抜群の業績をあげられ,また指導的役割を果たされていた.そればかりではなく,消化管の診断学や病理学にも深い理解を示され,本誌「胃と腸」にも1981年から1986年までは編集委員として,1986年以降は編集顧問として参画いただいた.特に「胃・十二指腸潰瘍の病態生理」〔17 (7): 1982〕,「残胃の癌」〔17 (12): 1982〕,「消化管の悪性病変と皮膚病変」〔18 (5): 1983〕,「早期胃癌の再発死亡例をめぐって」〔19 (7): 1984〕,「膵癌の治療成績」〔19 (11): 1984〕,「大腸癌の発育・進展」〔20 (8): 1985〕などは,先生に直接企画していただいたものである.

 先生は大家であられるのに真面目で責任感が強く,これら特集の小編集会議でも諸家の業績や主張,研究の現況などを人一倍克明に調べたうえで出席され,若輩のわれわれのほうが冷汗をかき,また恐縮することも少なくなかった.

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欧文目次

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 Lippincott社から新しく「Textbook of Internal Medicine」という内科のtextbookが出版された.大型の判で2,679頁,それに索引の頁が177に及ぶ内科の本格的なtextbookである.

 chief editorはミシガン大学内科のchairmanとbiological chemistryの教授の両方を兼任しているWilliam N. Kelleyである.彼はNIHにおられる時代にDr. Seegmillerの下でLesch-Nyhan症候群の際のhypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase活性の欠損を証明したことで有名で,その後も引き続きプリン代謝の先天性異常に関する研究を行い,また最近では遺伝子治療の問題にも積極的に取り組んでいる高名な科学者であるが,今回新しいtextbookのchief editorとして膨大な内科の教科書の編集をされたのには驚いた.Dr. Kelleyは履歴の示すとおりリウマチを専門とする内科医であるが,ミシガン大学の内科のchairmanであるばかりでなくNIHのcommittee member,学会の会長,専門誌の編集など大学の内外で極めて多彩な活動をされているうえに,このような大書を編集されたのであるから,そのエネルギーにはただ感嘆するのみである.

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 近代医療における各種の診断学はコンピューター技術の導入によって大きく変貌を遂げつつある.X線診断学の分野においてもCT(computed tomography)やCR(computed radiography)の出現によって臓器の形態や病変の範囲をより正確に,あるいは多角的に表現する技術が進歩し,この領域の画像診断技術に格段の向上をもたらしたことは確かである.しかしそれは診断の対象とするものの形態をより解剖学的本態に近く描出する技術の進歩であり,描出された画像のパターンをコンピューターが認識して,疾病診断に結びつけるまでには至っていない.画像診断は病変部の描出技術の質もさることながら,情報として提供されている画像因子を,あらゆる医学知識を総合して判断し,いかに正確な診断を下すかということに主眼があることは言うまでもないことであり,X線単純像であれ,CT像であれ異なるものではない.

 著者の一人である市川平三郎博士も本書の序でこのことに触れ,画像診断には数字では表しきれない無数の情報があり,将来はともかくも現在は描出されているいろいろな因子を肉眼的に丁寧に読み取っていく努力が最も大切であることを軽妙な体験談を混じえて強調している.

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 London大学Royal Free病院の高名なS. Sherlock教授(0.B.E.)の「Diseases of the Liver and Biliary System」は肝,胆道疾患に関する外国のテキストの中で最も内容が理解しやすく新鮮でかつ最も多くの人に読まれているのは周知のとおりである.

 本書の初版から30年を迎えた1985年に第7版が改訂され,面目を一新してから約4年を経て,ここに第8版が発刊された.第7版の改訂に際してと同様に,新しい情報を取り入れるために,従来の陳腐化した見解や古い参考事項を徹底的に整理し,削除している.そして最近の進歩が著しい肝,胆道疾患のUS,CTによる画像診断法を取り入れ,この版では新しくmagnetic resonance imaging(MRI)を加えている.また,慢性肝炎に対してはインターフェロンをはじめとした抗ウイルス剤による新しい治療法について詳細に記述されている.非A非B型肝炎については,その診断,臨床像の特徴について述べられており,現在,注目され急ピッチに研究が進んでいるC型肝炎ウイルス抗体については触れられていないが,世界的な問題であることを力説している.また肝移植については,1988年の1年間にアメリカだけで2,000例(1日6例の割合)に肝移植が施行され,腎移植と同様に一般化しつつあるので,肝移植の適応,成績,および合併症とその対応などについて詳述されている.

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 胃疾患の診断に携わるすべての人にお薦めしたい好著

 よく知られているように,胃生検が容易に確実にできることになって胃癌の診断体系は一変した.それに伴い,どの施設でも胃生検の伴数はうなぎ登りで,それをめぐる混乱はいつも話題の種である.そのような中で胃の生検診断の実践的テキストの出現が待望されて久しい.最近に出版された廣田映五著「胃生検アトラス」はこの期待によく応えたもので,更にまた,様々な意味でユニークなところがある好著である.

 総論には56頁が費やされ,標本の取り扱い方の詳細,臨床医との対話の重要性,国立がんセンター26年問の貴重なデータなどが書かれている.各論には1.潰瘍を伴う陥凹性病変(24例),2.潰瘍を伴わない陥凹性病変(11例),3.隆起性病変(36例),4.その他(5例)の症例が示されている(食道疾患3例,十二指腸4例を含む).付録として,国立がんセンターで病理レポートに付記しているコメント集が掲載されているのはいかにも著者らしい.

編集後記 吉田 茂昭
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 十二指腸炎については,これまでに様々な検討がなされてきたが,「胃と腸」では主題として取り上げられなかった.その理由は臨床的な意義,病理学的な診断基準,肉眼形態学的な分類などが極めて曖昧であり,読者に共通の理解を得ることが困難であると考えられたからであろう.

 今回企画を担当するに当たっては,このような問題点を意識したうえで,小林論文では歴史的な背景と今後の展望を,また若林論文では,より客観的な病理学的診断基準についての提言をお願いした.また,臨床の立場からはパンエンドスコピーにおける十二指腸炎の実態(多賀須論文),AGMLとの関連性(小越論文),拡大内視鏡(絨毛形態)からみた十二指腸炎の診断(榊論文),内視鏡所見と生検所見との対比(田中論文),胃腺窩上皮化生の内視鏡所見と機能的側面(山下論文)など,いささか盛り沢山なきらいはあったが,様々な分野での研究成果を述べていただくことにした.

基本情報

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胃と腸
24巻11号 (1989年11月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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