胃と腸 17巻5号 (1982年5月)

今月の主題 sm胃癌の問題点(3)―臨床と病理

主題

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 近年胃診断学の進歩ならびに幅広い集団検診により,多く早期胃癌が発見されてきている.早期胃癌の治療成績は極めて良好で5年生存率が90~95%,10年生存率が70~80%と報告され1)2),胃癌の早期発見,早期治療により,胃癌が従来不治の病であったものが治る病になってきている.しかしなお10%前後の症例は5年以内に死亡している.特にsm癌において,m癌に比して,5年生存率がやや低い.多くの報告で,m癌の5年生存率95%であるに対しsm癌では,90%前後である.このsm癌において診断の面では術前の粘膜下層への浸潤の範囲の診断がどの程度可能であるかが問題であって,種々検討されてきている3)4)

 治療の面からは,術前のsm浸潤範囲がほぼ正確に診断されれば,有用である.

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 sm胃癌とは,言うまでもなく胃癌の深達度がsm,すなわち癌浸潤が胃粘膜下層までに達しているが固有筋層には達していない胃癌を言う.これは早期胃癌の範疇に入り,癌が粘膜内にとどまる(深達度m)早期胃癌と比較して一段と深達度の深いものである.手術後の予後成績からみても深達度smの早期胃癌はmの早期胃癌がほぼ100%の10年生存率を示すのに対し,10%ほど低率である1).この予後良好なm胃癌とsm胃癌とを術前に鑑別が可能となれば,少なくともm胃癌に対する新しい治療法が飛躍的に進歩するであろう.なぜならば,深達度mまたはsm胃癌の一部の例に対する比較的保存的な外科的治療が試みられるようになるであろう.また内視鏡的治療法2),ならびにレーザー光線による焼灼法3),化学療法4),放射線治療など種々なる治療法もこの種の早期胃癌に対して適応となる可能性があるからである.したがって早期胃癌のうちsm胃癌の特徴的肉眼所見や他の様々な情報が得られるならば,sm胃癌の診断は容易となるであろう.そのためにはsm胃癌の肉眼所見と組織学的所見とを対比することにより,sm胃癌診断のための基礎的資料を得る必要がある.したがって現時点において,術前に把握しうる諸々の情報から,比較的客観性のある所見を取り出して,それらを幾つかの所見に整理し,sm胃癌と対比することが重要なことであると思われる.一方sm胃癌の診断に際してpm胃癌以降の進行癌との対比も必要となることは当然である.しかし,主に粘膜面から得られる所見のみでは,sm胃癌とpm胃癌とを明確に鑑別する手法はないとされている5).また術前診断時や肉眼所見から,胃癌の症例が深達度smかpmかと議論になる症例では外科的治療法が主なる適応となるので,新しい治療のための対象とならない.したがって本稿では,早期胃癌のうち,深達度mや,sm胃癌でも微小範囲に粘膜下浸潤がみられる症例などと,かなりの量としてsm浸潤を既に有するsm胃癌とがある程度区別できないかどうか,という視点からsm胃癌を検討することにした.

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 癌深達度判定では,粘膜面の性状に指標を求める方法が主力であった.それに対し,胃壁硬化の様相から判定する方法は,もっと追求する余地があると考えられる.

 それに,なにしろ,胃壁硬化を診断するのにX線はほかの検査法にはない長所を持っている.この長所を十分に活用したいと思う.

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 早期胃癌の予後はm癌とsm癌では明らかな相違があり1),更に進行癌では予後は著しく低下する.したがって今までに胃癌の深達度を内視鏡的に行う努力が数多くなされてきた2)~6).近年,この胃癌の浸潤範囲と深達度の診断が特に重要視されるようになり7),深達度診断は91.8%可能であったとの報告8)もみられている.

 しかし,現実には深達度の内視鏡診断はかなり難しく,長年の経験に負うところが多い.したがってこの弊害をなくし,経験の浅い人たちにも正しく深達度診断を可能とするためには深達度診断に必要な情報を整理し,できるだけ単純化することが重要である.

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 近年,胃癌に対する胃X線・内視鏡診断技術の進歩は著しく,その深達度の推定についてもルーチンワークとして行われている.しかしながら,深達度診断のうち,特に陥凹型胃癌の早期癌と早期胃癌類似進行癌との鑑別にはしばしば難しいものが存在する.

 そこで深達度に関して,術前診断と手術後の病理組織診断とが食い違った症例のうち,見直し診断をしても,なお診断が難しかったⅡc型早期癌類似進行胃癌の1例を供覧し,現在の胃癌の深達度診断における問題点について若干の検討を加えた.

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 陥凹性胃癌の深達度診断は以前より多数の報告があり,ほぼ研究され尽した感がある.しかしながら現在の診断基準でも,まだ正確な深達度診断の不可能な症例もあり,まだまだ検討の余地を残していると思われる.今回われわれは,陥凹性病変で術前の胃X線・内視鏡像にて早期胃癌を強く疑ったが,組織学的に深達度seの症例を経験したので報告する.

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 深達度診断を誤ったⅡa+Ⅱc様進行胃癌の1例を報告する.

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 深達度診断を誤った小さな隆起型胃癌(Borrmann1型)の1例を報告する.

症例

 患 者:46歳,男,会社員.

 主 訴:自覚症状なし.

 家族歴:同胞11人中4人が胃癌で死亡.

 既往歴:41歳時虫垂炎手術.45歳時発作性心房細動.

 現病歴:同胞に胃癌が多いため,1973年某病院にて胃X線検査を受けたが,そのときは胃炎と診断された.その後も胃X線検査を受けていたが,1975年10月26日近医での胃X線検査でⅠ型早期癌と診断された.同年12月3日癌研内科に入院した.

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 陥凹型胃癌の深達度診断については,肉眼像のみならず,X線・内視鏡的に多くの研究がなされ,ある程度的確な術前診断が行えるようになってきている.今回,われわれは術前に粘膜下層(sm)まで浸潤したⅡc+Ⅲ型早期胃癌と考えたが,術後の病理組織学的検索により,粘膜内(m)に限局し発育した早期癌であった1例を経験した.本症例の診断学的問題点について若干の文献的考察を加え報告する.

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 術前に深達度sm癌と診断されたⅡc型m癌の1例を報告する.

症例

 患 者:Y.M.,39歳,主婦

 主 訴:胃部重圧感

 既往歴,家族歴:特記すべきことなし.  現病歴:1968年より食後上腹部重圧感があり,胃X線検査を受けたが慢性胃炎および胃下垂と言われた.その後,ほぼ毎年胃X線検査を行っていたが,特に変化は指摘されていなかった.しかし,上腹部の重圧感は続いていた.1977年9月8日,消化管検査を目的に当院外来に紹介され,早期胃癌と診断された.

Case of the Month

Early Gastric Cancer, Type Ⅱa
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 A 62-year-old man was admitted to Hirakata City Hospital in August, 1980. He had been treated in the out-patient clinic since 1979 because of diabetus mellitus. Upper G-Ⅰ x-ray and endoscopic examinations done in June, 1980 revealed abnormalities of the stomach. Family history was not contributory. Physical examination revealed no positive findings. Laboratory findings showed no abnormalities except for high fasting blood sugar level. Stool was negative for occult blood.

 Endoscopic examination done on August 7, 1980 (Fig.9, 10) demonstrated two lesions; the one, reddish, flat protuberant lesion with granular surface on the posterior wall of the antrum (lesion A); the other, uneven protuberant lesion with discolored surface on the posterior wall of the angulus (lesion B). The surface irregularity of the antral lesion was clearly demonstrated by direct spraying of Indigocarmin. It resembled the enlarged areae gastricae. Second x-ray examination was performed on August 10, 1980 (Fig.5~8). Surface pattern of lesion A was delineated as the enlarged areae gastricae, and this lesion was well demarcated from the surrounding normal mucosa. Surface pattern of lesion B also revealed granularity.

Coffee Break

大腸憩室疾患の話
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 大腸憩室に起因する疾患は欧米に非常に多く,autopsyの統計でみると80歳以上の高齢者の半数以上に認められるが,一方,南アフリカの黒人2,000例のautopsyではただの1例しか見出せなかった.しかし,大腸憩室疾患は昔から欧米に多かったわけではなく,1920年を境に急速に増加してきたという.そして,その増加は,実に,イギリスに始まり全ヨーロッパに広まった鉄製の製粉機の普及と軌を一つにしているという.旧式の臼でひいた小麦粉には0.5%の線維分が含まれているが,製粉機で精製されたものではその量は10分の1に減じ,これが大腸憩室疾患の増加につながっていると推定されている.すなわち,線維成分の多い食物を食するアフリカやラテンアメリカ諸国における調査では,成人の1回便排泄量は400g以上で,食物の腸内通過時間は24~36時間であるのに対し,欧米諸国においては,1回便排泄量は100gと減じ,逆に食物の腸内通過時間は72時間と延長する.サル・ウサギなどの動物実験でも確かめられているが,低残渣食投与による便量の減少および食物の腸内通過時間の延長は結腸,特に左側結腸内圧の亢進を招来する.亢進した内圧は,結腸ヒモの腹膜側の結腸小動脈が輪状平滑筋を穿通する部位に加わり,この部位を圧出して小さな憩室を形成させる.すなわち,大腸憩室は後天的に形成さると推定されている.この憩室は,しばしば,憩室炎や下部消化管出血の原因となっている.上部消化管に出血源の見出せない消化管出血患者(便潜血反応陽性を含む)では,まず,大腸憩室からの出血を疑うことが欧米の常識となっている.その診断には注腸・内視鏡検査・血管造影などが頻用される.また,しばしば合併する憩室炎の治療には,グラム陰性菌に抗菌力を持つ抗生剤や高線維食が有効であるという.食生活に欧米化の進む日本で,はたして大腸憩室疾患は増加するであろうか.

2種類の十二指腸潰瘍
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 糖尿病には,インスリン放出低下によるものと,インスリン放出はある程度保たれているが,レセプターの障害により高血糖を来すものとがあると言われる.

 同じようなことが,十二指腸潰瘍とセクレチンとの間にもあるようである.

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 脂肪を十二指腸内に入れると胃酸分泌が抑制される.このメカニズムは体液性のコントロールによるものだと考えられている.胃酸分泌抑制をする活性ペプタイドはソマトスタチン,VIP,グルカゴン,エンテログルカゴン,ニューロテンシンなどである.GIPについては議論が多く,まだ検討を要する段階である.

 Kihlらは,十二指腸内にオレイン酸20mlを入れると,十二指腸潰瘍患者でペンタガストリン刺激による胃酸分泌を抑制すること,近位迷切術の例ではこの抑制がなくなることを発見した.ところで,経神経的に胃酸分泌を抑制するペプタイドは,Anderssonらによれば(Gln4)-ニューロテンシンであるという.そして,ニューロテンシン放出のための刺激として脂肪摂取が重要なものであることは,既にRosellらによって指摘されているのである.

腎不全で高GIP血症になる
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 ガストリン,グルカゴン,インスリン,セクレチンなどのポリペプタイドホルモンが腎で代謝されることはよく知られているが,同じような活性ペプタイドであるGIP(Gastric Inhibitory Polypeptide)も慢性腎不全患者で血中濃度が高いので,また腎動脈で高濃度で腎静脈で低濃度であり,この傾向はもともと血中濃度の高い場合に落差が大きいので,GIPも腎での代謝が大きな意味を持っているものと考えられる.

 ヒト10人について,100gのミルクチョコレートバーを食べさせGIP放出刺激したあと2時間して血中GIP濃度を測定すると,右腎静脈では72.4±9.7pmol/l,肝静脈では111.4±14.3pmol/l,右房では89.8±11.2pmol/l,右大腿静脈や左大腿動脈もほぼ同濃度あった.これらからみると腎静脈で有意に低濃度であり,肝静脈で有意に高濃度であったと言える.

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 サルコイドージスは,原因不明の全身性類上皮細胞肉芽腫症であり,縦隔および末梢リンパ節,肺,肝,脾,皮膚,眼,その他の臓器を侵すが,胃に発生することはまれであり,文献的に本邦では19例1)~17)の報告をみるにすぎない.われわれは最近巨大な潰瘍を伴った胃サルコイドの1例を経験したので報告する.

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 胃癌切除例のリンパ節転移巣内に多数のパネート細胞を認めた1例を報告する.

 胃癌主病巣内にパネート細胞が認められた例はこれまでにも報告があり1)2),これは一般に癌細胞のバネート細胞への分化と考えられているが,胃粘膜の腸上皮化生巣内に存在するパネート細胞が癌病巣内に取り込まれた可能性も完全には否定しえなかった.本症例はそのような可能性を否定し,“癌細胞がパネート細胞へ分化する”ことを強く支持するものである.

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 従来,噴門癌と称されていた癌は,胃癌研究会による胃癌取扱い規約で“胃上部癌(C領域の癌)”の中に総括されるようになり1)2),食道胃接合部を跨る癌を下部食道噴門癌としてC<E,C=E,C>Eの3群に分けて3)論じられるようになった.しかし,やはりこれら胃上部癌の中でも噴門腺領域に発生したと考えられる癌と他の部位(胃底腺領域)の癌とは種々の点で異なるものと思われる4)~6).このような観点から最近,西ら7)によって噴門癌に関する定義の提唱がなされ,第30回胃癌研究会では癌の中心が食道胃接合部の上下2cm以内に存在するものとして,その特性についての検討が行われた.

 しかし,いずれもその定義付けに明らかな根拠を挙げているものはなく,癌の中心点の決め方についても具体的な方法を明示しているものは見当たらない.数年来,噴門癌に関するこれらの問題点について,X線学的,内視鏡学的および病理組織学的検索など,種々の面から検討を加えてきたので,今回は主として噴門癌の定義に関するわれわれの見解を述べてみたい.

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三隅論文に対する臨床批評

 本論文は噴門癌の中心の決め方を提示し,epithelial junctionの位置関係並びに噴門腺の分布領域から“噴門癌とはE-G junctionより口側1cm,肛門側2cm以内の部に中心を有する癌”との見解を提示したものである.これに対するわれわれの二,三の見解を述べる.

入門講座 大腸疾患診断の考え方・進め方・5

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材料の取り扱い方

 <質問>炎症性大腸疾患の場合,切除標本のマクロ写真の撮り方で重要な点は何ですか.

 市川 切除した標本を見る機会が,臨床家も最近は非常に増えてきました.多くの場合,外科医がそれを切り出し,病理医があとで見るときに見やすいような格好で切り出すというルールがあるわけです.それを守らないと,あとでわからなくなって,せっかくのデータが混乱することがあるので,これはやはり大いに注意すべきことの1つではないかと思います.

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欧文目次

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Pathogenesis of Esophagitis in Patients with Gastroesophageal Reflux: A.G.Little, T.R.De Meester, P.T.Kirschner, G.C.O'Sullivan, D.B.Skinner (Surgery 88: 101~107, 1980)

 臨床的経験からみると,食道炎は胃食道逆流患者の約半数に起こるにすぎない.どうしてある者は食道炎を起こし,他の者は起こさないか,この研究は,噴門不全の患者で食道炎を起こす因子を明らかにするために行われた.

 対象は,胃食道逆流を起こす50人の患者で,内視鏡的に26人は食道炎を示し,他の24人は正常であった.どちらのグループも下部食道括約筋の性状は類似していた.全患者に食道の酸クリアランス試験が施行された.その評価は,(1)投与された酸を除去する能力,(2)24時間の間に5分以上持続する逆流現象が何回起こるか,の2点でなされた.その結果,食道炎患者では非食道炎患者に比しクリアランスが障害され,逆流の回数が多かった.次に胃のエンプティングが測定された.非食道炎患者では正常とほぼ同じであったが,食道炎患者では,著明に障害されていた.逆流の起こる姿勢で分類すると,立位,臥位とも逆流を起こす患者で食道炎の頻度が最も高く,次いで臥位逆流患者,立位逆流患者の順であった.

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Carcinoma of the Stomach After Gastric Operation: R.Orlando, J.P.Welch (Am.J.Surgery 141: 487~491, 1981)

 消化性潰瘍の術後胃に起こる癌の報告は,既に2,000例以上に達している.潰瘍以外の疾患の術後にも起こっているし,胃腸吻合術の後にも起こる.今日消化性潰瘍および胃癌が減少を示しているにもかかわらず,胃術後の癌の増加は興味がある.

 著者らは,過去20年間に経験した678例の胃癌中に17例(2.5%)の残胃癌を報告している.診断時の平均年齢は70.3歳,最初の手術時の年齢は52.7歳,術後癌発生までの平均期間は18.7年であった.うち15例はBillroth Ⅱ法の手術で,残りの2例は胃腸吻合術のみであった.13例は消化性潰瘍,2例はポリープ,1例は胃潰瘍,残る1例は胃癌であった.症状は腹痛が65%と多く,次いで体重減少,嘔吐,食欲不振などであった.診断法では,X線が16例中13例,内視鏡が10例中8例,生検が7例中7例,細胞診が7例中6例で正診をみた.治癒切除はわずか6例にのみ可能で,うち5例は全摘が行われた.6例では癌は明らかに吻合部から出ていた.すべて未分化癌で,予後は治癒切除の行われた6例で,平均9.4カ月にすぎず,姑息手術の11例では,6.1カ月だった.

編集後記 西沢 護
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 本年の1号,2号で多数の興味あるsm癌症例が呈示されたが,本号でsm癌の特集が一応終わることになる.その深達度診断の難しさを改めて再認識させられたが,おぼろげながらでも,sm癌の中で深達度診断の難しいグループがどのあたりにありそうかという輪郭は浮かび上がってきたような気がする.

 本号では,sm癌の重要性が,リンパ節転移や予後や組織形態の面から詳細に論じられているが,同じsm癌でもsmへの浸潤の量で,かなり予後が異なることや,同じⅡc型早期癌でもUl(-)のものについては,m癌ではリンパ節転移が全くみられないのに,sm癌では4分の1近くも高率にリンパ節転移がみられるなど,今後どのようなsm癌の診断により十分な注意を払わなければならないかも示唆されている.リンパ節転移の多いsm癌や予後の良くないsm癌だけをもっと多く集めてその形態を分析する必要があろうし,sm癌という森林地帯を空から眺めて区分けするためには,もう少し足を踏み入れて何度か探索する部分が残されているように思われる.

基本情報

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胃と腸
17巻5号 (1982年5月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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