精神医学 60巻1号 (2018年1月)

特集 Research Domain Criteria(RDoC)プロジェクトの目指す新たな精神医学診断・評価システム

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 “There is nothing new under the sun. Nothing exists until it has a name. Nature never draws a line without smudging it.”とは,Lorna Wingが自閉スペクトラム概念の変遷について記述した文章2)の最後に引用した3つの格言である。Wingはこの文章において,Kanner型自閉症概念に加えてAsperger症候群概念が導入されたことにより,Asperger症候群への理解が進むという利点の反面,二つが線引きされた結果生じた問題点を述べた上で,多様な観点から連続対として捉える,マルチディメンジョナルな評価の重要性を説いている。

 日々の精神科臨床において,「不安症として診断・治療されていた甲状腺機能亢進症」といった症例に遭遇すると診断の重要性を感じる一方,疾患と健康,あるいは疾患間の線引きに抵抗を感じることは少なくない。また同一の精神科診断であっても,症状のあり方や取り巻く状況は個々に異なり,その結果,多様な悩みやニーズを持つ精神科患者の個別性に配慮した診療(Precision Medicine)を実現するためには,カテゴリカルに分類するのではなく,マルチディメンジョナルな捉え方が不可欠である。

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RDoCプロジェクトの背景

 Research Domain Criteria(RDoC;研究領域基準)は,National Institute of Mental Health(NIMH)のThomas R. Insel博士が提唱したものである6)。RDoCプロジェクト誕生の背景には,今まで主に用いられている精神疾患の診断体系であるDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM;精神疾患の診断・統計マニュアル)とInternational Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems(ICD;疾病及び関連保健問題の国際統計分類)に基づく研究が,臨床神経科学や遺伝学における新たな進歩による知見を取り込むことに失敗しているという問題提起があった7)

 そこでRDoCプロジェクトは,精神疾患は複雑な遺伝・環境要因と発達の段階によって理解される脳の神経回路の異常によって起こるという仮説に基づいて,精神疾患を診断カテゴリーにとらわれることなく,生物学的でありかつ横断的な視点が取り入れられたディメンジョナルな評価基準による枠組み(フレームワーク)にて構築した。

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はじめに

 精神疾患の治療ターゲットは症状のみならず,機能障害に移行しつつある。このような背景から,アメリカ国立精神保健研究所(National Institute of Mental Health:NIMH)によってResearch Domain Criteria(RDoC)が提唱され,症状や機能障害をディメンジョナルに評価することの重要性が高まっている8)。つまり,従来のInternational Classification of Diseases(ICD)やDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM)などにおける症候に基づくカテゴリー的な分類による診断は,すべての精神疾患の本質を説明しないという批判である。さらに,これらの操作的診断基準を用いる診断は評価者間のばらつきが大きく,遺伝学や脳画像,認知科学などによる評価方法の導入が期待されている。とりわけ,RDoCのドメインの一つであるCognitive Systemsは,精神疾患のリカバリー指標としての社会機能,すなわち自立した生活,就業,対人関係の維持などとの関連において重要である11)

 広義の社会機能には,個人が社会生活において実行していることを示す機能的遂行力と,個人が潜在的にでき得ることを示す機能的能力という2つの水準がある8)。これらのうち,特に機能的能力は,遂行機能,注意,ワーキングメモリ,処理速度,言語流暢性,言語学習,視覚学習などの領域に及ぶ認知機能と密接に関係する18)。つまり認知機能はまず機能的能力に影響を与え,その上位に機能的遂行力が設定される。すなわち,これら3つの階層の機能的転帰は連続体をなし,それぞれ密接に関連する。

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はじめに

 眼球運動は,私たちがものを見ることを可能にする脳の機能である。脳は,視覚をはじめとする感覚入力を受け,その入力に含まれる情報を分析し,現在の状況にふさわしい眼の動きを生成する。眼を動かすのは外眼筋とそれを支配する神経核の働きであるが,筋を制御する運動指令信号を生成するのは,大脳皮質,小脳,脳幹,大脳基底核,辺縁系など脳の多くの部位によって構成される神経回路である。これらさまざまな脳の部位の障害やそれを繋ぐネットワークの障害は眼球運動の異常として現れることになる。

 1900年代初頭にDiefendorfとDodge5)が精神疾患を持つ患者の眼球運動に異常がみられることを示してから今日に至るまで,精神疾患の眼球運動異常について非常に多くの研究が行われてきた。現在では,計測した眼球運動から,その特徴を分析することによって,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM)に基づく診断をある程度予測することができるようになっている。現在のDSMによる診断は主観的な症候のみに基づいているため,眼球運動は,その弱点を補い,診断の妥当性を高める客観的補助診断指標の一つとして検討されている。

 一方,現在の精神医学ではPrecision Medicineの導入が検討されている。アメリカ国立衛生研究所(National Institute of Mental Health:NIMH)はその実現に向けて,Research Domain Criteria(RDoC)プロジェクトを立ち上げ,従来の疾患概念に捉われない新たな臨床研究のフレームワークを提唱している7)。このフレームワークの骨子は,精神疾患を脳の障害あるいは脳の回路の障害と位置付け,患者の症状から生物学的検査所見までのすべての情報をディメンジョナルかつ詳細に評価することにある。InselとCuthbertは,RDoCに基づく研究の帰結として,従来の主観的な症候に基づくDSMの診断基準によるカテゴリカルな分類から,多様な観点から収集された情報を基にしたデータ駆動型の分類に変えることができ,より均一性の高い群を対象とした治療を実現できる可能性について言及している8)。眼球運動は,このような考え方に沿った研究においても,患者の状態を客観的に表す指標の一つとして考えられており,すでに上記の考え方に沿った研究例も出始めている4)

 本稿では,まず,眼球運動と脳の神経ネットワークとの関係を示し,眼球運動が脳のどのような機能の指標となるかについて述べる。次に,眼球運動を分析することが精神疾患の診断や評価に役立つ可能性があることを,既存の研究を踏まえて述べる。最後に,精神医学における診断・評価において,どのように眼球運動が用いられ得るかについて述べる。

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はじめに

 National Institute of Mental Health(NIMH)は,2009年より神経生物学や観察可能な行動の側面から精神障害の分類を試みようとするResearch Domain Criteria(RDoC)プロジェクトを開始したが,睡眠/覚醒制御系システムは,このプロジェクトのクライテリアの一つに含まれている。さらに本システムの構成として,arousal,概日リズム,睡眠/覚醒が含まれており,それぞれ下位項目としてmolecules,cells,circuits,physiology,behaviour,self-report,paradigmが挙げられ,さらに下位項目ごとに複数のキーワードが挙げられ,睡眠/覚醒制御系に関する多種多様な分野がかかわっていることが想定されている。

 現在利用可能な睡眠/覚醒制御系の客観的な評価法として,睡眠ポリグラフ検査(polysomnography:PSG),反復睡眠潜時検査(multiple sleep latency test:MSLT),アクチグラフィ,概日リズムのマーカーとしてのメラトニン測定などが挙げられる。また主観的な評価としては,Epworth sleepiness scaleやPittsburgh sleep quality indexなどの質問紙,睡眠日誌などが挙げられる。これらの客観的評価および主観的評価は,睡眠障害の評価に必須であり,不眠や過眠の症状を呈することの多い精神障害患者において重要な検査である。たとえば,中枢性過眠症の一種のナルコレプシーは,PSGやMSLTで入眠時レム睡眠(sleep onset REM period:SOREMP)の出現やオレキシン低値により診断され,近年の研究成果により客観的なマーカーによる診断が可能となった疾患である。さらに,レビー小体型認知症の診断基準の一つに,レム睡眠行動障害(REM behaviour disorder:RBD)が含まれ,これは睡眠中の異常行動の訴えとPSGにおける筋緊張の低下を伴わないレム睡眠(REM sleep without atonia:RWA)により診断できる。このように,研究の進歩により客観的指標による診断やサブ分類が可能となる疾患が増えてきている。

 以上を踏まえた本稿では,睡眠/覚醒制御系の評価と精神障害との関連に関する研究成果を紹介しながら,精神障害における睡眠/覚醒系評価手法の診断マーカーとしての可能性を探る。

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RDoCにおけるゲノム研究の位置付け

 近年の精神医学研究によれば,症状,その背景にある神経回路病態,病因ゲノム変異のいずれもが,ひとつの精神障害のみならず精神障害横断的に関与していることが明らかになっている。しかし,アメリカ精神医学会(APA)が2013年に発表したDSM-5は,連続的なディメンジョナル評価をほとんど採用せず,依然として症候学に依拠したカテゴリカルな分類を継続している1)。このカテゴリカルな診断基準内には,遺伝学的にも症候学的にも不均一な疾患群が含まれていると同時に,同一の病因・病態を有する一群は多様な診断基準に散在していると考えられる。その結果,病因・病態に基づく治療薬開発は不可能となり,近年多くの製薬会社が,有病率が高く社会的損失が非常に大きい精神障害を対象とした創薬からの撤退を宣言している理由の1つとなっている10)

 このような状況下,アメリカ国立精神衛生研究所(National Institute of Mental Health:NIMH)は2010年にResearch Domain Criteria(RDoC)プロジェクトを立ち上げた。RDoCでは,診断横断的に機能ドメイン(いわゆる症候:負の感情価,正の感情価,認知機能,社会情報処理,覚醒・制御系)を評価するとともに,各ドメインに関連する遺伝子,分子,細胞,神経回路など,一連の階層で検証した結果を統合することで,病因・病態に即した症状評価に基づく診断法やバイオマーカーの開発を目指している(図1)。

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はじめに

 アメリカ国立精神衛生研究所(NIMH)の所長であったTomas Inselが提唱したResearch Domain Criteria(RDoC)プロジェクトは,「精神疾患をカテゴリカルに分類する」というDSM-Ⅲで決定的となり最新のDSM-5に至るまで長年にわたり支配的であった操作的診断システムに一石を投じた画期的な試みである。RDoCでは,統合失調症,双極性障害,うつ病といった従来のカテゴリカルな診断をいったんブラックボックスとして棚上げし,さまざまな精神症状を遺伝子,分子,細胞,神経回路といった生物学知見に基づいてディメンジョンレベルで評価することでそのレイヤー間の相互関係をも明らかにし,こうしたアプローチで明らかになる生物学的根拠に基づき精神疾患を評価できるシステムを作るプロジェクトであると,少なくとも筆者は理解している。

 本稿では,現在の「抑うつ」に関連する精神医学的診断・評価の問題点を打開するために筆者らが立ち上げた大学病院気分障害外来での,末梢血バイオマーカーを用いた精神医学診断・評価システム構想を紹介し,RDoCプロジェクトの観点から,その意義を考察する。

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はじめに

 脳のmagnetic resonance imaging;磁気共鳴画像法(MRI)画像は,主に神経内科および脳神経外科領域において,脳腫瘍,脳梗塞,脳出血,脳変性疾患などを対象として,病気の診断,病状の評価,治療効果の判定などを目的として,臨床現場で用いられてきた。一方,精神疾患に対しては,一部の例外(認知症,器質性精神障害など)を除いて,いまだに臨床応用されていない。最も深刻な精神疾患の一つである統合失調症でさえも,歴史的には,脳病理学的に有意な所見が見出されたことがほとんどなく,一般に精神疾患は,生物学的には健常者との差異を見出しにくいという特徴がある。脳のMRI画像においても同様に,健常者と精神疾患患者の所見の差異はわずかであり,個々の被験者に対してその所見のみから診断を下すことは困難である。MRI画像技術の進歩や,脳MRIを用いた精神疾患の病態解明研究の進展に伴い,脳のMRI画像を用いた精神疾患の診断が可能になる日は確実に近づきつつあるが,いまだ実現には至っていない。

 本稿では,MRI画像技術,および精神科領域におけるMRI画像研究の知見を紹介し,その進展状況をまとめる。また,臨床応用を検討する上で,現時点で障壁となっている問題点を取り上げ,さらには将来の展望について述べる。

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はじめに

 医療分野において,機械学習・深層学習に代表される人工知能技術の活用は,かつてない広がりをみせている。2017年2月には深層学習を用いて皮膚科専門医と同等の精度で悪性腫瘍の診断ができたとの報告4)がNature誌に掲載された。本稿では,いわゆる人工知能技術がこのように活用されるに至った歴史的経緯と,精神医学をはじめとする医療分野での応用可能性を紹介する。

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 明治35年4月に発足した日本神経学会(現在の日本精神神経学会)は同時に機関紙である神経学雑誌(現在の精神神経学雑誌)を刊行した。この雑誌は精神病学,神経内科学,心理学,法医学などの領域の原著,実験例を掲載し,精神科医や神経内科医らの会員相互の情報交換に絶大な貢献をするとともに,ドイツ語に翻訳され,欧米の雑誌に掲載されていたといい,わが国の研究業績を世界に発信する媒体としての役割を果たしていたとのことである。内村祐之・元日本精神神経学会理事長の言によれば,第二次世界大戦前までは相当の内容を保っていたが,昭和20年代後半以後になると学位論文の掲載誌の様相を呈し,臨床医家に必要な知識の普及をはじめとする情報交換の不足が目立っていたという。大学や研究所に勤務する者と精神科病院に勤務する者とが日常臨床の経験を語り合える共通の広場を念頭に置いた,新たな雑誌の発刊の必要性を痛感していた有志が医学書院の理解と協力を得て,雑誌「精神医学」1巻1号を刊行したのが昭和34年1月であり,この度平成30年1月に60巻1号を発刊できた。先人の並々ならぬ努力と出版社の英断,何より執筆者,読者の方々のお蔭で今日に至ったことは誠に感謝に耐えない。

 本誌の発刊後,精神医学の各専門領域の学会が多数設立され,それぞれ学会誌を刊行し,また,各出版社が複数の精神科領域の雑誌を刊行するようになっているが,本誌は創刊の意図を堅持し,臨床に密着した「研究と報告」「短報」などの原著を中心に掲載し,「展望」では,重要なトピックスを第一人者が分かりやすく解説し,また,年に数回,時宜にかなった特集,シンポジウム,オピニオンを掲載し,精神科医の臨床の情報交換の広場の役割を果たしてきた。また,「古典紹介」や「継往開来」などのシリーズでは,我々の脳裏から忘れ去られようとする往年の優れた研究者の思想や臨床的実践の紹介を行ってきた。

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抄録 単科精神科病院入院中の高齢統合失調症患者7名を対象に,抗精神病薬と脂質異常症治療薬の医療同意能力の異同を調べた結果,脂質異常症治療薬に比して抗精神病薬で「論理的思考」「結果の推測」の成績が有意に高かった。デシジョン・エイドの使用によって各医療同意能力レベルや医療同意能力のどの要素が改善するのかを検討したところ,抗精神病薬治療で「疾患の理解」「代替治療の理解」,脂質異常症治療薬では「理解」「治療の理解」「治療のメリットとデメリット」「代替治療の理解」「治療の認識」で,有意に成績が改善した。高齢統合失調症患者のワーキングメモリーの弱さを補うことが,医療同意能力における理解の改善に影響している可能性が考えられる。

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抄録 統合失調症の治療は現在もドパミンD2受容体遮断作用を有する薬剤が主体で,精神科領域でのパーキンソニズムは一般的な神経症状である。パーキンソン病(PD)は,65歳以上の有病率は約1%と言われており,初老期以降の統合失調症患者でPDの合併に注意が必要である。一方若年性PDの有病率は40歳以前で0.00001%以下ときわめて低いため,成人早期の統合失調症患者に合併した際に,PDの診断・治療が遅れる恐れがある。今回,発症から約10年の経過を経て心筋MIBG,DaTSCANでのPDの診断が確定し,ドパミン補充療法にて精神・運動症状の顕著な改善を認めた43歳の統合失調症症例を経験した。その症状・経過とともに黒質線条体神経系の変性に関連のあるPD様症状も検討した。

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抄録 うつ病は,前頭前野と辺縁系領域の活動の機能的不均衡が病態に関与している。左前頭前野への高頻度rTMSは,前頭前野の低活動,辺縁系の過活動を是正することが知られている。一方,神経ネットワークへの作用機序は明らかではない。本研究は,治療抵抗性うつ病に対して高頻度rTMSを施行し,その前後で安静時脳波を高密度脳波計で計測した。また,安静時脳波はsLORETAを用いて解析し,rTMSによる機能的結合の変化を調べた。結果は,左側背外側前頭前野と辺縁領域間のmiddle beta帯域を同調させ,GABA抑制系回路の修飾を行う可能性が考えられた。

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はじめに

 周期性同期生放電(PSD)はCreutzfeldt-Jakob病(CJD)1,2,3)やヘルペス脳炎2,3)などで出現することが知られている。一方,精神科臨床でしばしば経験するLi中毒でPSDが出現する2,3)ことはあまり知られていない2,3)。我々はLi中毒によりPSDが出現した躁うつ病の1例を経験した。症候学的考察を加えて報告する。なお匿名性保持のため論旨に影響のない程度に改変を施し,症例呈示に際し本人より同意を得ている。

論文公募のお知らせ

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「精神医学」誌では,「東日本大震災を誘因とした症例報告」(例:統合失調症,感情障害,アルコール依存症の急性増悪など)を募集しております。先生方の経験された貴重なご経験をぜひとも論文にまとめ,ご報告ください。締め切りはございません。随時受け付けております。

ご論文は,「精神医学」誌編集委員の査読を受けていただいたうえで掲載となりますこと,ご了承ください。

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次号予告

編集後記
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 明けましておめでとうございます。読者諸賢は新しい年をどんなお気持ちで迎えられたでしょうか。まずは今年の皆様のご健勝とご活躍をお祈り申し上げます。

 本誌も本号で60巻1号を迎えた。創刊が1959年1月だったので,来年には還暦を迎えることになる。精神科医としての歩みとともに40数年間,その時代の流れを映し出した論文を読み続けてきた者には感慨深いものがある。創刊に至る経緯とその後の展開,今後の目標については巻頭のエディトリアルに簡潔に記されているが,ずっと読み継いでこられた諸賢はどう感じておられるだろうか。日本の精神医学と医療の発展,国民のメンタルヘルスの向上に本誌が資するよう,これからも引き続きさまざまな領域に目配せしながら気を引き締めてやっていく所存である。

基本情報

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精神医学
60巻1号 (2018年1月)
電子版ISSN:1882-126X 印刷版ISSN:0488-1281 医学書院

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