臨床検査 36巻2号 (1992年2月)

今月の主題 法医学と臨床検査

総説

死後時間の判定 髙取 健彦
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 死後,物理化学的変化により発現する死体現象は,死後経過時間の推定に有用であるばかりでなく,個体死の確認にも重要である.この死体現象には,死後早い時期に現れる早期死体現象と,比較的遅れて現れる晩期死体現象と,特異な条件下で発生する異常死体現象がある.これらの死体現象はいずれも,死体の置かれている環境条件や,死体側の条件により変化するものばかりであり,1つの死体現象からだけで死後経過時間を推定することは危険である.したがって,種々の死体現象を総合的に観察し,これらの最大公約数的範囲から死後経過時間を推定することになるが,これはおのずとかなりの幅をもった推定時間帯とならざるをえない.死後経過時間の推定は,法医学においては古くて新しい問題であり,今後,死後経過時間の判定ができるだけ狭い範囲に限定できる方法の開発が望まれる.

突然死の法医解剖 高津 光洋
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 法医剖検例からみた突然死の概要,特徴,法医解剖の現状や検査方法などについて概略を述べた.突然死の死因を外表検査のみで診断することによる死者の人権侵害を避けるために,突然死の行政解剖が全国的に行い得る体制の実現が強調された.また,突然死の法医解剖の精度を高めるために参考になると思われる病理組織学的,免疫組織化学的,中毒学的,ウィルス学的,臨床生化学的および心臓病理学的分析法についても概略を述べた.

臨床検査と医療過誤 田中 宣幸
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 現在の医療において,臨床検査なしには診断および治療は行えないと言っても過言ではない.それと同時に検査データの誤り,あるいは後遺障害発生などの医療事故は,日常の診療に潜む大きな問題である.したがって,これまでの医療事故,医療過誤の発生原因を顧みることはきわめて重要であると思われるので,臨床検査にかかわる医療過誤裁判例のいくつかを紹介し,その法医学的側面について若干触れた.

親子鑑別と個人識別

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 法医学において親子鑑別や個人識別に使用される血液型には,赤血球型,血清型,酵素型,白血球型の多数のシステムがある.これらの検査方法は凝集反応,感作血球凝集阻止試験,電気泳動,細胞毒試験など多種類である.法医学検査には臨床検査とは異なる注意義務と責任が伴う.後に生データを提出したり,実際に行った検査方法を証言したりする可能性を自覚して行う必要がある.

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 種々の遺伝形質のうち,DNA多型,特にVNTR縦列型反復配列多型から豊富な遺伝情報を得ることができる.その基礎と親子鑑別・卵性診断への応用例を示した.さらに微量試料を増幅し検出するPCR法を法医学試料の性別判定に応用し,その問題点と将来の展望について考察した.

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 薬毒物の鑑定結果は司法裁判上の判決を左右することにもなるので信頼性の高い試験法を用いなければならない.しかし法医学で取り扱う薬毒物鑑定例は文明の発達につれて複雑かつ多様化しているため,新しい試験方法による鑑定も必要になってきている.本論文では古くから繁用されてきた試験法と現在研究開発されている試験法について併せて述べた.

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 各種薬物の中毒例では,血液に比較して各臓器内濃度は,抗うつ剤では著しく高く,覚醒剤では2~3倍,トルエンでは脂肪組織に高濃度に認めた.薬物の胎児への移行は脂溶性の薬物などは速やかに胎盤を通過し,胎児や新生児への影響が示唆された.乱用者の毛髪や爪中からは長期の休薬期間後も微量に乱用薬物が検出された.薬物の死後変化としてはエタノール類の産生,胃内容中の高濃度の有機溶剤の拡散,N―オキサイド,エステル結合などの薬物の分解などの種々の因子が測定結果の判断に影響を与える.

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 シアン化物イオンの測定において従来もっとも煩雑とされていたのは,その分離,濃縮である.一方,メトヘモグロビンはシアン化物イオンと迅速に安定な錯体を形成する.

 本稿に述べるシアン化物イオンの定量法は,赤血球内に作ったメトヘモグロビンを一種の吸着剤として使用し,短時間に分離,濃縮を行い,König反応で発色,定量を行うもので,5ng/mlの濃度でも試料を10ml使用すれば測定可能である.

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 非ホルモン系非選択性接触型除草剤としてわが国で広く用いられているビピリジウム系除草剤は,同時にわが国における農薬中毒死の代表的な原因物質でもある,これらの除草剤による中毒症例の致死率はきわめて高く,生体試料中の除草剤含有量の測定法は法中毒学領域のみならず,救急医学の領域においても重要な手技の1つである.本稿では分光分析法,ガスクロマトグラフィー,高速液体クロマトグラフィー,および筆者らの開発したイムノァッセイによる生体試料からのビピリジウム系除草剤の測定法を解説する.

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 コカインからは2つのエステル部位で酵素的あるいは非酵素的に加水分解されたエクゴニンメチルエステルとベンゾイルエクゴニンが,またN―メチル基の部位で酸化的に代謝されたノルコカインが生成する.尿中には非酵素的加水分解物であるベンゾイルエクゴニンが主に排泄される.当教室で用いている測定法,すなわち尿中コカインと代謝物の量をベンゾイルエクゴニン相当量として求める酵素免疫測定法(ELISA法)と,個々の代謝物を確認測定するGC-MS法について詳細に述べた.

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 国際連盟公認スポーツ競技大会においてはドーピング検査が義務づけられており,検査を拒否すると失格処分となる.

 現在興奮剤,麻薬鎮痛剤,β―遮断剤,利尿剤,蛋白同化ステロイドとその関連ホルモン,およびエリスロポエチンと血液ドーピングなど,およそ110種類の禁止物質,禁止行為が規制対象となっている.ここでは主に構造解析手法による禁止物質のスクリーニングと確認分析方法について述べる.

カラーグラフ

顎骨病変 高木 実

学会印象記 第42回電気泳動学会総会

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 1991年10月31日・11月1日の両日,第42回電気泳動学会総会が金沢大学がん研究所分子免疫部右田俊介教授のお世話で石川県文教会館において開催された.特別講演は,Indiana大学生物学部Frank W.Putnam教授が"ヒト血清アルブミンの遺伝的変異型の電気泳動的解析と構造解析"と題して,血清アルブミンの多様性とその遺伝子解析結果を講演された.Putnam教授は"Plasma Protein"の編者として国際的に著名であるが,とりわけ血清アルブミンの遺伝子変異による多様性の解析は特筆すべきものである.教授は世界で30種の変異型を報告されているが,15種の変異型が日本で発見され,内10種は日本に固有である.教授は,多くのアルブミン変異型の解析で蛋白分子の構造解析とPCR法を用いた遺伝子の解析とを相補的に進められ,実際に変異が蛋白分子の立体構造にどのような影響を及ぼすか明らかにされようとしているが,この研究の進めかたは後進にとって良い教示であったように思う.教育講演は大阪大学蛋白研の高木俊夫教授が"電気泳動光散乱―蛋白質から細胞までを対象とした新規装置について"と題して,Tiselius電気泳動の伝統を受け継ぎ,自由溶液中での粒子,蛋白質や細胞の正確な電気泳動速度の測定を目的として電気泳動光散乱法を用いた新しい測定装置の開発を発表された.

 講演を拝聴し電気泳動の応用面での発展は基礎的な研究により支えられることを再確認した.

Coffee Break

MeOH 𠮷野 二男
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 化学物質を考えるときに,その持っている活性反応基がその物質の特性や化学反応分析・合成などのときに重要なものとなり,また,その物質の特徴をも,よく表すものである.

 名称を定められたとおり全部書くと,字数も多くなり長くなって手数がかかる.かといって,分子式,構造式を全部書くのも繁雑なことであり,その意味も少ないし,必ずしもその物質の化学的特性を表すとは限らない.そこで,題にかかげたような略字ができる.これはメタノールのことで,アルコール類の化学記号であるアルコール性水酸基のOHとメチル基methyl―の頭文字を組み合わせたもので,同じように,EtOH, PrOHというのはethanol, propanolという具合である.

シアトルより帰る 屋形 稔
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 1991年もおし迫ってシアトルに留学していたK君が3年ぶりに新潟大の教室に復帰した.10年程前検査診断学講座ができて数年後に,彼は同期生4人程と一緒に入局してきた.どういうわけか私は背が低いほうであるのにこの連中は揃って大男で,私はいつも反っくりかえって喋らなければならなかった.そのわりに頭は皆良いほうでユーモアを解する点も共通していた.

 彼は4年程教室で勉強した後に将来の検査医学の基礎造りに留学先を吟味してシアトルのバイオメンブレン研究所(ワシントン大学)を選んだ.所長は糖鎖研究では世界的な箱守仙一郎教授であることから通称箱守研とも呼ばれ,京大の神奈木氏などもかつて新しい腫瘍マーカーの研究に取り組んだ所である.多くの成果から箱守教授は1990年度朝日賞も授賞されている.

口腔疾患の病理・2

顎骨病変 高木 実
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 顎骨は全身の他の骨と同様の疾患を生ずるが,顎骨には歯があることにより他の骨にはみられない病変があり,病像に特徴がある.炎症性病変では歯髄に続発する根尖性歯周炎は頻度が高い.胎生期の顎骨の発生は多数の突起の融合から起こるので,種々の奇形が発生しやすい特徴がある.腫瘍ないし腫瘍状病変では化骨性線維腫などのように歯原性病変と密接な関連があるのも特徴的である.

海外だより

ジヤマイカ 林 由美子
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 開発途上国で現地の人々とともに汗を流して働いてみたい,少しでも人々の役に立ちたいとの念願がかない,臨床検査技師として協力隊に参加することができた.ジャマイカ初代隊員として派遣され,はや1年,右も左もわからないまま,ただがむしゃらに過ごしてきた.

 ジャマイカには各地域ごとに2~3の国立病院があり,私の配属先のブスタマンテ小児病院はキングストン地域の国立病院の1つである.小児病院としてはジャマイカで最大であり,スタッフの技術水準はかなり高く,検査室のチーフは大学で生化学を4年間学んだというベテランである.新しくできた検査室にも,ほとんど日本と変わらないほど最新の機械が導入されていて,検査室は生化学検査と血液学検査,微生物検査の3つの分野に分かれている.スタッフは,資格を持った検査技師が1人,資格はないがある程度の経験と知識を持ったメディカルアシスタントが2人,そして助手が1人である.

TOPICS

Caplan症候群 吉尾 卓
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1.はじめに

 1973年Caplanは炭鉱夫で,慢性関節リウマチ(RAと略す)を台併した珪肺症患者に,胸部X線上特徴ある陰影が高頻度に見られることを報告した1).これが今日Caplan症候群と呼ばれているものである.最近本症の病因として免疫学的機序の関与が大であるとする考えかたが有力である.珪肺症では抗核抗体の陽性率が高く,強皮症の合併も多いと報告されていることから,本症の病因を解明していくことが珪肺症,さらには自己免疫疾患の成立機序の解明に手がかりを与えるものと思われる.ここではCaplanが最初に記載した胸部X線像の特徴,その後の本症の概念の変遷および病因論を述べる.

赤血球膜内在性蛋白質 濱崎 直孝
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 細胞は細胞膜で囲まれており,細胞膜を横切る物質の動きは制限されている.一方で,細胞が生存しその機能を正しく発揮するためには細胞外から細胞内への情報の伝達や物質の移動が起こらねばならないし,細胞内から外への同様な動きも必要である.これらの現象を媒介しているのが細胞膜に存在する蛋白質である.赤血球は他のどのような細胞とも違って,細胞内器官がまったく存在しないのでそれら器官を囲む膜系がまったくなく,赤血球膜(赤血球の細胞膜)は純度が高いものを容易に調整することができる.そのようなわけで赤血球は細胞膜の生化学的研究の格好な材料となっている.

 細胞膜蛋白質は膜表在性蛋白質(peripheralmembrane protein)と膜内在性蛋白質(integralmembrane protein)とに大別できる.図に赤血球膜蛋白質をSDS―ポリアクリルアミド電気泳動で分析したもの(図1)と,それぞれの蛋白質が赤血球膜にどのような形で存在しているかの模式図(図2)を示す.この模式図で赤血球膜内側表面に存在しているスペクトリン(バンド1および2),アンキリン(バンド2,1),バンド4,1,バンド4,2,アクチン(バンド5),バンド6(GA 3 PDH,解糖系酵素)などが膜表在性蛋白質であり,これらの蛋白質は相互に結合して,細胞骨格(cytoskeleton)を形成している.細胞骨格は細胞膜の基本構造を安定化させる方向に働き,赤血球の場合,その独特のドーナツ型をした形態の維持や自身の直径よりも狭い毛細血管を通り抜けるときに必要な柔軟性の維持に貢献している.これらの蛋白質に異常があると溶血性貧血の原因となることが証明され,さらに,細胞骨格の形成は,赤血球に限らず神経細胞や血小板その他多くの細胞で起こっていて,それぞれの細胞機能発現に必須であることが明らかになりつつある.赤血球の細胞骨格についてはPalek & Lambert1)や高桑2)の総説を参照していただきたい.

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 従来ピックウィック症候群として知られていた病態が,睡眠時の無呼吸に起因することが解明されて以後,欧米における最近20年間の睡眠時無呼吸症候群(SAS)に対する研究の進歩は目をみはらせるものがある.特に北米では,呼吸循環器内科,神経内科,精神科,耳鼻咽喉科などの各領域を統合した睡眠センターが各地に創設され広範なSAS研究を推進した.一方,わが国では,近年,呼吸器内科領域の医師たちが中心となって研究会が発足したり,国際的な睡眠時無呼吸に関する学会が開催されるなど,しだいに関心が高まりつつあるものの欧米に比しいまだ十分とは言い難い.これは,本疾患の病態生理が睡眠時の無呼吸とそれに伴う低酸素血症にあることが解明されていながら,気管切開以外に有効な治療法がなかったことが理由の1つであろうと思われる.

 著明ないびきは,本症の重要な臨床症状の1つであり,これに対しては,耳鼻科的な咽頭形成術が有効とされ,かつこの方法が日本人の手になることもあり,耳鼻科領域では,かなり以前からいびきの治療という面で行われてきた.しかし,重症のSAS患者に対しては,気管切開以外には有効な治療法がないと考えられていた.SAS患者の自然経過についても,これまで報告がなく不明であったが,1988年に予後に関する報告1)がなされ,apnea index(1時間に出現する無呼吸の回数)が20以上の患者では,明らかに死亡率が高く,かっ,nasal CPAPという治療法が,気管切開法と同程度に有効であることが認められた.

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 水晶振動子は,主に時計やコンピュータのクロックとして用いられていたが,最近になって圧力計,膜圧モニター,温度計などの物理センサーや免疫センサーなど化学センサーへの応用も試みられるようになった1)

 水晶振動子が分析化学に利用されるようになったのは,Sauerbreyによって水晶振動子上電極の質量変化と周波数変化との間に関係式が成立することが報告2)されてからである(図1).

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 一般の心電図ではあまり重視されていなかった高い周波数の信号成分(一般に30Hz以上の周波数と言われる)が注目され始め,現在ではQRS群の終末部に的を絞った心室遅延電位(late ventricular potential;LVPまたはLP)が有名になった.しかし高周波成分はQRS群終末部だけにあるのではなく,QRS区間全体にわたって存在し,特にQRS群の中央付近にもっとも強く発生している.技術の進歩や新しい信号処理法の応用に伴って,このQRS区間内の高周波成分の分析が可能となりつつある.一般の心電図では心筋の状態を再分極相,すなわちST-T部で判読しているが,QRS区間内高周波心電図では脱分極相を直接的に,しかも局所的に観察することが可能である.これによって心筋組織の電気的な性状の判定という新しい心臓診断分野への応用が期待されている.

 従来の心電計でも100Hz程度までの信号は記録されているが,これはR波やS波の波高やJ点(QRSとST-Tの接合部)を正確に描出するためのもので,積極的に診断に利用されているわけではなかった.しかしQRS波をよく観察すると,その中に細かな振れ(ノッチやスラー)が存在していることに気づく.このQRS波内の微小な振れは周波数の高い微小な電位によるもので,心筋局所の興奮伝播状態を反映したものと推測されている.このような小振幅で短周期の振れを高周波微小電位と名づけ,QRS波の主要成分から分離検出する研究が進められている.

PAFのRIA法 唐沢 健 , 野島 庄七
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 炎症・アレルギーのリン脂質性メディエーターである血小板活性化因子(platelet-activatingfactor;PAF)の新しい定量分析法として,ラジオイムノアッセイ(RIA)が開発され,現在,Dupont社およびAmersham社よりPAFのRIAキットが販売されている.本稿では,PAFに対する抗体の特性およびRIAによりPAFの測定を行ううえでの問題点について触れてみたい.

 PAFに対する抗体は,キャリア蛋白のアミノ基への共有結合を可能にするための官能基を導入した合成PAFアナログをハプテンとする人工抗原を用いて作製されている.われわれは1-O-(15′-carboxypentadecyl)-2=acetyl-sn-glycero-3-phosphocholine1)および1-O-(15′-carboxypentadecyl)-2-dimethylcarbamoyl-sn-glycero-3-phosphocholine2)をそれぞれKLHおよびBSAに結合させたものを抗原としウサギを免疫することにより抗血清を作製し,その特異性をTLC/immunostaining,RIAなどの方法で調べた結果,lyso PAF,PC,SM,lyso PCなどの天然リン脂質との交差反応はまったく認められなかった.また,この抗体は[3H]PAFの血小板への特異的結合を競合的に抑制し,PAFにより引き起こされる血小板凝集を阻止することから,レセプターへの結合部位が抗原決定基となっていると考えられた1).一方,Smal3)らは1-O-(12'-oxohexyl)-2-acetyl-sn-glycero-3-phosphocholineをメチル化BSAに結合させたものを抗原とし,ウサギ抗血清を作製した.その後,彼らは,同じ抗原をヒッジに注射した場合,より親和性の高い抗体が得られるという興味深い報告を行っている4)

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 尿中総蛋白測定法の色素法は,操作が簡便で検出感度や再現性に優れているため,日常検査に適している.総蛋白測定の色素は,蛋白種間の特異性が均等であることが必須であり,この点を考慮した色素が用いられている1,2).筆者らもトリフェニルメタン系色素のAcid Green 3を用いた尿中総蛋白測定法(以下AG-3法)をすでに報告している3).この色素は,蛋白種間に反応差がほとんどなく,また,色素法としての特性を具備し,日常化されているCBB法やピロガロールレッド法との相関も良好な結果を示したことから,日常検査に適応できると考えている.そこで,AG-3法の色素法としての特性をいかし,さらに自動化への対応を試みたので報告する.

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 HTLV-I抗体の測定には酵素抗体法(EIA),ゼラチン粒子凝集法(PA),蛍光抗体法(IF)などの方法があるが,各法での成績に解離がみられることがある.そのため,ウェスタンブロット法が重要視されているが,一定した判定基準が設けられていない.今回,"プロブロットHTLV-I"(富士レビオ社)を用いその結果より考案した判定基準と1990年9月にWHOが提唱した判定基準との比較を行った.

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 DNAプローブの標識に化学発光物質(アクリジニウムエステル)を用いたMycobacterium tuberculosis complexおよびMycobacterium avium complex迅速同定キットの基礎的検討を行った.M. tuberculosiscomplexおよびM. avium complexとも生化学的同定法との相関性において感度,特異性および2法間の一致率とも100%であった.また,同時再現性は固形培地を用いた方法でCV(変動係数)=6.1~10.5%,陽性検出限界は菌数で約106個に相当した.

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 便材料からアデノウイルスを検出するための2種類の市販キット(アデノレックスドライとアデノクローン40/41EIA)についてその有用性を比較した.間接サンドイッチ酵素抗体法と比べた時の感度はともに93%,特異性は100%であった.また,アデノレックスドライとアデノクローン40/41EIAとの間における一致率も98%と非常に高く,これら2つのキットは便材料中のアデノウイルスの検出には非常に有用であることが示された.

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 小児に多く見られる周期性嘔吐症の診断に,従来から用いられてきた尿中ケトン体であるアセト酢酸(AcAc)の半定量と,血中ケトン体の1つである血中3―ヒドロキシ酪酸(3―OHBA)の定量を行い比較検討した.周期性嘔吐症の患児では,尿中AcAc値と血中3―OHBA値とは正の相関を示したが,尿中AcAc値の半定量が陰性でも血中3―OHBA値が高い症例もあり,病状の指標としては血中3―OHBA値のほうが適切であると考えられた.

 本症の診断的評価としては血中3―OHBA値で500μmol/l以上を治療の対象とするのが適切と考えられるが,血中3―OHBA値は中枢神経系の発達によって変動するため,その判定には年齢をも考慮する必要があると考えられた.

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 金コロイド凝集法による便潜血測定試薬"イムノゴールドHem"[合同酒精(株)製造,和光純薬工業(株)販売]の評価を行った.本法はヒトヘモグロビン濃度0.5μg/ml~1,000 μg/mlまで明確な陽性の判定が可能であり,RPHA法,ラテックス凝集法とは90%以上の一致率が認められた.今後さらに症例,特異性の検討が必要ではあるが,マイクロプレートリーダーの使用による大量検体の簡便処理も可能であり,便潜血測定法の一法として期待される.

追悼

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 去る12月8日,日曜日午後7時30分,私が最も敬愛する北村元仕先生には喀血のため突然神の御許に旅立たれた.私が訃報を受け取ったのは,先生が亡くなられた日の午後7時40分頃であった.日本大学の河野均也教授から,駿河台日大病院で当直をしておられた土屋達行博士からの伝言として,北村先生が危篤であるとの知らせを受け取った.余りの突然のこととて一瞬絶句した.私が米国留学から帰国した昭和38年以来今日までご親交を頂き,その上私の家内が虎の門病院検査部に勤務させて頂いた時に面接されて以来ご指導を受けていただけに,家内ともども先生の突然のご他界に驚き,深い哀悼の意を捧げたことでした.

 先生は,大正から昭和に移ったその年の9月18日に誕生されたとのことであるから,亨年66歳ということになる.東京大学理学部をご卒業されて臨床化学を専攻され,日本専売公社東京病院検査科に勤務された後,昭和37年から新築された虎の門病院臨床化学検査部の部長として招かれ,平成元年(財)緒方医学化学研究所理事に就任されるまで虎の門病院部長と(財)沖中記念成人病研究所研究部長として勤務された.

質疑応答 臨床化学

Oa,Clの酵素的測定法 Q生 , 田畑 勝好
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 Q 最近Ca,Clが酵素的に測定されるようになってきました.その原理についてご教示ください.

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 Q 文献を参考にして測定していますが,途中で失活してしまうためか活性がほとんど0に近いものになります.赤血球処理法について,具体的手順,使用器具,注意点など,ご教示ください.

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 Q 尿のpHは不安定ですが,尿中β2―mの測定値はpHによりどのような影響を受けるのでしょうか.また,検体採取当日の測定ではその影響は無視してもよいのでしょうか.併せてお教えください.

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 Q  NBT還元試験は,エンドトキシンコーティングスライドとコーティングしていないスライドの両方を用いますが,ノンコーティングのスライドはほとんど白血球が含まれていません.ノンコーティングスライドは何のために用いるのでしょうか.還元率を出す場合,コーティング%のみの結果では有効ではないのでしょうか.併せてご教示ください.

質疑応答 臨床生理

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 Q 房室ブロックにおいて2:1の房室ブロックと第III度房室ブロックの鑑別は,HRおよびQRSの幅で決めてよいのでしょうか.また,聴診上の特徴についてお教えください.臨床的にはHRが35~30以下の場合はペースメーカーの適応と思われますが,ECG上および聴診上の鑑別点についてご教示ください.

質疑応答 その他

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 Q 検査結果はカルテに貼られ5年間保存義務があるわけですが,検査室に残っている検査結果の控えは保存義務があるのでしょうか.また,コンピュータ化した場合,どうすれば保存の効果が良くなるでしょうか.併せてご教示ください.

基本情報

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臨床検査
36巻2号 (1992年2月)
電子版ISSN:1882-1367 印刷版ISSN:0485-1420 医学書院

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