呼吸と循環 61巻8号 (2013年8月発行)

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特集　急性呼吸不全の呼吸管理

急性呼吸不全における人工呼吸の歴史横山　俊樹 , 近藤　康博 61巻8号 , 2013年8月 , pp.705-711

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人工呼吸のはじまり

　人工呼吸の歴史は古く，人類文明の歴史とともにあるといっても過言ではない．紀元前5世紀にはHippocratesが挿管による窒息の治療についての記載をし，紀元前4世紀ごろには空気が生命に不可欠だと知られていたとの記録もある．実際に医学の領域において，呼吸を補助する治療が認知されるようになったのは16世紀ごろと言われ，1530年スイスの医師Paracelsusはふいごを用いて患者の口から空気を送り，瀕死の患者を救命したとされている¹⁾．その後17世紀から18世紀にかけてふいごを用いた換気について様々な手法が開発され，呼吸不全の治療に用いられた．しかしながら当時は挿管管理が可能となるような器材がなく，十分に挿管人工呼吸管理は発達しなかった．また，ふいごによる換気は重篤な気胸を来すことがあり，当時はレントゲン技術もなかったため致命的となることが多く，ふいごによる呼吸管理はむしろ危険な方法と認識されるようになっていった．その結果，非侵襲的に換気を行う陰圧・体外式人工呼吸器が主流となり，後述のようにいわゆる「鉄の肺」などが開発されるようになっていった．

一般診療におけるARDS治療小谷　透 61巻8号 , 2013年8月 , pp.713-716

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はじめに

　2000年に低容量換気戦略の成果が発表され，急性呼吸窮迫症候群(ARDS)治療は新しい時代へと大きく舵を切ったが，現実的には生存率の大きな改善には至っていない．この理由として，薬物療法が確立されていない，エビデンスのある低容量換気を実際には使用していない，PEEP設定には個人差があり画一的な設定では機能しない，ALI(急性肺障害)/ARDSの診断基準が曖昧で重症例と軽症例が同じRCTで評価されることでデータが薄められている(生存率の高い軽症例の存在で重症例への正しい評価になっていない)など，様々な議論が交わされてきた．

　ARDSは急速に進行する低酸素血症を主徴とし，様々な背景病態から発症する．発症早期には画像所見に一致しない低酸素血症を呈することもある．死亡原因は多臓器不全であり，治療では多臓器不全を防止するための各種重要臓器機能の監視と，人工呼吸をはじめとする呼吸管理と，それに伴う合併症予防，循環管理，せん妄予防，栄養管理，など多岐にわたる．治療は設備と人員の整った集中治療室で行うことが求められる．

　本稿では最近提案されたARDS新定義であるBerlin定義を紹介し，新定義に従って一般診療のなかでARDSをどう診断し集中治療につなげるかについて総括する．

ウイルス肺炎と急性呼吸不全國保　成暁 , 杉田　慎二 , 竹田　晋浩 61巻8号 , 2013年8月 , pp.717-721

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はじめに

　全世界で毎年およそ2億例(小児例1億例・成人例1億例)のウイルス性市中肺炎が発症している¹⁾．市中肺炎ではウイルス肺炎がおよそ5.3～9%に含まれており，influenzaが最も多く，その他parainfluenza，rhinovirus，respiratory syncytial，Coronaウイルス，また最近ではhuman metapneumoウイルスがこれに続く．これらのウイルスは時にacute respiratory distress syndrome(ARDS)を伴う重症肺炎を引き起こす²⁾．重症肺炎としてはsever acute respiratory syndrome(SARS)，avian influenza A(高病原性鳥インフルエンザ：H5N1)，2009 pandemic influenza A(新型インフルエンザ：H1N1)が重要である．

　そのなかで，本稿では急性呼吸不全を引き起こすinfluenzaを中心として病態生理から呼吸管理，extracorporeal membrane oxygenation(ECMO)までの治療戦略を概説する．

重症喘息発作および間質性肺炎増悪と呼吸管理村瀬　公彦 61巻8号 , 2013年8月 , pp.722-729

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はじめに

　急性呼吸不全における人工呼吸については，患者の選択基準・人工呼吸開始のタイミング・鎮静薬の種類など様々な点について議論がなされてきた^1～3)．そのなかで，喘息発作および間質性肺炎(interstitial pneumonia;IP)増悪による急性呼吸不全は，呼吸器内科医が実地臨床において必ず直面する状況であり，どちらも呼吸不全が急速に進行するため，早期からの適切な呼吸管理が患者を救命するうえで重要であると考えられる．

　1980年代に非侵襲的陽圧換気療法(non-invasive positive pressure ventilation;NPPV)が，気管内挿管や気管切開などの侵襲的な気管チューブを用いない呼吸管理法として登場し，これにより呼吸不全患者に対する呼吸管理の戦略は大きく変化したと考えられる．登場以来，NPPVについてもエビデンスが蓄積され，COPD急性増悪や心原性肺水腫での呼吸不全患者などに対しては，前向き無作為化試験が行われ高いレベルのエビデンスで推奨されている^4～7)．対して，本稿で取り扱う気管支喘息発作と間質性肺炎急性増悪については上記に述べたような疾患と比較するとNPPVのエビデンスは圧倒的に少なく，本邦のガイドラインやNavaらのレビューにおいても推奨レベルは上述の疾患群と比較すると低いところに位置付けられている(表1)^8,9)．本稿では，両疾患における呼吸管理の要点をまとめたうえで，NPPVに関わるエビデンスの現況と実際にNPPVを用いる際の注意点について主に解説する．

救急外来における急性呼吸不全の管理富井　啓介 61巻8号 , 2013年8月 , pp.731-739

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はじめに

　急性呼吸不全の定義は室内気においてPaO₂ 60Torr未満であるが，同時にPaCO₂ 45Torr未満をⅠ型(低酸素血症性)，45Torr以上をⅡ型(高炭酸ガス血症性)と分類される．本来これらの区別によって呼吸管理方法は異なるべきであるが，救急外来においては低酸素状態に脆弱である脳保護や循環不全による酸素供給低下に対する応急処置の目的で，とりあえず低酸素血症の改善を優先して高濃度酸素投与される場合が多い．しかしパルスオキシメーターで救急到着時もしくは到着前から酸素飽和度をモニターでき，また酸素投与法や人工呼吸器に格段の進歩がある現在，当初から病態に応じて目標酸素飽和度や換気量を設定して精緻に呼吸管理を行うべき時代に来ていると考えられる．

　本稿では救急外来における急性呼吸不全の管理方法として酸素療法，非侵襲的換気療法(NIV)を中心に解説し，侵襲的人工呼吸の詳細については他稿に譲る．

高齢者の急性呼吸不全の管理木村　智樹 61巻8号 , 2013年8月 , pp.740-745

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はじめに

　高齢者においては，もともと加齢に伴って呼吸機能は低下しており，COPDなどの呼吸器疾患の合併も多い．また“肺炎は老人の友”という言葉があるが，加齢による免疫能の低下や嚥下障害の合併など呼吸器疾患以外の合併症の影響を受けている可能性がある．そのため，高齢者における急性呼吸不全の管理が，成人と同様の成績が得られるか？　という疑問がある．さらに高齢者の治療においては，積極的な治療をどこまで行うかという倫理的な問題もある．もともとの全身状態や基礎疾患から挿管非希望(do not intubate;DNI)の場合に，どのように呼吸管理を行うか悩むことも多い．一方で暦年齢と臓器機能は必ずしも一致するものではなく，社会的な背景や人生観なども集中治療に対する希望に影響を与えると思われる．

　本稿では急性呼吸不全の呼吸管理において，高齢者ならではの問題について検討する．

書評

―髙橋雅士，上甲　剛，高橋康二，栗原泰之，田中伸幸　編―胸部画像診断スタンダード本田　浩 61巻8号 , 2013年8月 , pp.702

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　胸部領域での画像診断の中心が，胸部X線写真とCTであることは周知のとおりである．30数年前，放射線科医になりたての頃，Felsonを何度読んでも胸部X線写真が十分に理解できなかった．その後，高分解能CT(HRCT)画像の出現や伸展固定肺を用いた病理所見との比較を目の当たりにして，HRCT画像の精度の高さに驚き，胸部画像診断の奥深さと面白さを実感した．振り返って胸部X線写真をながめると，それまで見えなかったものが見えてきたような気になった．

　本書の発想は，「コンパクトで実践的な書」がベースになっている．日常臨床で高頻度に遭遇する胸部疾患を網羅し，胸部領域の非専門家でも気軽に利用できるテキストとなっている．放射線科専門医および放射線診断専門医のための「新しいガイドライン」を踏まえて，その目的に沿うように，疾患が選択され，症例ごとに，放射線科専門医レベル，放射線診断専門医レベル，指導医レベルの表示がある．専門医試験をこれから受験する諸君にとっては，受験するための知識の目安に役立つ．全10章から構成され，腫瘍，縦隔疾患，感染症，びまん性疾患，血管性疾患，胸膜疾患，外傷，先天性疾患など，胸部領域で知っておくべき多くの疾患について解説されている．疾患ごとに，重要項目(Essentials)を押さえた後，臨床的事項，病態生理・病理像，画像所見の順に記述され，画像はいずれも，胸部X線写真とCT画像が示されている．全ての疾患で同様の配列がなされているため読みやすい．

巻頭言

三歩進んで二歩退がる森野　禎浩 61巻8号 , 2013年8月 , pp.703-704

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　冠動脈インターベンション(PCI)は，この数十年間で劇的に進歩した．およそ十年サイクルで進む，大きなイノベーション．薬物溶出性ステント(DES)も第2世代で成績が極めて安定し，生体吸収性ステントの治験も国内で始まろうとしている．新たなブレークスルーの予感だ．

　その反面，厳しい現実も直視せねばならない．デバイス開発・改良はステント血栓症と再狭窄を減らすことを主眼としてきたが，心臓死・心筋梗塞などのハードイベント抑制にダイレクトに繋がるものではなかった．現世代DESは十分成熟しており，これ以上劇的な成績改善は今の発想のアプローチでは見込めそうにない．また，複雑三枝病変に対するPCI後の心筋梗塞や心臓死の発生率は冠動脈バイパス術(CABG)より高いという報告も相次ぐ．右肩上がりのはずだった成長の勢いにすっかり陰りが見えている．それが現状である．

綜説

体内時計と睡眠時無呼吸症候群鰤岡　直人 61巻8号 , 2013年8月 , pp.746-754

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はじめに

　哺乳類の視交叉上核(suprachiasmatic nucleus;SCN)に約24時間を刻む体内時計の存在が確認されている．SCNは中枢体内時計である．体内時計を駆動するための遺伝子群は時計遺伝子(clock genes)と呼ばれる．時計遺伝子は生体活動を規定する重要な遺伝子群である．SCNに発現する時計遺伝子は中枢時計遺伝子，その他の細胞，臓器に発現する時計遺伝子は末梢時計遺伝子と定義される¹⁾．

　複数の時計遺伝子の組み合わせによる転写，翻訳の周期が約24時間であり，これらの分子生物学的機序は分子時計(molecular clock)あるいは概日時計(circadian clock)と呼ばれる．分子時計の仕組みは中枢も末梢も同じである¹⁾．最近になり睡眠覚醒障害，腫瘍，精神疾患，循環器疾患，糖尿病，肥満など，多くの疾患に関与することが明らかにされている．時計遺伝子が疾患に関わる機序として時計遺伝子の変異によって疾患が直接生じる場合と臨床疾患の病態が時計遺伝子群で構成された分子時計に影響を及ぼし，時計被制御遺伝子(Clock-controlled gene;Ccg，被時計制御遺伝子とも訳される)を介して間接的に合併症を生じる場合が想定される．

　睡眠時無呼吸症候群(sleep apnea syndrome;SAS)は睡眠呼吸障害(sleep-disordered breathing;SDB)の一つで，睡眠中の低酸素血症が特徴である．SDBのうち，最も頻度の多い疾患は閉塞性睡眠時無呼吸症候群(obstructive sleep apnea syndrome;OSAS)である²⁾．OSASは睡眠中の“いびき”が特徴的で，睡眠中に上気道の完全～部分的閉塞を来し無呼吸と低呼吸を繰り返す．その結果，間歇的低酸素血症，交感神経活動亢進などを認め，全身性炎症や高血圧症，耐糖能障害，動脈硬化の原因となり虚血性心疾患，脳血管障害を引き起こす重要な疾患である．本稿では，時計遺伝子群が構成する分子時計の仕組みとSDBの代表的疾患であるOSASが時計遺伝子に対して影響を及ぼす機序を解説する．

Bedside Teaching

呼吸器内科医のための結核治療増山　英則 61巻8号 , 2013年8月 , pp.755-761

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はじめに

　呼吸器内科医となれば，他科(他の内科サブスペシャリティも含む)より，結核につきコンサルトを受けることが多いと推測される．しかし，現状を考えると筆者が結核治療の初心者だった頃に比し，結核専門医療機関や結核専門医の激減により，そうそう容易く治療の実際を習得できる機会は乏しい事態に至っている．本稿においては，呼吸器内科医として具備すべき治療の原則と実際につき，解説することを意図する．

カテーテルによる高血圧治療藤井　健一 61巻8号 , 2013年8月 , pp.762-767

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はじめに

　平成18年の国民健康・栄養調査によると，本邦における高血圧人口は約4,000万人と推定されており，加速する高齢化社会において，今後一層の増加が推測されている．高血圧そのものは，無症状であることが多いが，長期にわたり放置しておくと，脳卒中，心筋梗塞，さらには腎不全を合併することがあり，高血圧の管理は，医療経済の観点からも最重要課題の一つといえる．さらに最近では，高血圧は認知症の危険因子であることが分かり，本邦のような高齢化社会にとっても降圧療法が長期予後改善や認知機能保持に有効であることが明らかにされ，健康長寿の観点からも高血圧治療の意義は大きいと考える．高血圧患者のうち治療を受けているのは全体の2分の1程度，治療を受けている患者のうちガイドライン通りに血圧がコントロールできているのはさらに2分の1程度と言われている．つまり，高血圧患者のなかで血圧が目標値通りにコントロールされているのはわずか4分の1に過ぎず，高血圧患者の4分の3は十分に血圧のコントロールがされていないことになる．これらの患者のほとんどは，われわれ医師により血圧が目標値に達していないにもかかわらず放置されている，また，患者自身の内服のアドヒアランスが悪いなどの理由によるものである．しかしながら，なかには，生活習慣の改善を行ったうえで，利尿剤を含む適切な用量の3剤以上の降圧薬を継続して投与しても，目標血圧まで下がらない患者も存在し，これを「治療抵抗性高血圧」と呼ぶ．

　近年，降圧効果に優れ副作用の少ない降圧薬が次々と登場し，高血圧治療は大きな進歩を遂げているが，そのほとんどはレニン-アンギオテンシン-アルドステロン系をターゲットとしている．高血圧に影響を与えているもう一つの主要因子である交感神経系に関しては，β遮断薬やα遮断薬があるが，これまではこれらの治療薬以外に交感神経系を治療のターゲットとすることは困難であると考えられていた．ところが，近年，交感神経系をターゲットとした腎動脈周囲神経アブレーション(renal denervation;RDN)が登場し，その有用性が数多く報告されている．本稿では，RDNによる降圧のメカニズム，また，海外で行われた臨床試験の成績を紹介する．

Current Opinion

非結核性抗酸菌症永井　英明 , 押谷　洋平 61巻8号 , 2013年8月 , pp.769-773

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非結核性抗酸菌症に関する最近1年間の全般的な話題：研究，診断，治療の動向

　非結核性抗酸菌(nontuberculous mycobacteria;NTM)は，結核菌群以外の培養可能な抗酸菌を一括した呼称であり，Mycobacterium lepraeは人工培地上発育不能菌と言われており含まれない．現在，100種類以上のNTMが知られており，わが国でもそのなかの20種類以上の感染症例が報告されている．2001年の調査ではNTMのなかではM. avium complex(MAC)が82.8%，M. kansasii症が8.1%と，この2菌種がほとんどを占めている¹⁾．NTM症の症例数は年々増加しており，特にMAC症は増加しており，現在のMAC症の罹患率は人口10万対6～8と推定されている．MACに対する殺菌的な薬剤が存在しないため，治療に難渋する例が多く，NTM症のなかではMAC症が最も重要な菌である．したがってMAC症に対する研究が最も多く，しかもわが国から多数の研究が発表されている．

　NTM症の増加に関しては森本らが死亡に関する統計的分析を行い，1990年代半ばから死亡数は増加しており，大部分はMAC症と考えられ，医師の関心，検査法の改善，高齢化などが影響していると予測している²⁾．この増加傾向が続くと10年以内に結核の死亡数を抜く可能性を指摘している．

和温療法：全人的医療鄭　忠和 61巻8号 , 2013年8月 , pp.774-781

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　最近，厚労省から提供された「健康日本21(第2次)の推進に関する参考資料」によると，少子高齢化社会はますます進み，2043年には65歳以上の占める割合は40%を超すことが予測されている．2010年の平均寿命と健康寿命の差は男性9.13年，女性12.68年である．この差は介護支援ないしは介護を要する年数であり，長寿社会になればなるほど拡大することが予想される．運動制限や寝たきり状態では，心的・精神的な癒しは不可欠と思われる．慢性心不全は高齢者に多く，一般に加齢に伴い動脈硬化・血管機能低下は進行する．アンチエイジングに関係するNOを著明に発現する「和温療法」¹⁾は，副作用のない優しい治療法である．1989年に慢性心不全に対する和温療法に取り組んで以来，2006年までの約17年間は，「温熱療法」として様々な難治性疾患に応用し，その有用性を報告してきた^2～16)．2007年3月，癌に対する高熱での局所療法と区別するために，「和温療法」と名称を変更した¹⁾．

　多臓器の機能低下や歩行障害のみられる高齢者では，すべての臓器を包括する全身および精神面を含めた全人的医療が求められる．

症例

慢性心タンポナーデに対するcontrolled drainage法の経験大野　英昭 , 古賀　敬史 61巻8号 , 2013年8月 , pp.782-785

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要旨　患者は48歳，女性．咳嗽，強い胸背部痛，嘔吐を伴う嚥下困難で来院し，CT検査で食道下部を圧迫する大量の心囊液貯留を認めた．剣状突起下アプローチで緊急心囊穿刺後，心囊内圧をモニター下に緩徐なドレナージ(平均453ml/日)を施行した．2,000mlのドレナージで心囊内圧は20から0mmHgまで除圧でき，嚥下障害は軽快した．一方エコー上僧帽弁逆流は悪化し，末梢血管抵抗の持続的亢進を認めた．慢性心タンポナーデに対し緩徐なドレナージで十分な心囊内圧の除圧を行ったが，循環動態悪化の回避に限界を呈した．

びまん性汎細気管支炎の増悪を契機に発症したたこつぼ心筋障害の1例磯部　全 , 相澤　智弘 , 増渕　裕朗 , 竹村　仁男 , 神戸　将彦 , 上野　学 , 須賀　達夫 , 前野　敏孝 , 倉林　正彦 61巻8号 , 2013年8月 , pp.786-791

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要旨　症例は54歳女性．20××年9月，呼吸困難，意識障害にて当科へ緊急入院となった．入院時は呼吸性アシドーシスを伴う著明な低酸素血症を呈していた．胸部X線写真では肺水腫像を呈しており，心電図でⅠ，aV_LでST上昇を認めた．冠動脈造影は正常であったが，左室造影で心基部の収縮は正常であるものの左室心尖部を中心とした広汎な壁運動低下を認め，たこつぼ心筋障害と診断した．集中治療室管理を行い，第17病日には左室壁運動の改善を認めたが，低酸素血症は残存した．胸部CTではびまん性粒状影を認め，閉塞性換気障害，慢性副鼻腔炎の存在などからびまん性汎細気管支炎と診断した．エリスロマイシン少量療法を行い，低酸素血症と1秒量の改善を得た．本症例は，びまん性汎細気管支炎の増悪を契機にたこつぼ心筋障害を発症したと考えられた．

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欧文目次 61巻8号 , 2013年8月 , pp.701

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第5回「呼吸と循環」賞－受賞論文発表―古瀬領人論文(呼吸器領域)と石井俊輔論文(循環器領域)が受賞 61巻8号 , 2013年8月 , pp.712

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購読申し込み書 61巻8号 , 2013年8月 , pp.792

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次号予告 61巻8号 , 2013年8月 , pp.793

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投稿規定 61巻8号 , 2013年8月 , pp.794-795

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「呼吸と循環」賞　論文募集のお知らせ 61巻8号 , 2013年8月 , pp.796

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基本情報

呼吸と循環
61巻8号
(2013年8月発行)

電子版ISSN：1882-1200 印刷版ISSN：0452-3458 医学書院

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