呼吸と循環 55巻10号 (2007年10月)

特集 人工呼吸管理をめぐって

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はじめに

 マスクを用いて換気補助を行う「非侵襲的陽圧換気療法(noninvasive positive pressure ventilation;NPPV)」は,近年欧米では様々な病態に対する有用性の検討により急性呼吸不全にも広く用いられるようになり,従来の挿管・人工呼吸(conventional mechanical ventilation;CMV)と並ぶ人工呼吸の一様式として定着しつつある1~3)

 特に,「COPDの急性増悪」や「心原性肺水腫」においては多くの研究がなされ,CMVに対するNPPVの優位性が証明されているが,一方で,その他の急性呼吸不全例に対するNPPVのエビデンスは疾患により様々で,未だに十分ではない4~6).さらに臨床上の問題として,NPPVの利用には施設によって大きな差があること,NPPVの成功率がその施設のスタッフのNPPV使用経験に依存すること,ICUのみならず救急や一般病棟といった異なる環境で様々な患者に用いられていること,などといった点も明らかとなってきている2,3).また,やみくもにNPPVを用いることやNPPVに固執することはむしろ予後を悪化させたり,患者管理を困難にしたりといった“リスク”を増やすことも指摘されている7)

 本稿では,最近発表された本邦でのNPPVガイドラインを参考に,急性呼吸不全におけるNPPVについて,適応と注意点,種々の疾患におけるエビデンスと推奨度などにつき論じたい.

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はじめに

 慢性呼吸不全患者への非侵襲的陽圧換気(noninvasive positive pressure ventilation;NPPV)療法は当初,肺結核後遺症,脊椎後側彎症などの拘束性胸郭疾患(restrictive thoracic disease;RTD)などに由来するII型呼吸不全,神経筋疾患患者の高PaCO2血症の管理に使用されることが多かったが,COPD,結核後遺症の急性増悪,その他の急性呼吸不全,周術期使用などの適応範囲および使用頻度が急激に増加している.RTD, デュシェンヌ型筋ジストロフィ,筋萎縮性側索硬化症などの神経筋疾患に対する慢性期のNPPV使用は生命予後やQOLの改善が報告されている.本邦の在宅NPPV患者中最も頻度の高いCOPD患者の慢性期使用に関しては未だ定まった見解は出ていないが,高PaCO2血症を伴った患者などに使用効果を確認しながら使用を推奨する傾向にある1~3)

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はじめに

 ALI/ARDSに対する有効な治療薬はなく,現時点では肺保護的換気戦略と呼ばれる人工呼吸療法だけが死亡率を改善できる治療法である1).その後の研究により肺保護的換気戦略にもいくつかの見直しが行われつつある.

 本稿では,肺保護的換気戦略の理論的背景と実践的ポイントにつき解説する.

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はじめに

 高頻度振動換気(high frequency oscillatory ventilation;HFOV)は,新生児や乳幼児の急性呼吸不全において,通常の人工換気では対応困難な重症呼吸不全症例の予後を改善する換気法として,その有用性が示されている.しかし,成人の急性呼吸不全においては,小さな1回換気量と高いPEEPで行う肺保護的な陽圧人工呼吸法よりも優れた換気法であるとの臨床データはまだ得られておらず,今後の検討が待たれる.

人工呼吸関連肺炎 小竹 良文
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はじめに

 本稿のトピックである人工呼吸関連肺炎(ventilator-associated pneumonia;VAP)は気管挿管から48時間経過後に発生する肺炎と定義されている.また,関連する概念としてHAP(hospital-aquired pneumonia),HCAP(healthcare-associated pneumonia)がある.HAPは入院時にincubationがない患者において入院後48時間以降に発症する肺炎を指し,HCAPは90日以内に2日以上急性期医療機関に入院した既往のある患者,介護施設入所中の患者,30日以内に抗菌剤投与,癌化学療法,創傷処置を受けた患者,病院通院中または透析クリニック受診中の患者において発生した肺炎を指す1)

 VAPは重症患者の予後,集中治療に及ぼす経済的影響および将来の耐性菌発現に大きく関与しており,適切な対応が不可欠である.本稿ではいわゆるmulti-disciplinary ICUにおけるVAPの実態,診断,治療および予防について記述する.具体的には米国胸部疾患学会が発表したガイドラインおよびその後の報告を中心として解説を加えることとしたい1)

巻頭言

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 高齢社会を迎えた我が国,平均寿命が女性は22年連続世界1,男性も4位から2位に浮上したことが7月の厚生労働省報告で明らかとなった.同省がまとめた簡易生命表によると,がん,心臓病,脳血管疾患の3大疾患で死亡する確率は男性が56.00%,女性は53.57%.3大疾患が克服されれば,男性の平均寿命は8.31歳,女性は7.20歳延びる見込みという.また,肺炎は4位にランクされている.本誌読者の多くは1~4位の疾患に関わる仕事をしておられるはずである.今後,われわれ呼吸・循環器系専門医の出番が続きそうである.この統計,初期臨床研修医に呼吸/循環系への進路を勧める資料になるとも思うのだが,最近は「忙しい分野はちょっと勘弁……」と面と向かって言うような「モチベーション」も「マナー」も欠いた学生や研修医も現れ,逆にマイナス効果も懸念される.

 それにしても,需要(患者数)と供給(医療者数)のアンバランス,都市部と地方の地域格差が深刻化し,その勢いに歯止めがかからない.北海道では空路を使っての病院出張も珍しくない.半径100kmを守備範囲とする地域の呼吸器科もある.肺がん撲滅に向けて巡回検診車での胸部CT健診を始めたいのに,チェック後の精密検査を任せられる呼吸器内科医の不在地域が多いとも耳にした.マスコミ等から「医師引き上げ」と批判を受けるが,引き上げたのではなく,勤務医が自らの希望で別の職場へ異動したに過ぎない.呼吸器内科にとって,逆風の時代を迎えた.

綜説

カルボニル蛋白と呼吸器疾患 別役 智子
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はじめに

 蛋白のカルボニル化は様々な酸化現象によってもたらされ,一般的に不可逆的な酸化現象である1).lysine,proline,arginine,threonine残基にカルボニル基が付加されることであり,蛋白の持つ機能を阻害する場合もある.カルボニル化蛋白の検出は最も汎用されている酸化ストレスマーカーの一つである2~5)

 本稿においては,酸化ストレスが関与すると考えられている様々な呼吸器疾患とカルボニル化蛋白について概説したい.

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はじめに

 生物は,常に環境の変化を感知して,それに対して様々な適応反応を発動しながら生命を維持する.環境の変化は,外界の光や音などの波動,温度,そして化学物質の濃度の変化として生体に作用する.これらの変化は,主に視覚と温痛覚を伝達する知覚神経で感知される.

 筆者らは,温痛覚を伝達するカプサイシン感受性知覚神経の刺激により,血管内皮細部の一酸化窒素(NO)およびプロスタグランジンの産生が増加し,結果的に心血管系の恒常性を維持するうえで重要な役割を担うインスリン様成長因子-I(IGF-I)の産生が亢進することを見出した.

 本稿では,知覚神経刺激によるIGF-I産生の分子機序と,このシステムが心血管系の恒常性維持にどのように関わるか,さらに現在臨床で用いられている心血管系に作用する薬剤が,この重要なシステムにどのような影響を与えるかについて述べる.これらの事実を基に,カプサイシン感受性知覚神経刺激による心血管系の病態治療の新たな戦略を提唱する.

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はじめに

 今日における胸腔鏡は,内視鏡,video周辺機器,手術器具の目ざましい進歩に伴って,診断目的のための審査胸腔鏡および治療目的のための胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery;VATS)として日常診療技術の一つとして普及している.開胸下手術と比較すればバーチャルな空間での操作により,安全性への高い評価と狭い空間での煩雑な手技をこなすだけの高い技術が要求され,そのために様々な修練プログラムや新しい機器の開発が進められている.日本胸部外科学会における2004年度の全国集計1)(672施設)によれば,呼吸器外科領域の全手術症例(49,368例)のうち49.6%(24,479例)が胸腔鏡で行われており,疾患別では気胸の88.4%,良性腫瘍の66.6%,肺気腫および肺囊胞症の64.9%,炎症性肺疾患の59.8%,転移性肺腫瘍の54.5%,縦隔腫瘍の36.8%が胸腔鏡で行われているのが現状である.さらに原発性肺癌症例(22,447例)のうち34.8%(7,820例)が胸腔鏡で行われるに至る.

 そのような背景のなか,本稿では呼吸器領域に焦点を置いて胸腔鏡の現状と課題を中心にその臨床的意義について述べる.

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はじめに

 慢性心不全とは“慢性の心筋障害により心臓のポンプ機能が低下し,末梢主要臓器の酸素需要量に見合うだけの血液量を絶対的にまた相対的に拍出できない状態であり,肺または体静脈系にうっ血を来し生活機能に障害を生じた病態”である.また,慢性心不全は,交感神経系やレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系に代表される神経内分泌系因子の修飾がかかった病態である.慢性心不全は,すべての器質的心疾患の終末的な病態で,運動耐容能の低下のため,患者生活の質(QOL)は低下し,致死的不整脈による突然死の頻度も高く,生命予後は極めて悪い.

 本稿では,日本循環器学会およびACC/AHAで作成された慢性心不全のガイドラインについて概説する.

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うっ血性心不全における睡眠呼吸障害をめぐる最近1年間の話題

 (1) はじめに

 うっ血性心不全(以下,心不全)は高齢者社会を迎えたわが国の最も重要な臨床課題の一つである.また,中枢型無呼吸とチェーン・ストークス呼吸(CS呼吸)や閉塞型無呼吸などの睡眠呼吸障害が心不全に高率に合併し1),それに起因する睡眠中の低酸素血症や無呼吸が心機能に直接の悪影響を及ぼすばかりか,二次的な交感神経活動の興奮が心不全の増悪因子となることは以前から知られている2,3).また,頻回の覚醒が睡眠の質を低下させ,不眠や眠気や易疲労感などの症状の原因となり,生活の質も低下する4).CS呼吸が心不全の予後不良のサインであるとする報告もある.

 本稿では「心不全に合併する中枢型無呼吸とCS呼吸を治療するべきである」という立場から,日本循環器学会による「慢性心不全治療ガイドライン」,アメリカ胸部疾患学会(2007年5月,サンフランシスコ)の成果なども踏まえつつ,心不全における睡眠呼吸障害の治療について,最近の話題をまとめたい.

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高齢者心不全に関する最近1年間の動向

 慢性心不全は高血圧,虚血性心臓病,心筋症など器質的心疾患の終末像であり,その患者の多くは入退院を繰り返す高齢者である.加齢とともに慢性心不全の有病率は上昇し,欧米の疫学研究では65歳以上の5~10%を占めると報告されている.わが国における高齢化の進行は速く,2005年10月1日現在,65歳以上の高齢者が総人口に占める割合は20%を超え,2020年には27.8%,2040年には33.2%になると推定されている.このような超高齢化社会の到来により,今後ますます高齢心不全患者が増加することが予想される.特に,入退院を繰り返す高齢の慢性心不全患者が心臓救急の現場で著しく増加しており,有効な対策を打ち出すことが急務となっている.

 加齢に伴う動脈硬化の進展により,虚血性心疾患や高血圧を発症し,これらが高齢者心不全の原因として重要である.また,高血圧による求心性肥大は拡張能の低下(拡張不全)を引き起こすが,高齢心不全患者に多い.また,高齢者心不全では,大動脈弁の石灰化による大動脈弁狭窄症・閉鎖不全症や,腱索の変性・断裂による僧帽弁閉鎖不全症も原因疾患となる.さらに刺激伝導系の加齢変化は心房細動,洞不全症候群,高度房室ブロックを引き起こし,心不全を増悪させる.

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要旨 目的:冠攣縮性狭心症患者において背景因子や治療薬が予後に及ぼす影響について明らかにすることを目的としてレトロスペクティブに調査を実施し解析を行った.

 対象と方法:冠攣縮を証明し得た冠攣縮性狭心症患者292例を対象として追跡調査を行い,心血管イベント発症と背景因子および治療薬の関連について解析した.

 結果:冠攣縮性狭心症患者の背景因子として,年齢,クレアチニン,HDL-コレステロール,有意狭窄の存在,左室駆出率の低下(EF45%未満),心係数の低下(CI2.5l/min/m2未満),左室心筋重量の増加(LVmass150g/m2以上)およびβ遮断薬使用の8項目が心血管イベント発症に対する有意な予測因子であることが示された.さらに,この項目のなかでも高齢(Hazard ratio;HR=1.42),HDL-コレステロール低値(HR=0.877),有意狭窄あり(HR=49.32)および心係数低下(HR=14.18)が独立した予後予測因子であることが示された.治療薬に関しては,Ca拮抗薬は261例(89.4%)で処方され,主な内訳はジルチアゼム152例,ベニジピン78例,ニフェジピン24例,アムロジピン13例であった.薬剤別に予後に及ぼす影響について調査した結果,ベニジピンが2.6%と最も心血管イベント発症が少なく,ニフェジピン4.2%,ジルチアゼム6.0%,アムロジピン23.1%の順となり,ベニジピンはアムロジピンに比較して心血管イベントの発症を有意に抑制することが示された.

 考察:本検討では,冠攣縮性狭心症患者の背景因子に関して,年齢や心係数の低下に加えてHDL-コレステロールや有意狭窄の有無が長期予後に大きく影響を及ぼすことが示され,脂質代謝や動脈硬化のコントロールの重要性が示唆された.また,治療薬としてCa拮抗薬が多く使用されているが,種類により予後に差が認められており,ベニジピンは冠攣縮性狭心症患者の予後に対して良好であると考えられた.

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要旨 患者は,粟粒結核による呼吸不全・敗血症性ショックにて入院した47歳の男性である.抗菌薬,急性呼吸窮迫症候群に対する低用量・低圧換気,大量輸液,ノルアドレナリン持続静注にて初期は血圧が維持できた.しかし,入院第2日にはノルアドレナリンの高用量持続投与(25μg/分)にもかかわらず血圧が50/20mmHgと難治性のショックに陥った.バソプレシンの少量持続投与(0.04U/分)を開始したところ,血圧が劇的に改善しノルアドレナリンの減量,中止に成功し救命できた.難治性敗血症性ショックに対するバソプレシン投与に関する文献的考察も含めて報告する.

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要旨 患者は61歳,男性.発熱を伴う前胸部痛にて入院.前胸部の皮下膿瘍を認め,膿瘍培養と血液培養からペニシリン感受性肺炎球菌を検出した.抗生剤投与にて皮下膿瘍は軽快するも,胸部下行大動脈に囊状動脈瘤が出現した.一方,僧帽弁後尖への疣腫がみられ,感染性心内膜炎の併発と診断された.その後,動脈瘤が急速に増大,進行したため,破裂の危険が高い感染性胸部大動脈瘤であると診断し,緊急避難的処置としてステントグラフト内挿術を選択,施行した.一般的に,感染性大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術は相対的禁忌とされる.しかし,結果的に企画していた外科的血行再建術も不要となり,合併症併発もなく,好ましい臨床経過で推移した.本症におけるステントグラフト内挿術の適応拡大の可能性を示唆した貴重な1例であると考え報告する.

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 解剖学は古い学問で,すべてがわかってしまっており,新しさの加わることのない領域だと揶揄されることも少なくない.それにも関わらず教科書は改訂され,あるいは新しく書き下ろされ,世に受け入れられているのも事実である.この理由は,解剖の魅力は断片的な知識の集積ではなく,人体構造の“見方”にあるからである.“見方”は無限で,観察する人の個性が著しく反映するものであり,それゆえ数多くの解剖学書が書かれてきた.その中には歴史の中に埋もれたものも少なくないが,時代の変遷に関わらず,改訂を重ねながら永く多くの医学生に影響を与えてきたものもある.その一冊が『グラント解剖学図譜』である.最近,原書第11版を翻訳した日本語第5版が刊行された.

 『グラント解剖学図譜』の凄さは,描写された図のはっとするような斬新さにある.それまで見たことがない,しかし見てみたいと思う部位を憎いほどうまく描き出したリアルな図が数多く挿入されている.それぞれの図の説明は,人体の構造を深く洞察した人でなければ,決して書くことができないような示唆に富んだものが多い.例えば,“縦隔の右側面は,いわば「青色の面」であり,奇静脈弓や上大静脈といった太い静脈が見られる”という説明を最初に読んだ時,「青色の面」という表現に,電撃に打たれる思いがした.この図譜を描いたGrant JCBは,その前に“Grant's Method of Anatomy”という,読めば知らず微笑んでしまうようなきわめて面白い,しかしアカデミックな解剖書を書いている.グラントの人柄を同僚らは,“物静かな機知と限りない人間愛”と表現しているが,彼の人柄が滲んだこの本が土台となり図譜は作られた.当然その中には機知と人間愛がここかしこに溢れている.これが『グラント解剖学図譜』の個性であり,永く受け入れられてきた理由であろう.

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 この度,医学書院から,大江透教授(岡山大学大学院・循環器内科)の手による『不整脈―ベッドサイド診断から非薬物治療まで』が上梓された.

 氏は医学部卒業後米国での臨床研修トレーニングを受けられ,帰国後は国立循環器病センターの循環器部門の創設に加わられた.同センターでは,不整脈領域の診断と治療に専念されるとともに,不整脈専門医をめざす若い医師の育成に当たられてきた.その後,岡山大学循環器内科の第2代目の教授として赴任された.

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あとがき 石坂 彰敏
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 もう25年以上前になってしまうが,小生が研修医の頃の人工呼吸器は極めてシンプルな構造で,モニターできる指標は少なかったが,その割には大きな図体の代物であった.人工呼吸器が装着される患者さんが出現すると,病棟は大騒ぎとなったものである.私の恩師の川城丈夫先生からは“人工呼吸器が装着された患者さんの受持医は装着期間中帰宅禁止”と言われたもので,小生も36日間連続で病院に泊まり込んだ記憶がある.

 話しは変わるが,その頃は動脈血ガス分析をILメーターで行っていたが,1回の測定に約30分程度かかり,測定が終了した頃にまた次の動脈血検体が運ばれてくるというようなありさまだった.患者さんの容態が刻々と変わっているような際には,朝までILメーターとにらめっこしていたものである.

基本情報

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呼吸と循環
55巻10号 (2007年10月)
電子版ISSN:1882-1200 印刷版ISSN:0452-3458 医学書院

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