臨床外科 32巻1号 (1977年1月)

特集 人工肛門のAfter Care

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はじめに

 人工肛門(artificial anus, Anus preternaturalis,künstlicher After)は結腸瘻の一種であつて,結腸内容を全部排出するものが人工肛門,腸内容の一部を排出するものが狭義の結腸瘻と分けられている.また人工肛門より排出される腸内容は糞便であつて,結腸全摘術後に作られる回腸瘻(Ileo—stomy)は厳密には人工肛門ではない.しかし今回は回腸瘻も含めて考えてみたい.

 After careからみて機能の良い人工肛門造設術を論ずる前に,人工肛門は糞便の排出が完全であるように安全かつ確実に作られるべきで,狭窄,腸管脱出,瘢痕ヘルニアなどの合併症のない人工肛門が機能のよい人工肛門の第1歩であることを忘れてはならない.次に患者の負担ができるだけ少なくなるように人工肛門の形,部位および機能などについて考慮されなければならない.まず大切なことは便の処理が容易であることである.この点では腹壁人工肛門がよく,仙骨部や会陰部は不適当である,またなるべく肛門に近い腸管に作るほど便が硬く処理が容易となる.手術の容易さ,術後腸管の陥入などの合併症が少ないことから腸間膜の長い腸管が選ばれる,実際には大部分の人工肛門がS状結腸に作られているのは,直腸に病変が多いからである.また人工肛門の位置は主切開創からなるべく離し,主切開創が便によつて汚染されないようにすること,ベルト,帯などの着衣の障害にならないよう注意することである.臍と同じ高さに作るとベルトをしめるのに不便である.また腸骨棘や肋骨弓のような突起やそけい靱帯,臍などの凹みの近くでは装具の密着がわるく,腸内容が漏れたり凹みに便が付着したりして便の処理に不都合なことが多い.肥満体の人では臍より少し上方に作つた方がよい.下腹部では突出した腹壁の陰になつて人工肛門が見えにくく,処理が不便だからである.

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はじめに

 近年大腸疾患患者の増加に伴い,その治療上人工肛門造設を余儀なくされる症例が増加の一途をたどつている.日本における人工肛門患者の数は数万とも10万ともいわれているが正確な数は把握されていない.またいわゆる「ストーマクラブ」に組織されているものもたかだか数千人程度と推定され,患者の大部分が人工肛門により不具者になつたのではないかという絶望感疎外感と人工肛門に対する知識と情報の不足に苦しんでいるのが現状である.木邦における人工肛門のaftercareは横浜市大笠川博士等の互療会を中心とした熱心な活動があつたものの,全体としては関心が低く,近年になり患者の急激な増加とあいまつてその重要性が認識されるようになつた.教室においてもその重要性にかんがみ,教室および関連病院の人工肛門患者を対象にストーマクラブ「御成門会」を結成し,退院後のafter careの場としている.今回われわれは御成門会会員を中心とした78名の結腸人工肛門患者よりえられた愁訴を通じて患者のもつ苦悩の一端をのべる.これらは郵送アンケート調査を基本に,うち47名は直接面接しさらに詳しく実態調査を行ない,得られたものである.

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はじめに

 潰瘍性大腸炎,家族性ポリポージス等におけるpancolectomy,直腸癌のsphincter reserveを目的とするanterior resectionも数多く行なわれ,それぞれ良結果1,2)を得ている.しかしながら止むを得ず人工肛門の造設を必要とする直腸切断術3,4)を伴う症例も後をたたない現況である.こういつたpermanent colostomyに対し,各種の人工肛門装着器具が考慮され使用されて来た.

 こうした中にあつて,1976年7月第9回日本消化器外科学会総会にて人工肛門とそのafter careをシンポジウムとして取り上げられたことは時宜に適したものといえよう.また慈恵医大綿貫教授により人工肛門装着器具についての委員会も数回開かれ,成果をあげつつある.

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はじめに

 種々の大腸疾患の治療上,人工肛門を造設しなければならない場合,その日常生活管理には患者自身とその家族及び主治医の協力が必要である.

 人工肛門患者の日常生活は,食事療法,洗浄法,装具などの進歩があり,患者自身の創意工夫も加わつて管理の仕方が向上し,以前に比し,より快適な社会生活を営めるようになつた.また,将来はET(enterostomal-therapist)による教育,訓練が受けられれば一層社会復帰は容易になると期待される.

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ストーマ(人工肛門)処理の問題点

 ストーマが造設された場合,医師は患者が退院するまでに,排便のコントロールおよびストーマ周囲の皮膚炎,糜爛等に関する治療方法を患者自身が十分に出来るように指導する必要がある.しかし実際には排便のコントロールなどは長期間の慣れと忍耐を必要とし,手術直後から退院までの期間は多くの場合,軟便が主であり皮膚炎も必発である.また手術患者の排便が規則正しく,1日数回程度になるには平均して6ヵ月ぐらいを必要としている(図1).この期間の排便の不規則なこと,不意に襲つて来る下痢便の時は日に10数回という人も稀ではなく,皮膚炎,次いで糜爛形成,それに伴う出血を認めるようになるのが普通である.このような状態では,各個人のストーマの病状の差も考慮されなければならず,排便のコントロールはもとより毎日の局所管理が如何に大切なことであるかが理解出来る.患者にとつて局所管理を克服することが社会復帰の第一歩であり,この点を私達医師も十分に理解する必要がある.

 今回の目的は,このようなストーマを有する患者に対して,実際の局所の処理はどうあるべきか,最近皮膚保護の点からもその有効性が認められているカラヤゴム使用による管理,局所管理からみた理想的装具,さらに食事コントロールと局所管理,局所管理の一つとしての浣腸排便の効用についても述べてみたい.参考までに現在国内で市販されている製品とメーカーについても紹介した(表4).

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はじめに

 ここでは人工肛門といつてもileostomyおよび横行結腸または上行結腸などにつくられたものは,排便条件が異なるので除き,左側結腸に造設された人工肛門に限つて話をすすめる.従来人工肛門造設をうけた患者は,術後の排便処理の方法として,ただ人工肛門に集便の装具を当てるだけで,いつ出てくるかわからない便をその装具にうけるだけであつた.このようにして人工肛門をもつ患者が社会復帰した場合,案外平気で一向苦にしない人もあつた反面,人知れぬ心労を重ねている人も多かつたことは種々の調査の上でも明らかである1,2).そのうちでも最も苦労していることは,不規則に起こる漏便と排ガスと,それに伴つて生ずる便臭や排ガスの音である.社会的に職業上集団の中で仕事をする人に特にこの悩みは著しい."手術は成功した,退院まで運べばよい,あとは自分でやりなさい",というのが極端にいえば従来のやり方だつたのだが,たとえ癌だけ治しても,人間としての失地回復ができなかつたら本当に治したとはいえまい.

 しかし将来はともかく,今日完全な括約機能をもつた人工肛門をつくる方法は知られていない.現在つくりうる人工肛門という制約の中で,その欠点を取り除くため,可能な最良の管理法を考えて患者に教える他はない.近年徐々にではあるが,人工肛門のrehabilitationに対するそのような考慮が少しずつ払われるようになってきた.英米ではかなり以前からこの方面での努力がみられるが,わが国ではその点かなりの遅れがあつたことは否めない.

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はじめに

 わが国の人工肛門保有者は年々増加の傾向にあることが統計上明らかであり,最近医学会においても人工肛門に対する関心が高まり,この領域の手術法,術後のリハビリテーション,器具の改良にまで議題がとりあげられるようになつた.また看護サイドの関心も高まり種々の報告が散見される.

 しかしながら諸外国と比較すると,アフターケアーについてはいまだ十分とはいえない.アメリカでは,ストーマ全般に関するトレーニングを終了したストーマ療士がおり,術後ストーマに関するあらゆる相談にのつてくれ,アフターケアーは特に発達している.

カラーグラフ 消化管内視鏡シリーズ・18

胃隆起性病変—その2 高木 国夫
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 隆起性病変の良悪性の鑑別にあたつては,従来は,良性ポリープと癌,とくに早期癌との鑑別診断や良性ポリープの癌化の点について注目ざれて来たが,最近は,隆起性病変の中に良悪性の境界病変—異型上皮—が考慮されて来ている.この異型上皮は,粘膜性病変で,正常粘膜よりやや盛り上りを示すものが多く,早期癌のIIaに,ときにI型にあたるような形態を示しているが,平坦や陥凹した粘膜にも異型上皮をみることがあるが,隆起性の異型上皮に比して稀である.組織像は,腺管構造,及び腺細胞の異型性があるが,癌といえないもので,X線,内視鏡,更に胃生検でも,早期癌との鑑別上問題となつている.

 腺腫性ポリープと異型上皮,癌との3者の関連について,隆起性病変の形態と大きさについて検討した(図①).腺腫性ポリープには,半球状,くびれのある球状で,境界が平滑であるに対し,早期癌や異型上皮は,平盤状や花壇状を示し,ときに中央がやや凹んだものもあつて,周辺が菊花状を示している.とくに,早期癌のIIaと異型上皮との兼異は,IIaでは直径2cm以上のものが多いのに反し,異型上皮では直径2cm以下のものが多く,2cm以上のものは稀である.隆起した早期癌と異型上皮では形態上の類似があつて,最終的には胃生検による外はないが,なお,早期癌と異型上皮とでは,内視鏡的所見の上で差異がみとめられる.両者の違いをより明らかにするために,色素散布法(インジゴカルミン)や染色法(メチレンブルー)により,隆起粘膜の表面の性状や周囲との境界を明瞭にすることが重要である.図②は,胃角後壁のIIaであつて,色素散布後には,結節状粘膜の集簇がみとめられ,結節が大小不同で,境界も菊花状を呈し,大きさも2cm以上である.IIa様の異型上皮のカメラ所見は,図③—aの如く,表面の結節状隆起が比較的均一であつて,図③—bは色素散布後で図③—aに比して隆起の表面や周囲との境界がより明瞭になつている.隆起の色調は,異型上皮では褪色を示すものが多く,隆起の表面にビランをみとめない.Haか異型上皮かの鑑別が困難な場合が稀でなく,図④は,胃体下部小彎の結節状隆起であるが,全体的に平たく,病巣の大きさも2cm前後であり,胃生検を行なつたが,Group IIIであつたがIIaを疑つて切除したものが,図⑤で,IIa型早期癌(m)であつた.1cm前後のIIa様異型上皮では,平盤状の隆起で褪色し,周囲との境界が明瞭にみとめられるものが多く,図⑥は幽門前庭部前壁の褪色した平盤状隆起で,胃生検でGroup IIIであつた.早期癌か異型上皮かの鑑別にあたつて,胃生検においても隆起性早期癌では6%のfalse negative例がある.

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 生涯教育の必要が喧伝される医学において,たとえ外科医に限局しても,その在り様を考え,行く末を模索するのに,今日,外科医が直面するいくつかの大きな問題がある。先般,日本外科学会総合調整特別委員会の行なつた"外科卒後教育に関する実態報告書(関東)"は,その内包する問題点を大きく摘出してみせたことで変革への嚆矢となり得た筈であつた.本誌では,"明日の外科医"を眺望しつつ,今後その姿を模索してゆくべく,このシリーズを企画した.爾来,その気運のボルテージは,この座談会でも昂まりをみせ,専門分化と統合の外科から専門医制度まで,談論風発止どまるところを知らず,シリーズ第1回に相似しいものとなつた.

講座

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 ハリ麻酔が催眠術や呪術とは異なることは現在では明らかになり,実際に存在することは認められてきているが,西欧にこれが紹介された初期には催眠術の一種と何ら変ることはないとする報告もなされている.しかし実際に中国に視察に行つたグループが中国の真面目な研究陣と話しあうにおよんで,その疑問は氷解してきているようである.しかし,催眠効果を導入するにはやや時間がいること催眠効果を確実にするためにくり返しある行動をとらせることなどより,ハリの刺激が一つの催眠効果を助長する手段となつているとの解釈もあった.

 身体の各部では無痛化と刺激との関係がなかなかはつきりとつかめないが,歯痛に関してはハリ麻酔の刺激点と無痛化の領域によい相関があるのに目をつけて,歯牙電気刺激に対するハリ麻酔の無痛化の効果をみて,閾値の程度を研究することがなされている.それによればハリ麻酔後には明らかに歯の痛みを起こさせるに要する電流の強さを増さねばならない.つまり痛みの閾値が上昇していることが見出されている.この閾値の上昇の程度は報告者により差があるが,低いものでは,ハリ麻酔はコデインの60mgにも及ばずわずかに2.9μAの刺激電流が3.4μAまで上昇したにずぎないとするものから,約8割の人が1.5〜2.0倍に閾値が上昇し,人によつて最も感受性の高い人は4倍にも達しているとするものなどがある.

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はじめに

 Cystosarcoma Phyllodesは1836年にMüller1)により,独特な臨床像と組織像を示す乳腺の腫瘤として紹介されて以来,臨床家が時に遭遇する腫瘍であるが,本症の名称ならびに定義に関しては必ずしも統一された見解が出されていない.われわれは最近,30.5×26×20cm,重さ6.5kgの巨大な症例を経験したので,1961年より現在までの15年間に当教室で経験した12症例(表)の臨床所見を報告し,あわせて若干の文献的考察を加えた.

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はじめに

 虫垂炎は小児においてても頻度の高い疾患であるが1),その臨床経過や臨床像は成人と若干異なる点もあり,また幼小児では主訴や理学的所見がつかみ難く,諸検査も簡単に行なえない等の小児特有の不利な条件もあつて,その診断は必ずしも容易ではない.

 幼小児では虫垂炎が早期に穿孔することは周知のことであり1-5),また穿孔性虫垂炎を保存的に治療したため定型的な臨床症状が覆い隠されて進行したイレウス,腹膜炎の状態で開腹することもしばしば経験している.今日でも手術時18〜45%の穿孔率が報告されている1,6,7)

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はじめに

 中心静脈圧測定,経中心静脈高カロリー輸液の普及に伴い中心静脈へのカテーテル挿入は日常臨床において不可欠のものとなつている.中心静脈へのカテーテル挿入の経路には大腿静脈,肘静脈,頭静脈,内頸静脈,鎖骨下静脈などが使われるが,施行手技としては静脈切開による方法と直接穿刺挿入法がある.しかしカテーテル留置に伴う静脈炎や血栓形成などの合併症防止のためには1),血管結紮のないこと,中心静脈までの距離の短かいことなどが要求される.これらを考慮して最近では鎖骨下静脈および内頸静脈穿刺法が広く行なわれている.鎖骨下静脈穿刺法にはその穿刺部位の違いによりinfra—clavicular approachとsupraclavicular approachの両者があるが,Aubaniac2)の行なつたinfraclavicularapproachはWilson1),Dudrick3)らにより普及され,一般に広く行なわれている.一方Yoffa4)によりはじめられたsupraclavicular approchの普及度は低く,その報告も少ない.われわれはsupraclavicular approachによりカテーテル挿入を行なつているが,手技も比較的容易であり,挿入に伴う合併症もすくなくすぐれた方法であると考えている.そこで実際の施行手技と臨床成績を報告し,解剖学的検討よりえられた本法の利点について述べる.

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はじめに

 内因性Catecholamineの一種であるdopamineは肺,肝,腸管等,身体各組織に存在するが,その作用は特異である.心臓に対してはβ作用により,心収縮力,心拍出量を増加させ,末梢血管系(大腿動脈,頸動脈など)に対しては,投与量にも左右されるが主としてα作用による血管収縮をもたらす.しかしながら,腎および腸間膜血管床に対してはGoldberg等のいう,specificdopamine receptorを介して著明な血管拡張をもたらし,尿量増加,腎血流量および糸球体濾過値の増大,尿中ナトリウム排泄増加等をきたすことが知られるようになつた.これらの特異な作用を利用して,各種ショック,鬱血性心不全,および術中術後の乏尿等に対する臨床応用例の報告がある.今回われわれは,術後疼痛軽減の目的で持続硬膜外麻酔を施行し,血圧低下を来たした例,および術後1時問に20ml以下の乏尿例に対し,dopamineの持続点滴静注を行ない良好な結果を得たので報告する.

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はじめに

 頸部食道癌切除後の食道再建に関しては現在なお普遍的な術式が確立されていない.古くは皮膚管を用いる方法や喉頭,気管を応用する方法,最近ではDelto-pectoral skin flap(D-P flap)を用いる方法や有茎あるいは遊離腸管を用いる方法などが行なわれているが,縫合不全,切除食道の長さ,経口摂取までの期間や手術操作の繁雑さなどで問題がある.秋山2)の施行した非開胸下食道抜去による下咽頭,頸部食道癌切除後,後縦隔経路による咽頭,胃吻合術は前記の問題点が少なく,手術侵襲も小さいという利点がある.われわれは頸部食道癌1例と大部分は頸部で一部胸部におよんだいわゆる頸胸境界部食道癌2例に対し,秋山の術式を参考に耳鼻科医と共同で非開胸下食道抜去,頸部食道,喉頭全摘出後,後縦隔経路による咽頭,胃管吻合術を行ない良好な成績をおさめたので報告する.

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はじめに

 浅側頭動脈瘤に発生する動脈瘤の多くは外傷性で,全身の外傷性動脈瘤のうちほぼ1.0%の低率ながら,文献的には現在までTippett1)(1932年)の報告以来144例の報告がみられる.わが国ではMatsubaraら2)(1972年)や枡岡ら3)(1974年)による報告がみられる.最近,前交通動脈瘤と硬膜下血腫にたまたま併発した浅側頭動脈瘤の2例を経験したので,主に発生頻度や発生部位について考察し報告する.

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はじめに

 癌の本態や発癌の過程は,今日なお不明であるが,なかには遺伝性因子の関与が濃厚な悪性腫瘍もある.私どもは,一卵性双生児の双方に,原発臓器を異にし,両者とも若年時に癌の発生をみた興味深い症例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

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はじめに

 近年わが国において,交通事故,労働災害等による四肢外傷は激増しているが,第1線の外科医にとつても血管損傷に遭遇する機会が多くなつて来た.最近著者らは,四肢血管損傷を合併した鋭鈍的外傷の数例の治療に当つて,留意すべきいくつかの問題点を経験したので,文献的考察を加えて報告する.

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はじめに

 腸管嚢腫様気腫(pneumatosis cystoides intestinalis)は腸管壁やその支持組織内に含気小嚢胞が無数に集簇しているまれな疾患である.18世紀にDuvernoy, JohnHunter & Jennerが初めて記載し,その後1876年にBangが剖検例で詳細な報告を行ない,その13年後にHahnが生体で最初の報告を行なつている1).わが国では1901年に三輪が剖検時に発見し,最初の報告を行なつて以来,1974年まで約200例の報告がみられる2).われわれは最近,肺との因果関係が示唆され,胃潰瘍をも合併した腸管嚢腫様気腫の1例を経験したので報告する.

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はじめに

 最近われわれは両下肢末端に壊疽を伴つた乳幼児の2例を経験した.本症例の如く,乳幼児にみられる四肢末端壊疽は極めて稀であり16,19),文献上においてもその発生原因に関しては不明な症例が多いようである19).自験例においてもその病因を明確にすることは出来なかつたが,興味ある症例と思われるので報告する.

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 「臨床外科」誌をご愛読いただきありがとうございます.

 弊誌も本年で第32巻を数え,創刊以来30年を過ぎた今,ここで更なる編集内容の充実をはかり,読者の皆様のよりよき伴侶となるべくこのアンケートに寄せられた貴重なご意見をもとに努力してゆく所存であります.何卒宜しくご協力のほどお願い申し上げます.

基本情報

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臨床外科
32巻1号 (1977年1月)
電子版ISSN:1882-1278 印刷版ISSN:0386-9857 医学書院

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