理学療法と作業療法 20巻6号 (1986年6月発行)

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特集　うつ状態

うつ状態の病理と治療戦略吉松　和哉 20巻6号 , 1986年6月 , pp.370-375

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はじめに

　「うつ状態」とは一言でいうと，気分の沈んだ状態であるが，それはいろいろな病気を背景にして表れる．しかも一般人口中，相当高い比率でうつ病にかかっている人がいるといわれる．たとえばWHOではうつ病の時点有病率を3～5％と考え，世界中でうつ病にかかっている人を1億2千万人から2億人と推定している．また一般医の受診者中，6～10％前後の人がうつ病だといわれている．そして人生におけるうつ病発生の危険率は約10％とされ，10人に1人がうつ病にかかる可能性があるとされる¹⁾．

うつ状態の看護横田　碧 20巻6号 , 1986年6月 , pp.376-381

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　Ⅰ．はじめに

　リハビリテーションを実現するのが自分の仕事だと，ウッカリと思い込んでしまっているPT・OTにとってリハビリ過程があまり進んで行かないという現実は，自己の職業的存在感を脅かすものとなりうる．

　一方，障害を受けた者は，障害を治療して元通りに治してくれるのが医療者の役目だと，ボンヤリと考えながら入院している．そして，医療者の言うとおりにしていれば，そのうちに自分の思い描いているように，スッカリ良くなるはずだと思い込んでいる．

　そのようにして，最初は一見「信頼関係」と見誤られるような「依存関係」から，医療という仕事は出発している．患者や医療者の中には，この「依存関係」と「信頼関係」の区別がつかない人が多いようである．

　このことが，後々になって，医療者にとっては「あの患者は退院の話が出ると訴えが多くなり，甘えてばかりいる」となり，患者にとっては「必ず治してくれると思って医療者を信頼していたのに，思うように治らないうちに，結局裏切られて，まだ治らたいのに見捨てられてしまった．この状態で退院しなさいなんて，何ということか，もう病院は信用できない」というような，厳しい「見捨てられ感情」や「信頼を置く場の喪失体験」を呼び起こし，事実としての身体機能の喪失の上に，さらに人間的心情のフラストレーションを起こし，自他の比較の上に立った自己の卑小感の苦悩により，生きていく原動力である感情の摩減，他者の存在に対する信頼の断念に伴うひきこもり，心的葛藤の未表現による内面でのくすぶりと，それによるエネルギーの方向性の屈折などが生じて，人間の生存に必須の人間関係に対する信頼感をも喪失していく．

　うつ状態が，喪失に対する感情反応の現れ方に大きく関与しているとすれば¹⁾，身体機能喪失の回復を図るリハビリの場では，まず第一に，器質的な障害以上に喪失を増やさないような注意が必要であることは言うまでもない．

　しかしながら，現実のリハビリの場には，善意に満ち，熱意溢れる健康的なセラピスト達が多くいて，一心にその仕事に励んでいる．そのことは大変嬉しく，また頼もしいことではあるが，時によっては，それが，リハビリ過程を妨げる場合もあり得ることについて，今同はいささかの注意を喚起したい．

　それは，人間が時として陥る『うつ状態』の感情の存在である．

うつ状態の理学療法斎藤　勝 , 久保　照雄 20巻6号 , 1986年6月 , pp.382-387

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はじめに

　我々は日常いやなことがあったりするとよく落ち込んでしまうことがある．心がふさいで元気がなくなり，何もしたくないというような憂うつな気分になる．きっかけとしては，不治の病の宣告，家族や友人の死，転勤や引越，倒産，失恋，劣等感を抱くような出来事など，悲しい体験が原因となることが多い．しかし，本稿ではそのような一般的な憂うつ気分についてではなく，精神科で扱うような，うつ状態（depressive state）について，そのoutlineと我々がどのような対処をしているかについて，いくつかの症例を挙げて述べてみたい．

うつ状態の作業療法―身体障害澤　俊二 20巻6号 , 1986年6月 , pp.388-392

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　Ⅰ．はじめに

　身体障害を主に扱うリハビリテーションの治療過程において，患者はその障害の受容の段階でいわゆる“うつ状態”を呈する場合が多い．そしてOTの実際にあたっては，常にこのうつ状態をふまえた治療過程の理解が課題となってくる．

　本項ではこれらのうつ状態と，それに対するOTの実践を中心として検討を加えたい．

うつ状態の作業療法―精神科石谷　直子 20巻6号 , 1986年6月 , pp.393-396

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　Ⅰ．病院で出会ったうつ病患者

　昨今，うつ病患者が増えているといわれるが，一般精神科病院の病棟で出会うことはまだ少ないようである．外来治療のみで済んでいる人が多いのも事実だが，精神科を憚って内科に入院する例も結構多いようである．

　筆者は，大学病院に勤めていた関係で，比較的多くのうつ病患者を見てきた．入院中の患者に作業療法を試みたことは言うまでもないが，作業室が病棟内にあり，病棟スタッフとして活動していたので，患者の入院生活のあらゆる側面を見聞きすることができた．急性期の彼らは，周囲に関心を示さず臥床がちで，日常生活にも看護婦のケアを要するため，作業療法士（OTR）はあえて働きかけたりしない．ゆっくり休養をとってもらう．しかし1カ月もすると，徐々に活動性が出てきて，レクリエーションに顔を出したり，あれこれ訴えては詰所を訪れる回数も増えて来た．

とびら

セラピストよ，貝になるな石神　重信 20巻6号 , 1986年6月 , pp.369

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　PT，OTの養成校が増えて，一時期のセラピストの不足も無くなってきた．国公立の病院ではほぼ定員は埋っていて，セラピストが働く場所を選ぶということは段々難しくなってきている．最近は，老人病院などへの就職も多くなってきた．リハビリテーション（以下リハと略す）関係者の一人としてセラピストの職域が増えることは嬉しい限りであるが問題がないわけでもない．寝かせ放なしや薬づけの老人医療に対しての社会的批判が強くなったことから，見せかけだけのリハ病院と称する長期療養施設や老人病院が増えてきた．これらの施設では施設基準にあったセラピストの数や設備であればよいといった経営的センスだけが先行してしまい，本来は社会復帰を目的とするリハが，収容医療の道具として使われてきている．ここでは患者の機能的レベルから退院が決まるのではなく，病院経営維持を第一として空床にさせないために次の患者がはいるまで，退院をさせずに長期入院させて置く．この傾向はすでに一部のリハ病院にもでてきている．リハの低医療費はこれらの収容医療を是認させ，逆に収容医療がリハの医療費の適正化を抑える結果となってきている．勢い，セラピストが入院期間や到達すべきゴールについてコメントができなくなり黙って治療だけをしていればよいといった病院が多くなってきている．

講座

歩行（基礎から臨床まで）　4．痙性歩行（片麻痺）―歩行障害に対する包括的アプローチ窪田　俊夫 , 角田　忠男 , 山本　干 20巻6号 , 1986年6月 , pp.397-407

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　Ⅰ．まえがき

　歩行は日常生活行為を支える環境適応性の高い移動手段であるのみならず，体力の維持，精神機能の賦活などのためにも有力な方法であり，更にあるときには生き甲斐を支える拠所ともなっている．したがってこれらのことがリハビリテーション（以下リハビリと略す）の実施面において，歩行障害に対するアプローチの占める比重が高いことの理由となっているといえよう．ところで本講座のテーマである歩行障害に対する包括的アプローチを定義するにあたり，まず次の事柄について若干の説明を行っておくことにしたい．それはアプローチを1．何を目的に（目的）2．どのような標的に対して（標的）3．どこで，誰が（場と連携）4．どのようなことに注意しながら（安全性の管理）行うかということである．

　(1)目的について：アプローチの目的は単に歩行障害の軽減，改善にとどまらず，患者が障害を克服し，生活環境に適応できるように支援することであり，このことはアプローチの基本的指針として極めて重要である．

　(2)標的について：障害を階層別に捉えるという考え方によれば，歩行障害は能力障害の中に位置づけられるのが妥当であろうが，歩行という運動を構成している機能的な要素の障害，歩行の能力障害によって被る社会的不利益なども，広い意味の歩行障害¹⁾に含めることができよう．このように歩行障害を広義に捉えておくことは，障害の重症度に応じてプログラムを選択するのに役立つ．

　(3)場と連携について：竹内²⁾はリハビリ活動の実践の場は患者が実際に日常生活を送る場において展開すべきであり，リハビリの施設はこのための準備を行う役割りを持つと述べている．この見解にたてば，リハビリの施設と日常生活が営まれている地域社会との間には，基礎的学習と応用的展開というそれぞれの役割を持った密接な連携が必要となる．一方それぞれの場における連携は，医師を中心としたチームワークといわれているもので，このチームワークの良否はアプローチの円滑性と効率性に大きな影響を与える．

　(4)安全性の管理について：脳卒中の患者はさまざまな内部疾患と合併症をもっており，この中で高血圧，心肺系の疾患，運動器の疾患，卒中後けいれん発作などの管理は歩行障害のアプローチと特に密接な関連がある．一方片麻痺患者にしばしばみとめられる転倒による大腿骨骨折が歩行障害に与える影響は誠に甚大である．これらの疾患の管理，転倒予防のためのプログラムは，アプローチの有効性を支援する側面を形成している．以上述べてきた4項目の事柄，すなわち所定の目的達成に向かい，適切な標的を定めつつ，それぞれの場における連携を深めて，安全性の管理を行いながら広い視野に立ったアプローチを行うことを包括的アプローチということにする．以下本講座ではこの包括的アプローチをどのようにして実施するか（方法）について解説を行う．そしてこの方法の具体的内容として，計画と情報処理の二つに焦点をしぼることにしたい．

手指の障害学（基礎編）　1．手指の機能解剖（1）梁瀬　義章 20巻6号 , 1986年6月 , pp.408-414

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　Ⅰ．手指の表面機能解剖

　1．はじめに

　まず手指を構成する表面の基本的名称は図1の如くである．手掌は母指球部，手掌中央部，小指球部に分けられる．示指から小指までは三指節あり，各指関節は遠位部よりDIP関節，PIP関節，MP関節と呼んでいる．母指は二指節で，IP関節とMP関節である．他に中手骨と手根骨間の関節をCM関節というが，人間の手指の機能を考える上で母指のCM関節は特に大切である．

　手指においては皮膚および皮下組織においても，手掌と手背で異なっている．すなわち手掌部の皮膚は厚く，皮下には弾力性のある脂肪組織が発達し，その下の手掌腱膜と密に結合し，手掌部皮膚の可動性を制限していると共に，深部組織を保護し物体の把持機能に便利になっている．手掌部の皺も皮膚を深層の組織に固定する作用がある．特に指皮線の部分は皮下の脂肪組織がなく，皮膚が直接深部の筋膜に付着しており，この部に瘢痕ができると深層の筋膜に癒着を来し，拘縮の原因となる．

　手の皮膚を機能的単位に分類すると図2の如くである．

　手掌面：

　a：小指球部で，この部は皮膚の可動性が殆どない．

　b：遠位手掌皮線より遠位部で，MP関節のレベルで蝶番の役割をしている．

　c：手掌中央部で，可動性が少なく，手掌腱膜と密に結合している．

　d：母指球部で，比較的血流がよく可動性も良い．

　e：母指示指指間掌側で可動性は良好である．

　手背面：

　指節間関節（特にPIP関節）部が特殊で，伸展と屈曲時の緊張度に差がある．

プログレス

アルコール依存症の増加小片　基 20巻6号 , 1986年6月 , pp.415

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　アルコール飲料消費量の増加は世界的傾向として注目され，公衆衛生上の重大な問題となっている．このことは1975年WHO（世界保健機関）の総会において論議され数カ国の実態調査も実施された．同年夏アルコール問題研究者による作業部会がジュネーブで開かれている．この部会報告書によって，従来の「慢性アルコール中毒」や「アルコール症」の呼称はやめて，アルコールに関連する心理的，身体的および社会的障害を広く包括する用語として「アルコール関連障害」の採用が提唱された．そして，アルコール関連障害の中核となる病態像を「アルコール依存症候群」と規定した．このようなWHOの動向は各国に大きな影響を与え，アルコール関連障害の診断や治療，疫学的調査および予防対策などの諸分野に貢献している．これまで，実態がほとんど公表されなかったソ連においてもゴルバチョフ政権に変ってからアルコール関連問題対策が打出されたことは周知である．

　わが国の現状はどうかというと，経済の急速な成長に伴ってアルコール飲料の消費は先進国の動向とよく似た増加傾向を示しており，いまだブラトーを形成したと判断される状況ではない．飲酒人口の拡大化もまた明白な実態である．たとえば，女性飲酒者に対するわれわれの生活実感は30年前と現在では大いに違うことを誰もが否定しないであろう．しかし，わが国の飲酒者層の急速な様変りは諸外国の注目をひきながら，全国的実態はほとんど把握されていなかった．

インタビュー　PT・OTの世界

「老健法による機能訓練事業実施にむけて」松沢　博 20巻6号 , 1986年6月 , pp.416-417

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＜神奈川県庁衛生部で，老健法による保健事業に関わるようになられたのは，松沢さん自身の御希望からですか＞

　松沢　いいえ，私は神奈川県の職員ですから，辞令による移動というのが本当のところです．

あんてな

診療報酬の改正について松村　秩 20巻6号 , 1986年6月 , pp.418

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　4月1日から実施される健康保険の一般点数は運動療法，作業療法ともに複雑なものだけが10点だけ上がって，それぞれ330点になったが，その他はすべて据置となった．

　精神科は，ナイト・ケアが1日につき，300点が新設され，デイ・ケアは300点に引き上げられた．新設のナイト・ケアの施設基準は，(1)精神科医師及び専従する2人の従事者の3人が必要，(2)3人で1日20人の患者を限度とする，(3)施設の広さは40m²以上とし，かつ患者1人当たりの面積は6m²を標準とする，となった．

紹介

精神科作業療法に求めること―院内討論会を開催して永島　文夫 , 塩本　辰弥 , 時武　治雄 , 田中　三男 , 岡　正治 , 大西　和孝 , 辰己　良明 , 三宅　由子 , 小倉　加朱 20巻6号 , 1986年6月 , pp.419-423

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　Ⅰ．はじめに

　大阪府立中宮病院の作業療法（OT）は表1に示したように長山ら³⁾によって始められたが，その後病院の老朽化が進んだこともあり，OT，レクリエーション療法，リハビリ活動等，新しい精神医療を推進するために，昭和39年度から病院の全面改築が行われ昭和42年度末に完工し，昭和43年には表2のように機構が改められて，OT部門はレクリエーション部門と共に活動旗法科として医務局の中に位置づけられた．この年に作業療法士（OTR）が採用され，OTの形態としては，患者（Pt）が作業療法棟へ出てきてOTを受ける，いわゆる中央制が確立された．

　なお，表2の中でリハビリ科はリハビリ病棟を拠点にして病棟スタッフに加えてケースワーカー（PSW）が関与し，院外作業（外勤）や独自の社会復帰訓練プログラムを実施しており，活動療法科は院内作業原法を担当していた．もっとも最近では外来患者もOTに参加している．またリハビリ科はリハビリ活動の停滞に対応するため新たに，医師（MD），ケースワーカー（PSW），外来の看護職員（NS），OTR，心理（CP）等のスタッフで構成するリハビリユニットを設置し，地域サービスを進めようとする動きを示しつつある．なお，精神療法科はいわばMDの管理職ポストとして存在しており，その部長は精神療法とは関係のない業務を担当している．

　以後17年が経過し活動療法科OT部門は8名のOTRと3名の常勤OTAおよび7名の非常勤OTAを擁するに至った．彼等は作業療法棟内にデスクを持ちOTを実施しているが，OTとは何か，OTRは何をしており何を目指しているのかよく分らないという声が看護職員をはじめPSWやMDなどの問に存在し続けている．

　もっとも，表1で示したように昭和55年から，隔月に活動療法科連絡会を開催し，各病棟からNSが更にPSWやMD等が参加しているし，毎月「活動療法科だより」を発行しているのであるが．

　我々はこのような状況を打開していく取組みの一環としてパネルディスカッションを開催した．この討論会には約70名のスタッフが参加し3時間にわたって討議が展開された．

　討議内容は病棟勤務NSとOTRとの間のコミュニケーションに関することが中心であったが，当院のOTをめぐる諸問題がかなり明確になった．

　これらは，単に当院のみならず，わが国の精神病院におけるOTやOTRに関し一般的に存在する内容であると思われるので，若干の考察とその後の経過を加えて紹介してみたい．

資料

第21回理学療法士・作業療法士国家試験問題―模範解答（Ⅰ）（1986年度）―理学療法（1）宮本　重範 , 石橋　朝子 , 乾　公美 , 橋本　伸也 , 浦辺　幸夫 , 中嶋　富美子 , 酒井　ひとみ , 園田　啓示 , 広瀬　容子 , 山口　昇 , 永島　文夫 , 時武　治雄 , 小倉　加朱 , 辰巳　良明 , 三宅　由子 , 荻原　新八郎 , 濱出　茂治 , 洲崎　俊男 , 浅井　仁 , 小堀　泰生 , 河村　光俊 20巻6号 , 1986年6月 , pp.425-432

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FORUM　フォーラム　ふぉーらむ

理学療法士の質の低下に歯止めを！大西　昇一 20巻6号 , 1986年6月 , pp.436

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　最近，理学療法士の質が低下してきているということを，よく耳にする．実習にきていて基礎的なことがわからず，注意してもあまり反省の様子がみられない学生とか，症例検討会や小論文でのまとめ方，発表の仕方は器用で，学会研修会等へは積極的に出たがるが，日常の業務では，どうも熱意のみられない理学療法士がいるというような話を聞いて，私自身も改めて心を引き締めている．なぜ質的低下が生じているのかを考えると，養成校の急増が大きな原因になっているのではないかと思うが，いわゆるモラルの低下ともいえるような面もあるこの問題は，理学療法の分野のみにみられるものではなく，社会一般にみられるものなのかもしれない．

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文献抄録 20巻6号 , 1986年6月 , pp.433-435

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編集後記冨岡　詔子 20巻6号 , 1986年6月 , pp.438

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　程度の差はあれ，「うつ状態」になった経験は，読者の皆様にも，おありなのではないでしょうか．

　重症の場合は別として，軽いうつ状態は，日常茶飯時的に誰しも経験し，特に専門家の援助を必要とせずに，自然に回復していきます．そのためでしょうか，臨床で当面するうつ状態の患者に対しては，職員それぞれが，自らの経験に照らして，比較的気楽にかつ常識的に接してしまうことが，多いようです．こうした接し方自体が大いなる誤りであり，ますます悪化させてしまう一因になることに全く気がつかずに，です．

基本情報

理学療法と作業療法
20巻6号
(1986年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0386-9849 医学書院

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