小児内科 52巻2号 (2020年2月発行)

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特集　小児科クリニックの醍醐味と課題

総論　クリニックの面白さ横田　俊一郎 52巻2号 , 2020年2月 , pp.165-169

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＜Key Points＞(1)小児科クリニックでは多様なありふれた軽症疾患で患者がくり返し受診するが、そのなかにこそ面白さと醍醐味がある。(2)ありふれた疾患についても教科書に書かれていないこと、解明されていないことが多く、研究対象としても興味深い。(3)乳幼児健診や予防接種の外来、一般外来においても育児支援を行っていくことは小児科医の大切な仕事である。(4)小児科クリニックから地域へ出る活動はこれからの小児科医の新たな使命であり、積極的に取り組んでほしい。(5)小児科総合医として活動するためには、クリニックスタッフ、地域の多職種スタッフとの連携･協働が不可欠である。

総論　勤務医から開業医へのトランジッション　クリニック開業before-after 須貝　雅彦 52巻2号 , 2020年2月 , pp.170-173

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＜Key Points＞(1)開業の動機や経緯はさまざまだが、ビジョンは経営の面においてももっとも重要なものである。(2)開業することは診療･経営について責任は重くなるが、個人の意思で迅速にまたは継続して医療活動を実践することが可能である。(3)開業してからもさまざまな連携や活動を通して、自身の視野や医療の可能性を広げていくことができる。

総論　小児科クリニック、運営の課題池澤　滋 , 池澤　千恵子 52巻2号 , 2020年2月 , pp.174-179

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＜Key Points＞(1)｢誰がいつ休んでも同じレベルの医療を提供できる｣スタッフ教育をしつつ、スタッフが働きやすい職場作りを心がける。(2)保護者、時代の変化に合わせて柔軟な対応が必要である。

総論　外来小児科学　クリニック診療を学問として教え、そして学ぶ田原　卓浩 52巻2号 , 2020年2月 , pp.181-189

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＜Key Points＞(1)｢外来小児科学｣が小児医学の一端を担う分野となっていることは、全国82医学部の半数以上でクリニック実習などを目的として医学生が地域に出て勉強することを組み入れたカリキュラムが機能していることからも理解できる。(2)小児プライマリ･ケアの臨床現場だけでなく子どもと家族を窓口にして地域社会を見る経験は、まさに｢百聞は一見に如かず｣の言葉どおりである。医師としての進路に関係なく将来｢親｣になることを前提として｢子どもの診かた｣を学習できることは卒前教育の重要なポイントの一つである。(3)｢教えることは二度学ぶ｣ことの経験はすべての医師を生涯輝き続けさせてくれる。

診療　外来診療の技法をどう学んできたか　外来診療を学ぶシステム、診療報酬に基づいた診療熊谷　直樹 52巻2号 , 2020年2月 , pp.190-193

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＜Key Points＞(1)小児科医は子どもの総合医であるので、診療には幅広い見識と技法が求められる。(2)外来診療の技法を学ぶには、開業医や勤務医は成人学習として｢自己主導型学習｣が欠かせない。(3)保険診療のルールは概ね2年に1回改定されるので、そのつど熟知する必要がある。

診療　外来診療における診療ガイドラインの役割と限界中村　豊 52巻2号 , 2020年2月 , pp.194-197

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＜Key Points＞(1)ガイドラインとは診療上の重症度の高い医療行為について、患者と医療者の意思決定を支援するために最適と考えられる推奨を提示する文書である。(2)ガイドラインを利用するうえで、クリニカルクエスチョンがどう設定されているのかが重要である。(3)わが国のガイドラインは学会主導で作成され、クリニックレベルの医師や患者がかかわることが少ない。

診療　サブスペシャルティの活かし方宮崎　雅仁 52巻2号 , 2020年2月 , pp.198-202

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＜Key Points＞(1)小児科クリニックの一次的役割は総合診療であるが、サブスペシャルティ領域をもつことは医療面のみならず経営面からも有益である。(2)また、ナンバーワンよりオンリーワンの小児科クリニックを目指すにはサブスペシャルティ領域は必須である。(3)サブスペシャルティ領域にはクリニックで活かしやすい分野と血液･悪性疾患などの不向きな分野が存在する。(4)サブスペシャルティの活かし方はクリニック内にとどまらず、自院以外の医療機関での非常勤医師としての診療や社会活動でも可能である。

診療　発達障害や心理的問題への対応秋山　千枝子 52巻2号 , 2020年2月 , pp.203-206

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＜Key Points＞(1)一般診療では、毎日の同じ診療場面から各年齢の課題を発見し相談に結びつけることができる。(2)乳幼児健診では、事後指導の後の経過を確認することができる。(3)子ども相談室では心理士と協働して行い、身近で長期にわたり相談できる場所になれる。

診療　個別乳幼児健診･予防接種の工夫とクリニック運営における重要性吉永　陽一郎 52巻2号 , 2020年2月 , pp.207-210

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＜Key Points＞(1)乳幼児健診、予防接種ともに医療の重要性、収入に占める割合は増えていく。(2)乳幼児健診はクリニックの工夫により、育児支援の入り口としての出会いの場である。(3)予防接種は、間違いを起こさないための工夫がなされるが、そのシステムをいつでも確実に実施することを忘れない。

診療　病診連携、診診連携　地域連携は顔の見える関係作りから相原　雄幸 52巻2号 , 2020年2月 , pp.211-213

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＜Key Points＞(1)病診･診診連携の基本は情報収集と顔の見える関係を築くことにある。(2)患者紹介は紹介先の専門性も考慮し、時間･曜日にも配慮する。(3)診診連携には地域活動を通じて専門性を周知する努力がいる。(4)今後の小児医療体制の確保には地域小児科医(開業医ならびに勤務医)の協力体制構築が不可欠である。(5)医療行政とのかかわり方なども含め、広い視野で将来展望をもち行動することが必要である。

診療　どうしたら在宅医療に取り組めるか宮田　章子 , 木実谷　貴久 52巻2号 , 2020年2月 , pp.214-219

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＜Key Points＞(1)クリニックの小児科医は地域の総合医として、子どもの在宅診療に適している。(2)在宅診療は生活支援でもあり、多職種との協働が必要で、コーディネート力も求められる。(3)経営とワークライフバランスには、複数の医師での取り組みが有効である。

診療　病院と連携した時間外対応崎山　弘 52巻2号 , 2020年2月 , pp.220-223

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＜Key Points＞(1)時間外対応において、小児科クリニックと病院の双方に利点がなければ連携ではない。(2)クリニックの医師が病院の時間外診療を担当する形は有意義な連携手段である。(3)この方法は時間外対応の対象となる患者側にも利点があり、受け入れられやすい。

診療　診療の質を高めるために　スタッフ教育の必要性とその方法山本　淳 52巻2号 , 2020年2月 , pp.224-227

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＜Key Points＞(1)スタッフによる予診や診療後のフォローは患者との貴重な接点になる機会であり、この時間を活用することで診療の質もスタッフの質も向上する。(2)スタッフの人数はあえて多くしておくことが、教育の好循環につながる。(3)リーダーシップをとれるスタッフが複数育つように誘導するとよい。(4)スタッフの学習機会は、学会や研究会など、院外にも目を向けるとよい。

診療　クリニックでの電子カルテの活用法西村　龍夫 52巻2号 , 2020年2月 , pp.228-232

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＜Key Points＞(1)電子カルテはかかりつけ児の大切な成長の記録である。(2)強力な診療支援のツールであり、医師、保護者にとって双方にメリットがある。(3)患者とのコミュニケーションにも有用である。(4)データの抽出が容易であり、臨床研究に応用することができる。(5)電子カルテを導入する最終的な目的は診療の質の向上である。

研究　小児科クリニックでしかできない研究牟田　広実 52巻2号 , 2020年2月 , pp.233-237

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＜Key Points＞(1)クリニックに適した研究として、ありふれた疾患の経過を明らかにする調査、頻度調査、小規模な介入研究、診断研究が挙げられる。(2)研究を行うことは、質の高い診療を提供することにもなる。(3)どんな些細なことであっても、世界で誰も知らないことを発表することに意義がある。

研究　小児科クリニックで研究を行ううえでの問題点杉村　徹 52巻2号 , 2020年2月 , pp.238-241

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＜Key Points＞(1)小児科クリニックにおいての研究には、日常の疑問や気づきが大切である。(2)日本外来小児科学会にはリサーチ委員会があり、研究サポートシステムとして、調査研究方法検討会、質的研究方法検討会、リサーチアイデアバンク、リサーチなんでも相談、子どもネットを運営している。(3)臨床研究には、科学的にも倫理的にも妥当であることが求められる。(4)リサーチマインドを育てるために、診療と研究を両立できる環境整備が必要である。

教育　開業医として新しい医学知識をどのように習得するか松下　享 52巻2号 , 2020年2月 , pp.243-245

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＜Key Points＞(1)小児科開業医にも生涯学習(自己学習)が求められる。(2)自己学習が興味ある領域ばかりに偏らないようにすべきである。(3)誤った知識や固定概念に捕らわれず、常に自らの診療の質の向上を目指そうとする姿勢をもつべきである。

教育　医学生･研修医･専攻医教育への参画川村　和久 52巻2号 , 2020年2月 , pp.246-251

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＜Key Points＞(1)小児科クリニックの取り組む4本柱は、診療(質の向上)･教育･研究･Advocaryである。(2)教育も小児科クリニックに与えられた役割ではあるが、個人的な対応は難しく、大学小児科、研修病院小児科との連携が必要になる。(3)教育における醍醐味は実習者と指導医の双方が得るものでなければならない。(4)実習内容のkey wordsは、子育て支援･理念の重要性･情報発信･コミュニケーション･外部評価･臨床医の4本柱･継続は力なりである。(5)とくに外部評価は重要で(社会においては｢ありがとう｣の言葉だが)、医師は質が高い｢ありがとう｣をもらえる立場として、医師としての職責を果たさなければならない。(6)小児科医クリニックとして、積極的に医学部学生、研修医、のみならず小児科医専攻医の教育にかかわっていくことが重要である。

教育　薬剤耐性(AMR)対策活動への参画橋本　倫太郎 , 小林　俊夫 , 矢野　一郎 , 長谷川　典子 , 岩澤　晶子 52巻2号 , 2020年2月 , pp.252-256

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＜Key Points＞(1)わが国の経口抗菌薬処方量は小児期がもっとも多く、AMR対策のターゲットの一つは小児である。(2)『抗微生物薬適正使用の手引き(第一版)』には基礎疾患のない学童期以上の急性気道感染症、急性下痢症への対応が詳述され、広く参照されることが望ましい。(3)小児への抗菌薬処方は耳鼻科、内科からのものも多い。地域医師会は講演会の開催、各科医師間の情報交換などを通じて、AMR対策で積極的な役割を担うことが期待されている。

クリニックから地域社会へ　クリニックでできるアドボカシー活動　子育て支援　貧困対策、障害者支援蜂谷　明子 52巻2号 , 2020年2月 , pp.257-262

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＜Key Points＞(1)貧困を理解･支援する場合、貧困率だけに目をとられず、貧困の内容に注目することが重要である。(2)貧困家庭での育ちにより、あらゆる発達に影響を及ぼすことを念頭におき、われわれ小児科医はできるかぎり貧困の緩和を目指して支援していきたい。(3)クリニックで待っているだけでは会えない貧困家庭の児にはこちらから学校へ赴き、連携しながらていねいな支援をしたい。(4)常日ごろから、あらゆるサポート資源のネットワークとつながって貧困家庭と障害児のいる家庭への支援を効果的にしたい。(5)貧困家庭の児、障害児ともに自己肯定感の獲得を目指して、社会的資源を有効に使用しながら支援していきたい。

クリニックから地域社会へ　行政の事業への協力　行政･教育との連携黒木　春郎 52巻2号 , 2020年2月 , pp.263-267

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＜Key Points＞(1)行政とは日ごろから緊密に連絡を取り合う。必要なときはこちらから出向いて相談する。(2)地域で連携できる議員をもつことは、政策実現に有用である。(3)行政･教育の現場を見て、相手を尊重し理解することが必要である。(4)臨床現場に身を置くからこそ、見えてくるものがある。

クリニックから地域社会へ　園医･学校医活動の必要性と問題点谷村　聡 52巻2号 , 2020年2月 , pp.268-271

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＜Key Points＞(1)医師は園医･学校保健を理解し、参画あるいは賛助する必要がある。(2)園医･学校医は積極的に現場へ出向く活動が望まれる。(3)勤務医の小児科医も園･学校保健に貢献できる。

クリニックから地域社会へ　なぜ病児保育、児童発達支援事業に取り組むのか大川　洋二 52巻2号 , 2020年2月 , pp.272-275

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＜Key Points＞(1)人口転換により少産少死の世界から少産良育の時代に変わる。(2)少子化時代の小児科医の役割は予防医学とともに病児保育と児童発達支援が中心となってくる。(3)育児支援の考え方から育児が楽しく感じられる育児讃歌の視点が必要である。

クリニックから地域社会へ　医師会･医会活動にかかわることの意味林　泉彦 52巻2号 , 2020年2月 , pp.276-279

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＜Key Points＞(1)医師会は利権･政治団体ではなく、国･地域･行政と医師会員をつなぐ、professional autonomyをもった団体である。(2)若い世代を含めた多くの医師が医師会のもとで団結することで、医療界が社会･政治への影響力をもちうる。(3)地区医師会でも有志が集まることで行政を動かすことができる。(4)小児科医会には小児科学会とは異なる機能と立ち位置があり、相互に協力しながら日本の小児医療保健の向上に貢献している。

クリニックから地域社会へ　政治的な活動の必要性　成育基本法の成立過程から振り返る神川　晃 52巻2号 , 2020年2月 , pp.280-284

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＜Key Points＞(1)小児科医は、子どもの代弁者として政治家と話そう。(2)小児科医は、今と未来の子どものために医療政策を立案、実現させよう。(3)小児科医は、医療政策と選挙に興味をもち、選挙権を必ず行使しよう。

連載

子どもの死(第10回)　Child Death Review(CDR)　海外の状況　現状、問題点、課題解決のために柳川　敏彦 , 山岡　祐衣 , 山田　不二子 , 石倉　亜矢子 , 小穴　慎二 , 溝口　史剛 52巻2号 , 2020年2月 , pp.287-290

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症例

尿路感染症から、乳児期に診断したシスチン尿症の1例橋本　真 , 橋野　健 , 三木　芳織 , 西野　貢平 , 山本　大 , 足立　憲昭 52巻2号 , 2020年2月 , pp.291-295

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症例は7ヵ月男児で、生後初めての発熱を主訴とした。血液検査で炎症反応高値、尿検査では膿尿を認め、上部尿路感染症と診断して抗菌薬を投与するも効果は乏しく、腹部超音波検査で左水腎症、腎および尿管結石を認めた。尿路結石の原因検索として尿検査を行い、アミノ酸分析でシスチン、オルニチン、リジン、アルギニンが高値であったことから、シスチン尿症と診断し、内科的治療により結石は消失したが、短期間に上部尿路感染症が再発した。先天性腎尿路異常(CAKUT)や膀胱尿管逆流は認めず、遺伝子解析でP482Lのホモ遺伝子変異によるシスチントランスポーターBAT1異常を認め、両親ともにヘテロの診断基準を満たした。