臨床眼科 70巻12号 (2016年11月)

特集 美しさを追求する眼形成—眼瞼手術の基本手技+仕上がりを高めるコツ

企画にあたって 坂本 泰二
  • 文献概要を表示

 医学における治療の目的は,疾病や加齢により喪失した機能を修復させたり,新たな機能を獲得させたりすることである。そのために,長年にわたり多くの努力がなされ,治療技術は大幅に進歩してきた。それとともに患者側や社会からの要求水準も大幅に高まった。わかりやすい例でいえば,白内障手術治療の要求水準は,30年前には矯正視力を回復すれば良いレベルであったが,今やそれではとても患者側の要求を満たすことはできない。医師のたゆまぬ努力は治療成績を向上させただけではなく,社会からの要求水準も高めたのである。これは眼形成の分野でも同様であり,今日の眼形成手術においては,醜さを除いたり,機能を回復させたりするだけでは不十分で,より美しく仕上げる必要がある。

 眼形成手術が特に他手術と異なるところは,術者の(職人的)技量に大幅に依存するところであろう。白内障手術であれば手術手技はマニュアル化されており,修練を積めば容易に成功を得ることができる。しかし,眼形成手術分野では,それほどマニュアル化はなされておらず,手術の方法や結果は術者に依存することが多い。この理由について,眼形成手術は症例ごとに特徴が異なり,マニュアル化が難しいためと説明されている。また,眼形成手術は美しさを追求するため,「芸術」的要素が強いからと説明する向きもある。確かに,美という概念自体が個別的で内包的意味が異なるものである。普遍的な基準がないことは,マニュアル化を大いに妨げているであろう。

切開・縫合 今川 幸宏
  • 文献概要を表示

はじめに

 眼形成手術において,切開と縫合の精度は術後の仕上がりに直結するため,より美しい結果を求めるのであれば,その正確な手技を習得しておかなければならない。実際の手技については術者によって多少考え方が異なる部分もあり,ここで述べる内容がすべて正しいとはいえないが,本稿では切開と縫合の基本的な知識と,筆者が普段留意している手技のポイントを解説する。

眼瞼下垂 渡辺 彰英
  • 文献概要を表示

はじめに

 眼瞼下垂手術は,上方視野の狭窄という低下した視機能を改善するための手術であるが,整容的な仕上がりも十分に考慮するべき手術である。患者にも術者にとっても再手術になることはできるだけ避けたいところであるが,眼瞼下垂手術は眼瞼挙筋などのターゲットとなる組織を皮膚切開創から剝離・露出し前転する手術であり,術者の技量にかかるウェイトが大きい。また術後の過矯正や低矯正,左右差など,再手術を要することもしばしばであり,やむをえず再手術になった場合の適切な手術は,さらなる再々手術を避けるために非常に重要である。

  • 文献概要を表示

はじめに

 上眼瞼皮膚弛緩症は加齢変化であり,退行性眼瞼下垂患者には程度の差はあるものの,本症の合併例が多い。したがって,皮膚弛緩,眼瞼下垂のどちらの手術適応であるのか,または両方適応であるかの正しい判断が必要である。本症に対する手術方法は重瞼線切開法と眉毛下切開法の2つに大別されるが,重瞼線切開法はしばしば眼瞼下垂手術にプラスアルファとして併施されることもあるため,本稿では主に眉毛下切開法について述べる。

先天眼瞼下垂 小久保 健一
  • 文献概要を表示

はじめに

 眼瞼下垂は,一般的に開瞼時に上眼瞼縁が瞳孔領にかかる状態を示すが,その術式はさまざまである。なかでも,先天眼瞼下垂は挙筋機能を認めないことも多く,前頭筋吊り上げ術が施行されることが多い。そして前頭筋吊り上げ術は,眼瞼下垂手術のなかでも最後の砦ともいえる術式である。本稿では手術材料について言及しつつ,主にポリテトラフルオロエチレン(polytetrafluoroethylene:PTFE)シートを用いた前頭筋吊り上げ術について紹介する。

退行性下眼瞼内反症 林 憲吾
  • 文献概要を表示

はじめに

 睫毛が眼球に接触し,角結膜上皮障害により充血,眼痛,眼脂などを呈する“逆さまつ毛”には,大きく分けて眼瞼内反,睫毛内反,睫毛乱生があるが,本稿では,高齢者に多い退行性下眼瞼内反症について解説する。退行性下眼瞼内反症は,加齢によって垂直方向(下眼瞼牽引筋群)の弛緩および水平方向(皮膚,眼輪筋,内眥靱帯,外眥靱帯)の弛緩により,まぶた瞼板が眼球に向かって内側に回転している状態である1,2)(図1)。

眼瞼外反症 太田 優
  • 文献概要を表示

はじめに

 眼瞼外反症とは,瞼縁が眼球より離れて外方へ向き,瞼結膜の一部が眼球に接さず,露出した状態をいう。

 原因により先天性,瘢痕性,加齢性(退行性),炎症性,麻痺性に分類される。重力のため眼瞼外反症は下眼瞼に起こりやすい。

 眼瞼外反症による閉瞼不全で兎眼となり,眼表面の乾燥による角膜上皮障害,流涙,結膜充血のいわゆる兎眼性角膜炎の症状が起こり,さらに眼表面の乾燥が長期にわたり状態が悪化すると,角膜混濁や角膜への結膜侵入,遷延性角膜上皮欠損,角膜潰瘍などを引き起こし,視力低下につながることもある。

 今回は,眼瞼外反症に対する手術治療に関し,原因や状態による術式の選択についてまとめる。

睫毛内反症 上笹貫 太郎
  • 文献概要を表示

はじめに

 睫毛内反症は,瞼板の位置は正常であるが,眼瞼の皮膚によって睫毛のみが内反し,眼表面に接触している状態である(図1)。Lower eyelid retractors(以下,LERs)の皮膚穿通枝が脆弱であるため,前葉(皮膚,眼輪筋)が睫毛上に乗り上がってしまい,睫毛が眼球側へ内反して角膜を傷つける1)。基本的に後葉(瞼板など)は正常で,退行性眼瞼内反症のように瞼板の回旋はない。睫毛内反症は小児の下内反症の98%を占めるが2),小児や下眼瞼に限らず,成人や上眼瞼に認めることも少なくない。特に高齢者では,上眼瞼皮膚弛緩症に伴って起こることも多い。睫毛内反症手術は,角膜障害の改善のみならず,整容的な変化も大きいため,術前に十分な説明を行うことが重要である。

今月の表紙

後部円錐角膜 山口 純 , 寺崎 浩子
  • 文献概要を表示

 症例は74歳,男性。運転時の見づらさや羞明,流涙などを訴え,近医より当院へ紹介され受診となった。視力は右0.6(1.0×cyl−1.50D 90°),左0.09(0.2×−3.50D)。両眼に円形の局所的な角膜の菲薄化が認められた。左眼は角膜中心に写真のような重度な所見がみられたが,右眼は角膜中心からやや外れた位置での軽度の発症であったため,視力が保たれていると思われる。発症時期などの詳細は不明であるが,麻疹による高熱の後遺症ではないかと疑われていたようで,それによる弱視の可能性も考えられる。眼圧は右13mmHg,左は非接触型・圧平式眼圧計ともに測定不可であった。また,軽度の白内障が両眼に認められたが,それ以外には特記すべきことはなかった。

 撮影はTOPCON社製スリットランプSL-D7にNikon社製デジタルカメラD300を取り付けて行った。角膜後面の陥凹を記録するため,できる限り細いスリット幅の光を正面から当て,カメラポジションを耳側にして真横から撮影した。また,病態を際立たせるために背景照明を消し,感度を通常設定のISO800から3200に上げて撮影した。

連載 今月の話題

間違いだらけの臨床研究 菅原 岳史
  • 文献概要を表示

 不適切なタイトルと不快に思う眼科医の先生も少なくないと思われるが,薬事行政界にかかわる眼科医としては,眼科分野の理解が遅れていることに対し危機感がある。よって,啓発活動のためにもインパクトのあるタイトルとした。掲載時には特定臨床研究法は法制化されている見込みでもある。先生方の研究スタイルは法制化の下でも大丈夫ですか?

連載 熱血討論!緑内障道場—診断・治療の一手ご指南・第10回

  • 文献概要を表示

今月の症例

【患者】58歳,男性

【主訴】左眼霧視

【現病歴】2年前に近医で緑内障を指摘された。プロスタグランジン点眼薬を使用していたが,中断していた。左眼のかすみが強くなってきたので,眼鏡合わせを目的に受診。高血圧,糖尿病あり。

連載 蛍光眼底造影クリニカルカンファレンス・第11回

  • 文献概要を表示

疾患の概要

 加齢黄斑変性(age-relatied macular degeneration:AMD)は滲出型と萎縮型に分類される。厚生労働省の診断基準では,滲出型AMDは主要所見として,①脈絡膜新生血管,②1乳頭径以上の漿液性網膜色素上皮剝離,③出血性網膜色素上皮剝離,④線維性瘢痕の少なくとも1つを認めるものとされている1)

 脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization:CNV)は,解剖学的な分類とフルオレセイン蛍光眼底造影(fluorescein angiography:FA)所見による分類がある。解剖学的には,網膜色素上皮(retinal pigment epithelium:RPE)下にあるか(type 1 CNV),RPE上にあるか(type 2 CNV)で分類される(Gass分類)2)。FAでは,CNVの漏出パターンから造影初期に境界鮮明な過蛍光を示し,後期では旺盛な蛍光漏出を示すclassic CNVと,造影後期で淡い蛍光漏出を示すoccult CNVに分類される3)。また,滲出型AMDには特殊病型であるポリープ状脈絡膜血管症(polypoidal choroidal vasculopathy:PCV),網膜血管腫状増殖(retinal angiomatous proliferation:RAP)があり,これらを除外したものが典型AMDと診断され,その病型分類にはインドシアニングリーン蛍光眼底造影(indocyanine green angiography:IA)が有用となる。日本人の滲出型AMDに対する典型AMDの頻度は約35%と報告されている4,5)。2012年に加齢黄斑変性の治療指針が発表され,典型AMDでは抗血管内皮増殖因子(vascular endothelial growth factor:VEGF)療法が推奨されている6)

連載 目指せ!眼の形成外科エキスパート・第27回

  • 文献概要を表示

はじめに

 今回は耳鼻科から見て表側の解剖,すなわち,鼻腔の解剖について解説します1)。と言っても,覚えることはそんなに多くはなくて,涙囊鼻腔吻合術(dacryocystorhinostomy:DCR)鼻内法を行うときに知っておけば安心して手術ができる内容です。鼻外法を行う先生方にとっても,骨創をあけた部位の向こう側の状態を知っておくことは,術後経過をみるうえで役に立つでしょう。

海外留学 不安とFUN・第11回

ドイツでの留学生活・1 大石 明生
  • 文献概要を表示

 2015年4月からドイツのボン大学に留学している大石明生と申します。留学先は萎縮型加齢黄斑変性で有名なFrank G Holz教授が主催の眼科学教室です。京都大学の𠮷村長久教授にご紹介いただき,ここで研究を行うこととなりました。

  • 文献概要を表示

要約 目的:成人男性に発症したEwing肉腫の報告。

症例:右眼に1か月前から発症した充血と眼瞼腫脹で,43歳男性が受診した。3週間前から右眼の眼球突出と複視を自覚していた。

所見と経過:矯正視力は右0.4,左1.0で,眼圧は右27mmHg,左19mmHgであった。右眼に眼球突出と眼瞼下垂があった。MRIで右眼窩の内上縁に35mm大の腫瘤があり,頭蓋内に延長していた。全身の画像検索で他に腫瘍はなく,眼窩に原発した腫瘍であると診断した。生検と分子学的解析でEwing肉腫と診断した。腫瘍は急速に増大し,初診から5週間後に眼球が脱出した。放射線療法で眼球は復位し,化学療法で18か月後の現在まで,腫瘍の悪化はない。

結論:眼窩に原発するEwing肉腫が成人に発症することは稀である。本症例では,いったん悪化した後,放射線療法と化学療法で軽快した。

  • 文献概要を表示

要約 目的:先天赤緑色覚異常の色誤認の頻度と特徴を,色票に対する色名呼称検査により検討した。

対象と方法:20〜40歳の1型2色覚109人,2型2色覚255人,1型3色覚102人,2型3色覚209人,正常色覚48人に,4色調×12色相,および明度5段階の無彩色の色票を呈示し,基本色名11語に限定して呼称させた。

結果:誤答率は1型2色覚36.3%,2型2色覚29.6%,1型3色覚11.5%,2型3色覚8.3%,正常色覚1.0%で,2色覚,異常3色覚,正常色覚の順に高く,1型色覚のほうが2型色覚より高かった(p<0.01)。

結論:先天色覚異常の色誤認の頻度と特徴を知ることは彼らの社会生活に有益で,眼科ではこれらの知見を受診者自身が理解し自覚するよう指導すべきである。

  • 文献概要を表示

要約 目的:霰粒腫の非接触型マイボグラフィ所見の特徴を明らかにすること。

対象と方法:霰粒腫67例の非接触型マイボグラフィを撮影し,病変の明るさを正常部との相対値反射強度で評価した。

結果:高反射が25例,低反射が42例と低反射の症例が多かった。病歴30日以下の早期群では44.4%が低反射であったのに対し,31日以上の晩期群では低反射が83.9%と,晩期群でその傾向がより明らかであった(p=0.0009)。

結論:霰粒腫はマイボグラフィで低反射を呈することが多く,晩期には特に低反射となる傾向が強い。

  • 文献概要を表示

要約 目的:球状水晶体症例の診断に前眼部光干渉断層計(OCT)が有用であった症例の報告。

症例:55歳,女性。前日の昼から続く左眼の眼痛にて受診。左眼の眼圧は53mmHgで,眼所見から急性原発閉塞隅角症と考えられ,レーザー虹彩切開術を施行し眼圧は下降した。両眼とも−12D前後の強度近視で,浅前房であった。強度近視眼に特徴的な眼底所見は認めず,眼軸長は24.4mmで,前眼部OCTでは球状の水晶体が観察され,球状水晶体および続発閉塞隅角緑内障と診断した。

結論:球状水晶体は毛様小帯の脆弱性に起因する合併症をきたしやすいため,原発閉塞隅角緑内障と区別して経過観察を行う必要がある。前眼部OCTは診断に有用であった。

  • 文献概要を表示

要約 目的:遺伝カウンセリングにより網膜色素変性の不安が軽減した2症例の報告。

症例:1例は54歳女性で,幼少時から夜盲があり,35歳頃に網膜色素変性と診断された。現在の矯正視力は右0.7,左0.09で,両眼に求心性視野狭窄と典型的な眼底病変がある。両親が血族結婚であり,常染色体劣性遺伝と推定された。他の1例は52歳女性で,44歳頃に視野狭窄を自覚し,網膜色素変性と診断された。現在の視力は左右眼とも0.1である。母と妹に網膜色素変性があり,表現度の低い常染色体優性遺伝と推定された。

経過:第1例は患者の娘と孫,第2例は長女の子に網膜色素変性が発症する可能性を心配していた。両症例とも,娘はすでに成人であり,自覚症状がないので,孫の世代に発症する可能性が小さいことを説明し,本人の不安が軽減された。

結論:遺伝カウンセリングにより,網膜色素変性患者の子孫に発症する危惧が軽減され,心理的サポートとして有用であった。

--------------------

欧文目次

ことば・ことば・ことば スーパー
  • 文献概要を表示

 スーパーマンは1938年に漫画の主人公として登場しました。胸に大きなSの文字をつけ,空を飛んで助けに行きます。この正義の味方Supermanはいつも大文字で書かれます。

 これに対し,小文字で書くsupermanはその50年前から存在しました。ドイツの思想家ニーチェ(Friedrich Wilhelm Nietzsche, 1844-1900)の『ツァラトゥストラはこう語った』に,超人Übermenschが人間の目標として語られます。これを英語にしたのがsupermanです。

べらどんな マルファン症候群
  • 文献概要を表示

 人名がついた病名や症候群がある。バセドウ病やダウン症候群がその例であるが,必ずしも有名人とは限らない。

 マルファン症候群も同様かと思ったら,見事に間違っていた。偉い小児科の先生なのである。

学会・研究会 ご案内

希望掲載欄

次号予告

あとがき 寺崎 浩子
  • 文献概要を表示

 秋も深まってまいりました。第70回日本臨床眼科学会も終了したばかりで,勉学意欲に燃えていらっしゃる方も多いかと思います。本号も盛り沢山で,どの項から読んでいこうかと迷うところです。今月の特集は,本誌編集委員・坂本教授の企画,「美しさを追求する眼形成」です。序文に書かれているように,眼形成では技術的課題のみならず,個人の美的感覚の違いという美しさのゴールの違いが,白内障手術におけるよく見えるというゴールとは異なるものだということで,さらに手術を難しくしているわけですが,まずは忠実にエキスパートのマネをしていくことが得策かと思われるので,本特集を参考にして美しい眼形成手術をマスターしていただきたいと思います。

 今月の話題「間違いだらけの臨床研究」は,一般臨床家でも学会発表や論文投稿で,最近ちょっと気になる事項について述べられています。臨床研究とは,ヒトを対象としたすべての研究であり,我々が行っている症例報告も含みます。臨床研究にはさらに「介入」があるかないかで,臨床試験という位置づけになるか決まります。「介入」は適応内の治療や手術手技,検査でも,治療薬やその方法の選択を割り付ければ起こることであり,大学病院でもクリニックでも同様です。「介入」ならば,患者の同意のみならず,倫理委員会またはIRBの承認,UMINへの登録が必要なわけです。今秋,臨床研究に関する法制化が見込まれているなかで,我々も知識を深めていかなければならないわけですから,理解しにくい事項を日常用語でわかりやすく書かれている本稿で,まずは基本的知識を増やしていきましょう。

基本情報

03705579.70.12.jpg
臨床眼科
70巻12号 (2016年11月)
電子版ISSN:1882-1308 印刷版ISSN:0370-5579 医学書院

文献閲覧数ランキング(
9月7日~9月13日
)