公衆衛生 82巻6号 (2018年6月)

特集 聴覚障害の早期発見と支援体制

「公衆衛生」編集委員会
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 聴覚障害は,全ての世代において,早期に発見され速やかに適切な治療と支援が行われれば,生活の質(QOL)の向上が期待できると言われています.

 わが国の聴覚・言語障害(児)者数は「平成23年生活のしづらさなどに関する調査(全国在宅障害児・者等実態調査)」(2011年)の結果によると32.4万人(推計)と報告されています.人口比を計算すると約0.3%となり,これは世界保健機関(WHO)が2017年に報告した世界の聴覚障害者の人口比5%以上と比較して,非常に低い数値となっています.しかしながら,この2つの数値は聴覚障害の捉え方も調査方法も異なるため,「わが国の聴覚障害者は極めて少ない」と単純に評価することはできません.一つには,WHOは純音聴力41dB以上を聴覚障害としているのに対して,わが国では70dB以上を聴覚障害者として認定していることが影響していると思われます.

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はじめに

 「障害者の権利に関する条約」1)(以下,権利条約)は,障害が「発展する概念であることを認め,また障害が機能障害を有する者とこれらの者に対する態度及び環境による障壁との間の相互作用」〔前文(e)〕と規定する.一方,第25条「健康」で「締約国は,障害者が障害に基づく差別なしに到達可能な最高水準の健康を享受する権利を有することを認める」として,締約国に「障害者が特にその障害のために必要とする保健サービス(早期発見及び適当な場合には早期関与並びに特に児童及び高齢者の新たな障害を最小限にし,及び防止するためのサービスを含む.)を提供すること」〔同条(b)〕を要求している.

 権利条約は,障害者の自立や社会参加が損なわれる原因を障害者自身に求める従来の医学モデル的な考えから,障害者の機能障害と社会的障壁との相互作用に見る社会モデルに軸足を移しているが,医療・保健について,25条「健康」や26条「ハビリテーション(適応のための技能の習得)及びリハビリテーション」の規定を置いて,“差別以前にある機能障害”を大きな問題としていることにも注目しなければならない.

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はじめに

 小児の難聴は,早期に発見し,その結果を早期に補聴器装用や療育につなげることが重要である.以前は1歳6カ月健診や3歳児検診,親の気づきや小児科医の指摘などが難聴発見のきっかけとなっており,遅くなることも少なくなかった.その結果,言葉の遅れが発達の遅れと捉えられていたり,十分に言語や語彙力が付かないまま就学の時期を迎えてしまい,小学校で友人とのコミュニケーショントラブルに悩まされたり,学業が付いていくことが困難であったりと,さまざまな問題が生じていた.

 しかし,生後半年以内に難聴が発見された場合,それ以降に発見された場合と比較して言語発達が明らかに良好であることが報告された1).その結果,米国のJoint Committee on Infant Hearingは2000年のposition statementにおいて「生後1カ月までに新生児聴覚スクリーニング(newborn hearing screening:NHS)を,3カ月までに精密聴力検査を行い,6カ月までに療育を開始する」という「1-3-6ルール」を提唱し2),このルールが広く知られるようになった.全ての子どもたちが等しくNHSを受けられることが望ましいことは明らかであるが,現時点ではさまざまな課題がある.

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はじめに

 聴覚障碍の早期発見と診断は,その児の言語発達を保障する療育・教育につなげる意味で極めて重要である.このことは,すでに広く社会に認識されてきていると思われる.母子手帳の交付,新生児聴覚スクリーニングの登場,従来の乳幼児健診,就学前健診など,わが国での聴覚障碍児の発見システムは世界に誇るものとなっている.

 一方,早期発見された聴覚障碍児たちの言語発達は過去と比べて良好になったといえるであろうか.実際には,この評価は非常に難しい.先天性の中等度以上の難聴は出生1,000に対して1であり,先天性代謝異常の発症頻度よりはずっと多いとはいえ,絶対数は少ない.「聴覚障碍児の言語発達」と一般化して言及するためには,ある一定の母集団についての研究が必要である.例えば,英国の新生児聴覚スクリーニング後のコホート研究では,13〜19歳の聴覚障碍児の読解力,文法理解,談話表出について検討した報告1)2)がみられるが,元々の出生母集団が10万人規模となっていて,誰にでも追試できるようなものではない.実際には,少数規模の療育施設で数十人規模の聴覚障碍児を15年以上(出生から義務教育終了までを想定),一定の検査バッテリーで評価することになるのであるが,現在のわが国のマンパワーからみると現実的には困難である(小児難聴専門の言語聴覚士の絶対数が足りないため).さらに,本稿で述べるように,小児言語発達の評価方法が欧米諸国に比べて大きく遅れをとっていて,これも専門言語聴覚士の絶対数の不足と関係している.これらの制約条件があるため,筆者らは,わが国では聴覚障碍児の大規模な言語評価を行うことは不可能であろうと考えていた.

 ところが,2005(平成17)年度から厚生労働省が一般公募とは別に,「国民的ニーズが高く着実に解決を図ることが求められている研究課題」について新たに「戦略研究」を創設し,感覚器障害戦略研究の聴覚分野として「聴覚障害児の療育等により言語能力等の発達を確保する手法の研究」(以下,本研究)が研究課題に定められた.研究リーダーには,公募者の中から著者(福島.当時は岡山大学に所属)が選ばれた.本研究は2007〜2011(平成19〜23)年度にわたって行われた.全国の研究者272人(医師,言語聴覚士,教員など)が参加し,日本全国の多くの保護者の協力を得て,最終的に有効回答が638人分となった.聴覚障碍児の日本語言語力に関する大規模な症例対照研究がわが国で初めて行われたのである.その多岐にわたる研究成果は2012(平成24)年1月に261ページに及ぶ研究報告書としてまとめられ,現在はテクノエイド協会のホームページで参照できるようになっている3)

 本稿では,本研究の中から,聴覚障害診断後の療育教育方法の違いによって日本語言語発達到達度がどう異なるのかを紹介することにする.なお,以下に述べる対象,方法,結果,考察と展望に記された内容については,文献3に詳細が記載されているので,ぜひ参照をいただきたい.

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はじめに

 騒音が難聴の原因になることは紀元前の昔から知られていた.ある程度以上の大きさの音を長い期間,繰り返し聞いていると,やがて難聴が生じる.これを「騒音性難聴」という.

 騒音性難聴は,慢性の音響曝露が原因で蝸牛の外有毛細胞が障害されて起こる難聴であり,初期には純音聴力検査で4,000Hzを中心としたdip型(ある特定の周波数だけが悪くなる)の聴力像を示すことが特徴である.さらに進行していくと,両側性に高音域から徐々に難聴が増悪していく経過を示す.騒音性難聴を起こす音のレベルはおおよそ85dB(A)以上と考えられている.これは,おおよその目安として,大声でないと隣の人と会話が不自由な騒音レベルである.短時間であれば特に聴力に変化はみられないが,1日8時間勤務で5〜15年以上の長期間繰り返し曝露されていく中で,やがて難聴が出現・進行していく危険がある.

 騒音性難聴は有効な治療法が確立されていない.一度起こってしまったら,その難聴は回復しない.発症後も同じ騒音環境に曝露され続けると,一層進行していく危険がある.ただし,騒音を低いレベルに管理することができれば予防することが可能である.発症後の騒音性難聴であっても,その後に有害なレベルの騒音を避けることができれば進行(加齢変化を超えた聴力悪化)を食い止めることができる.

 製造業などを中心とした職場において,騒音の発生は決して珍しいことではない.騒音性難聴は今日でもなお難聴の原因として大きな比重を占めている.その予防のためには医療の視点のみではなく,職域における安全衛生対策の一環として,行政,産業保健センター,産業医や産業看護職などの産業保健関係者,事業所,個人がそれぞれのレベルで適切な対策をとっていく必要がある.

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はじめに

—なぜ高齢者の難聴は問題なのか?

 高齢者の難聴は「ただ音が聞こえにくい」というだけの問題ではない.高齢者の難聴は健全な心身の維持に関わる問題であり,うつや社会的孤立の原因になる1)2).また,難聴であることは認知機能低下のリスク要因となる3)4).認知症のリスク因子を図13)に示す.このうち,難聴の影響は,改善し得る要因の中で一番大きく,難聴を解決すれば,世界中で9%の認知症患者を減少させることが期待できる.一方で,高血圧,肥満,喫煙,高血糖が難聴の発症要因になっている可能性があり5)〜11),難聴にまつわるさまざまな問題に目を向けることは,認知症という高齢者における大きな課題への取り組みにつながる.

 難聴の影響は脳機能のみならず身体全体の機能低下にまで影響を及ぼし,高齢者が「フレイル」(frailty)といわれる状態に陥るリスク要因となる12)13).フレイルとは,加齢とともに臓器予備能が低下し,全身のストレス耐性と心身の活力(例えば筋力や認知機能など)が低下することで,生活機能障害,要介護状態,そして死亡などの危険性が高くなった状態のことである14).75歳以上の高齢者における要介護の原因の1位がこのフレイルである15)

 その他にも,難聴を有することは,転倒や,何らかの疾患で入院を要するようになるといったさまざまな不利益につながることが報告されている16).人口が減少傾向となり,2030年には総人口の1/3が65歳以上(2017年時点では27.7%)となる超高齢社会の日本において17),いかにして高齢者が心身の健康を保ち,活発に学問,経済活動に参加するかは国力に関わる重大問題である.

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はじめに

 先天性難聴の診療効果を高めるためには,各難聴児の臨床的特徴を把握することが役立つ.しかし,乳幼児で実施できる聴力検査は限定されているとともに,聴力検査で病態や将来の聴力変化を予測することは困難あるいは不可能である.一方,原因となる遺伝子変異が判明すると,ある程度,難聴の病態,特徴,経過を予測できる.ただし,先天性難聴の原因遺伝子とその変異は極めて多数あるため,これまでの遺伝学的検査で原因確定できる難聴児はごく一部であった.

 近年,ゲノム解析技術の進歩によって,臨床検査として多数の遺伝子の変異を調べることが可能となり,その結果に基づいたゲノム診療が開始されつつある.本稿では,先天性難聴のゲノム診療の意義と,その最新の動向について述べる.

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人工内耳の歴史

 わが国における人工内耳の歴史は,1985年に東京医科大学耳鼻咽喉科・頭頸部外科学分野(以下,当科)で多チャンネルの人工内耳埋め込み手術を施行したことに始まり,すでに30年以上が経過した.1994年に人工内耳(cochlear implant:CI)が保険適応となり,1998年には日本耳鼻咽喉科学会からその適応基準が示された.1998年には,米国でYoshinaga-Itanoら1)によって先天性難聴児においては早期に療育を開始することが言語や学習に有効であることが報告された.これを契機にして,米国の各州では米国小児学会の推進の下,全出生児を対象にし,新生児聴覚スクリーニング検査を義務付ける法制化が進んだ.

 上記のような背景や人工内耳機器の進歩によって,わが国でも2000年代に入って小児のCI装用例が増加した.さらに,2014年の「小児人工内耳適応基準」の改訂2)によって,手術の低年齢化がさらに進んだ.また,この頃から,わが国ではCI以外の人工聴覚器も承認が進んできた.2017年には「成人人工内耳適応基準」3)が改訂され,30年経過した今なお,人工内耳をはじめとする人工聴覚器は進歩・変遷を続けている.

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はじめに

 2020年に東京パラリンピックが開催されることが追い風となって,近年,障害の有無にかかわらず誰もが暮らしやすい社会をつくるための議論がますます活発になっている.共生社会の実現のためには,施設や交通機関などのハード面のバリアフリー化の推進はもちろんのこととして,非障害者への啓発活動や,障害に関連する教育・雇用・福祉制度の改善・見直し作業といったソフト面でのバリアフリー化の推進も重要である.

 本稿では,聴覚障害者の問題に絞って,日本における聴覚障害者の支援制度とその課題,改善のためのプロセスについて概説する.

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医学部教育

 2010年に,米国医師国家試験受験資格審査NGO団体(ECFMG)から,2023年以降の受験資格について,世界医学教育連盟(WFME)で認定された医学部の卒業生しか対象にしないと発表されました.このことは,わが国の医師国家試験の受験には直接,影響しないことに加えて,米国の国家試験を受験するものがそれほど多くはないと思われることから,それほど大きなニュースとはなりませんでした.しかし,わが国の医学部は全てWFMEの基準に対応していく方向となり,まず,米国の標準的な臨床実習期間である72週程度を確保することが始まりました.さらに,日本医学教育評価機構(JACME)が設立されることになり,評価基準としてWFMEのグローバルスタンダードの日本版が作成され,それに基づいた医学教育プログラムの評価が行われています.現在,「医学教育分野別評価基準日本版 世界医学教育連盟(WFME)グローバルスタンダード 2015年版準拠」1)が評価基準となっていて,旭川医科大学(以下,当大学)も2019(平成31)年度に外部評価を受ける予定です.

 JACMEの評価基準の「2.教育プログラム」には「2.4 行動科学と社会医学,医療倫理学と医療法学」があり,“[行動科学],[社会医学]とは(中略)生物統計学,地域医療学,疫学,国際保健学,衛生学,医療人類学,医療心理学,医療社会学,公衆衛生学および狭義の社会医学を含む”とされています.さらに“科学的,技術的そして臨床的進歩”,“現在および将来的に社会や医療システムにおいて必要になると予測されること”,“人口動態や文化”の変化にしたがってカリキュラム調整を行う必要があるとされているので,関連講座・教員と協力して,7年ごとの再評価も見据えた受審のための準備を行っています.

連載 衛生行政キーワード・126

新生児聴覚検査の実施 梅木 和宣
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はじめに

 新生児期に行われる疾病の早期発見を目的としたスクリーニングには先天性代謝異常等検査と聴覚検査(以下,新生児聴覚検査)がある.先天性難聴は1,000人に1〜2人とされ,極低出生体重児などの聴覚障害のリスク因子を持つ者だけでなく,出生時には何ら異常を示さない児にも聴覚障害はみられる.1998(平成10)〜2001(平成13)年度の厚生科学研究による18,204例の新生児聴覚検査の結果では,正常新生児からの両側聴覚障害は0.05%(2,000出生に1例),片側聴覚障害は0.09%であった1)

 かつて聴覚障害は,1歳6カ月児・3歳児健診などで発見され,医療機関で診断された後,療育が開始されていた.1990年代後半に,生後6カ月までの早期に発見され,適切な支援が行われた場合には聴覚障害による音声言語発達などへの影響が最小限に抑えられることが明らかになり,また,新生児期に正確な聴覚検査が可能な検査機器〔自動ABR(auditory brainstem response),OAE(otoacoustic emission)〕が普及したこともあって,新生児聴覚検査が実施されるに至った.

 聴覚障害を早期に発見して適切な療育を図り,聴覚障害による音声言語発達などへの影響を最小限に抑えるためには,全ての新生児を対象とした新生児聴覚検査を実施することが重要である.本稿では,新生児聴覚検査の実施に関して説明する.

連載 Coda de Musica 心に響く音楽療法・6

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〇〇人

 「こんにちは.初めまして,よく来たわね.私はノア.あなたは何人?」

 この質問にみなさんはどう答えられるだろうか.

連載 リレー連載・列島ランナー・111

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 2017年4月に富山市(以下,当市)は基幹型の地域包括ケアの拠点施設としての「富山市まちなか総合ケアセンター」(以下,当センター)を設置した(図1).当センターには「まちなか診療所」(以下,当診療所)のほか,医療介護連携室,病児保育室,産後ケア応援室,こども発達支援室にそれぞれ専門職が配置されて事業を行っている(図2).

予防と臨床のはざまで

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 春は,立春,卒業式,桜の開花など普段以上に季節感のある時期ですが,周りを楽しむ余裕もなく,気づいたらもう葉桜です.今年も予防医療医の日記風に,この時期の活動を振り返ってみたいと思います.

 2018年1月12日(金)は新春初回の講演.某事業所で,働き方改革についての健康講話です.この事業所では年に1回,拡大衛生委員会と称して産業医からの集合教育の機会があります.「身近なことから始める私の働き方改革と健康づくり」と題して,3分で分かる基礎知識から,先進企業での良好実践までお話ししました.残業減らし・コスト減らし・少ない人員と,高い生産性・健康維持という一見矛盾する課題の解決に困っている企業は多く,少しでもヒントになればと思いました.

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 作家のマックス(ステラン・スカルスガルド)はベルリンからニューヨークを訪れ,自分の自伝的小説の朗読会を開いています.彼の作品のプロモーションを取り仕切っているのは,マックスと事実婚の状態にあるものの,ニューヨークの出版社に勤務しており,普段は別居生活している妻のクララ(スザンネ・ウォルフ)と,ニューヨーク滞在中,彼の秘書的な役割を担っている広報担当のリンジー(イシ・ラボルド)です.

 マックスは,かつてニューヨークに留学していたようです.朗読会の後,留学時代の恩師と再会し,かつて付き合っており,今回の小説にも登場するレベッカ(ニーナ・ホス)について聞き出します.リンジーの活躍もあって,彼はレベッカに会いに行きますが,彼女はマックスと別れた後もドイツに戻らずに,ニューヨークで弁護士として成功していました.

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目次

次号予告

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 今回,聴覚障害をテーマに特集を企画した理由は,一つには,以前,難聴を有する人と同じ職場で働いた経験があります.また,超高齢社会であるわが国において,高齢者の難聴(老人性難聴)は心身の健康に関わる大きな問題であり,その対策は,今後さらに重要性が高まると考えたこともあります.これまで本誌の特集では聴覚障害を取り上げたことはなかったようです.公衆衛生関係者にとって重要な課題とは捉えられていなかったのかもしれません.

 本特集で,坂本徳仁氏に解説していただいたとおり,身体障害者手帳を取得している聴覚・平衡機能障害者の日本国民に占める割合は0.35%ほどと低い水準にとどまっています.新谷友良氏が指摘されているように「感覚系の障害は,最終的には障害者の生活実感が尊重されなければならない」という問題意識を常に持ちつつ,現時点では「“身体障害者福祉法の認定基準の国際基準(WHO基準)へ緩和する”という方向(聴覚障害者の認定範囲の拡大)は考慮に値する」と思われました.

基本情報

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公衆衛生
82巻6号 (2018年6月)
電子版ISSN:1882-1170 印刷版ISSN:0368-5187 医学書院

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