公衆衛生 82巻7号 (2018年7月)

特集 脳性麻痺と産科医療補償制度

豊川 智之
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 脳性麻痺は運動障害を伴う小児疾患であり,1,000出生に約2人の割合で生じます.知的障害などの合併症もみられ,家族への負担が大きい疾患です.脳性麻痺は,偶発的な事由によって生じる特徴を有します.そのため,医療訴訟を惹起させる疾患ともいえます.今日の周産期医療に目を向けると,2000年初頭から医師不足問題が指摘されており,妊産婦死亡を事由に産科医が逮捕される事件や,ICUの受け入れ困難から妊産婦が脳出血で死亡する事態が生じ,周産期医療の基盤に亀裂が表出しました.

 上記のような社会的背景から,産科医療を対象にした無過失補償制度の導入が必要であるという議論が行われ,2009年に産科医療補償制度が創設されました.本制度は,分娩に関わる医療事故によって障害などを生じた患者と,その家族を救済するとともに,紛争の早期解決を図り,産科医療を安心して提供できる医療環境整備を進めることを目的としています.本制度は,登録した産科施設で出産する全ての母親を対象としています.在胎週数,あるいは出生時体重の基準を満たした出産で生じた脳性麻痺児を対象に給付する補償制度であり,2018年3月末で2,300人以上が補償対象となっています.本制度は公衆衛生従事者にも深い関わりがあります.脳性麻痺児は,退院後は地域で家族と生活していくことになります.脳性麻痺者,その家族,治療に当たる小児科医療者,公衆衛生従事者との地域連携が試される疾患と言えます.

脳性麻痺の疫学 豊川 智之
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脳性麻痺の基準

 わが国における脳性麻痺の基準は,1968年の厚生省(当時)脳性麻痺研究班会議によって,「受胎から新生児(生後4週間以内)までの間に生じた,脳の非進行性病変に基づく,永続的な,しかし変化しうる運動および姿勢の異常である.その症状は満2歳までに発現する.進行性疾患や一過性運動障害,または将来正常化するであろうと思われる運動発達遅延は除外する」と定められている1).ポリオ感染に起因する急性灰白髄炎の1960年代からの激減に伴って,代わって,脳性麻痺が小児の運動障害を引き起こす主原因となった.診断機器の発達などはあったが,上記の基準に大きな変更はなかった.脳性麻痺は,日常生活動作に問題がない軽度のものから重度までが含まれる包括的な疾患群であり,知的障害,構音障害,てんかん,認知障害などの合併・随伴障害がみられる2)3)

 脳性麻痺の型はその運動障害の現れ方によって分類される3)4).筋肉の緊張が強い「痙直型」と,本人の意思とは関係なく体が動く「アテトーゼ型」(不随意運動型)が多い.他に,筋肉の緊張が低い状態と正常な状態が入れ替わりバランスがうまくとれない「失調型」,運動性がとれない「弛緩型」,関節の動きが硬い「強剛型」,これらの型が複合している「混合型」などがある.部位によっても分類されており,片側半身にだけ麻痺がみられる「片麻痺」,左右の下肢に麻痺がみられる「対麻痺」,左右の上肢と左右の下肢に麻痺がみられる「四肢麻痺」がある.左右の上肢と左右の下肢に麻痺がみられ,下肢の麻痺が重度の場合には「両麻痺」,上肢の麻痺が重度の場合には「重複片麻痺」と呼ばれる.

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はじめに

 分娩時の医療事故では過失の有無の判断が困難な場合が多く,裁判で争われる傾向がある.紛争が多いことが産科医不足の理由の一つであるとされており,産科医不足の改善や産科医療提供体制の確保が,わが国の医療における優先度の高い重要な課題とされてきた.このため,産科医療関係者などによって,過失の有無を問わずに補償を行う無過失補償制度の創設が研究・議論され,2006年11月に与党「医療紛争処理のあり方検討会」において取りまとめられた「産科医療における無過失補償制度の枠組みについて」において,安心して産科医療を受けられる環境整備の一環として無過失補償制度の創設が示された.

 上記の枠組みを受けて,2007年2月に財団法人日本医療機能評価機構(当時.2011年に公益財団法人へ移行.以下,評価機構)に「産科医療補償制度運営組織準備委員会」が設置され,制度の創設に向けた調査や制度設計などの検討が行われた.医学的事項に関しては,「調査専門委員会」において専門家による議論が行われた.その結果,2009年1月に評価機構が運営組織となって産科医療補償制度(以下,本制度)が発足した1).その後,2015年1月の補償対象基準の一部改定を経て,2018年には制度発足から10年目を迎えた.

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はじめに

 産科医療補償制度(以下,本制度)は2009年1月に産科医療のセーフティーネットとして創設された.分娩に関連して発症した重度脳性麻痺児に対して総額3,000万円の補償を行うとともに,全例について分娩機関から提出された医療記録を基にして専門家が原因分析を行う.分析結果は児の家族と分娩機関にフィードバックされ,また,十分な匿名化を行ったうえで要約版が公表される.さらに,集積された原因分析については,数量的・疫学的分析ならびに産科医療の質の向上の観点から分析が行われ,毎年,再発防止報告書が公表される.

 2011年に第1回再発防止報告書が公表されて以来,これまで8回の報告書が公表されている(最新は2018年3月).初期の報告書では分析対象事例が少なく,十分な分析は困難であったが,分析対象事例が増えるにつれて再発防止に有用な知見が得られつつある.報告書は本制度のホームページ1)で閲覧・ダウンロードできる.すなわち,本制度の意義は,速やかな補償による家族の経済的負担軽減と脳性麻痺発症の原因分析・再発防止にある1)2)

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はじめに

 脳性麻痺は,受胎から新生児期までの間に生じた脳の非進行性病変に基づく,永続的な運動および姿勢の異常である.知られている原因として,出生前後の低酸素などによる脳の障害があるが,原因がまったく分からない場合も少なくない.産科医療補償制度(以下,本制度)の再発防止委員会は,「再発防止に関する報告書」1)を毎年公表し,補償対象となった重度脳性麻痺児に関する基本統計を示している.さらに,日本産科婦人科学会,日本産婦人科医会などから推薦された産科医,学識経験者などから構成される「再発防止ワーキンググループ」が脳性麻痺発症の原因や,同様の事例の再発防止などを専門的に分析している.

 本稿では,本制度のデータを用いて,わが国の脳性麻痺発症に関連する周産期リスク因子を取りまとめた結果を示し,得られた知見と脳性麻痺発生メカニズムとの関連を解説する.

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はじめに

 周産期医療の進歩や不妊治療の拡大などによって,脳性麻痺を持つ子どもたちの発生率や病態は変化しつつある1)2).それに合わせて脳性麻痺児に対する医療的なニーズも高度かつ多岐にわたるようになってきている.われわれ医療,保健,福祉に携わる者には,対象児の病態や状態を把握し,対象児や患者家族のニーズに沿って関わっていくことが求められる.そのためには,医療的なことはもちろんのこと,福祉制度についても把握しておく必要がある.福祉制度は定期的に改定されるため,常に最新の制度を知っておかなければならない.

 本稿では,まず,脳性麻痺児の病態,医療的ニーズを述べ,また,沖縄県(以下,当県)における脳性麻痺児に対する医療と保健の関わり,現在の福祉制度を概説する.脳性麻痺児に対する医療,保健,福祉の充実の一助となれば幸いである.

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はじめに

 宮崎県(以下,当県)の周産期死亡率はかつて全国ワーストを記録するなど困難な状態にあった.しかし,最近では周産期関連の指標が大幅に改善され,全国的に見ても良好な状況が維持されている(図1).

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はじめに—NICU長期入院児問題とは

 2008年に,都内の産科クリニックからの妊婦の緊急入院が都内の7カ所の周産期医療センターに断られて,妊婦が死亡するという事件が発生した(B病院事件).われわれ周産期医療関係者にとってショックであったのは,受け入れを断られた主な理由が「NICU(neonatal intensive care unit.新生児集中治療室)が満床であったから」ということであった.それまでは,NICUは1,000出生当たり2床あればよいと考えられていたが,ハイリスク新生児の増加と救命率の向上によって,1,000出生当たり3床必要であることが明らかになった.全国的なNICU病床の増床には時間がかかるため,「NICU長期入院児問題」が注目されることとなった.

 上記を受けての2009年の大阪府医師会による「NICU長期入院児解決のための緊急提言」1)(以下,本提言)には,①NICU後方病床の確保,②在宅医療の推進と支援,③コーディネーターの配置,が挙げられている.また,本提言ではNICU入院児支援コーディネーター(以下,コーディネーター)は「出産に係る周産期医療提供体制の確保に資するため,病院のNICUや小児病棟等に長期入院する児童について,保健医療分野の専門家が支援を行うことで,退院後の自立生活を送るためのエンパワメントや退院促進のためのコーディネイト等を行う」としている.本提言は,2010(平成22)年に策定された東京都の周産期医療体制整備計画のコーディネーターとして実現され,その具体的な役割は「NICU入院児支援コーディネーターのためのハンドブック」2)に記されている.

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はじめに

 2009年に発足した産科医療補償制度(以下,本制度)は,分娩に関連して発症した重度脳性麻痺児と,その家族の経済的負担を速やかに補償するとともに,脳性麻痺発症の原因分析を行い,同じような事例の再発防止に資する情報を提供している.これらによって紛争防止,早期解決および産科医療の質の向上を図ることを目的としており,公益財団法人日本医療機能評価機構(以下,当機構)は本制度の運営組織として,分娩機関の制度加入手続,保険加入手続,掛金の集金,補償対象の認定,補償金支払い手続(保険金請求手続),原因分析および再発防止などの制度運営業務を行っている.

 上記の業務のうち,補償対象の認定,補償金支払い手続(保険金請求手続)については,分娩機関と妊産婦(児)との間で取り交わされた補償約款に基づいて運営組織である当機構が補償対象と認定すると,当機構が加入分娩機関の代わりに損害保険会社に保険金を請求し,保険金が補償金として妊産婦(児)に支払われる仕組みとなっている.

 具体的な手続きは以下のように行われる.

①補償請求者(児またはその保護者)が,児の脳性麻痺の診断および障害等級の程度を証明するための専門知識を有する医師の診断書(補償認定請求用専用診断書)と,その他の書類を分娩機関に提出して補償認定依頼を行う.

②分娩機関は,補償請求者からの補償認定依頼に基づいて,当機構に対して補償認定を請求する.

③当機構が,産科,新生児科,小児神経科,リハビリテーション科の専門医および法律家により構成された審査委員会を開催して補償対象の可否を検討し,その結果に基づいて補償対象の認定を行う.

④補償対象に認定されると,看護・介護を行う基盤整備のための準備一時金600万円と毎年の補償分割金合計2,400万円(年間120万円を20回)の総額3,000万円が支払われる.なお,補償請求者は,毎年,児の脳性麻痺に関する診断書(補償分割金請求用専用診断書)とその他の書類を併せて当機構に提出し,補償分割金請求を行う必要がある.

 上記のような仕組みの下で,当機構は,補償対象と認定された重度脳性麻痺児(以下,補償対象児)の補償認定請求用専用診断書と補償分割金請求用専用診断書に記載されている児の運動障害や看護・介護の状況に関するデータを有している.また,補償分割金請求用専用診断書は児が20歳を迎えるまで毎年提出してもらうことから,児の運動障害や看護・介護の状況を経時的に把握できるようになっている.これらのデータを基に,2017年2月に本制度において補償対象となった児の看護・介護の状況について取りまとめたので1),本稿では,その一部を紹介する.

患者家族からみた産科医療補償制度
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はじめに—待望の息子の誕生

 私は結婚して半年で妊娠し,妊娠生活も順調でした.分娩先を予約した際に,事務の方から軽く説明された産科医療補償制度(以下,制度)の書類に何気なくサインしましたが,この後,まさか自分がこの制度を利用する側になるとは,全く考えたこともありませんでした.

 通院していた個人クリニックの34週時の健診で,おなかが張りやすいことを相談したところ,「まだ大丈夫だと思うけど,取りあえずモニターしてみようか」と言われました.個室で一人,モニターをして20分くらいがたったころ,血相を変えた先生が部屋に入ってきて,「おなかの張りが強い.切迫早産の状態だから,今すぐ入院してもらいます」とおっしゃいました.この健診も何事もなく自宅に帰れるだろう,と思っていた矢先の突然の出来事に驚きましたが,その時は少し家事も休めるし,赤ちゃんは元気に生まれてくるだろうとしか思っていませんでした.

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 21世紀の前半には,第4次産業革命や世界秩序の混迷,人口構造の変化が急速に進行すると思われます.併せて,環境負荷が増大し,医療・福祉を含む多方面での社会格差が広がり,精神的ストレスが増加・複雑化するなどの問題がこれまで以上に深刻になると予想します.21世紀の公衆衛生人材の養成は,そのような将来を念頭に置いたものが求められています.

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はじめに

 富山市まちなか診療所の若きエース,三浦太郎先生よりバトンを渡されました.私は,岐阜県高山市でへき地診療所診療と,市の医療行政に携わる仕事をしています.私は,これまで「公衆衛生」分野とは少し距離を置いた仕事,主に「総合診療」と「医学教育」関連の仕事をしてきました.今から4年前の2014年に,都会にある大規模急性期病院総合内科部門から,出身地である岐阜県高山市の診療所医師に異動しました.

 本稿では,私たち,高山市の国民健康保険診療所と行政が地域の方々と一緒に試みている「人口減少地域の医療体制を安定的に維持する方策」について紹介します.

連載 Coda de Musica 心に響く音楽療法・7

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「はじめまして,さようなら」

 約1年にわたり,在宅ホスピスでのインターン音楽療法士として,晴れの日も雨の日も,雪や嵐の日でも歩いて患者さんの家へ向かった日々.本連載では,そこで出会った患者さんとの交流を紹介してきた.アマンダさん,ローズさん,エミリーさん,ジェーンさん,マイケルさん,そしてノアさん.音楽を介した彼・彼女らとの交流によって,音楽療法が何をもたらすのか,生きることとは何かを私は問いかけられた.

 音によって魂が揺り動かされる人々,死を受け入れることの難しさ,そして,人間の命の未知なることを知った.その傍らで,心の叫びが聞かれずに亡くなっていった患者さんも多くいた.中には,たった1回,音楽療法を行っただけで亡くなってしまった患者さんもいた.在宅ホスピスに入った時点で体調が悪かったため,数日の中でケアが開始されたものの,すぐに息を引き取ってしまった.

予防と臨床のはざまで

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 前回に引き続き,予防医療医の日記風に春の活動を振り返ります.2018年2月9日(金)は医療看護学部で産業保健の講義.多くの看護学部で保健師資格の取得が狭き門となる中,卒業後に臨床へ進むほとんどの学生にとって,産業保健を将来の仕事としてリアルに考えることはますます困難になっています.そのような学生に産業保健師の存在を知ってもらい,興味を抱かせ,実際に現場で働く先輩と接点を持たせることがこの講義の狙いです.興味を持った学生には,先輩たちが熱い議論を繰り広げるさんぽ会を案内し,受付のお手伝いをしてもらいます.今年も,授業終了後に20人以上の学生が参加表明をしてくれました.

 16日(金)は第95回臨床疫学ゼミ.年度の最終回となる今回は「健康教育・ヘルスプロモーション・保健指導の評価」をテーマにしてレクチャーを行いました.特定健診・保健指導が開始されてから10年となり,データも蓄積されてきています.現在は健康経営などの職域ヘルスプロモーションも活性化しつつあり,どのような尺度とデザインで評価をしていくかが課題になっています.バイブルともいえる恩師・武藤孝司先生の「健康教育・ヘルスプロモーションの評価」(篠原出版新社)の発行から25年がたちましたが,自分自身が糖尿病患者教育から公衆衛生や予防医学に関心を持ったことを振り返り,今一度,基本から健康教育・ヘルスプロモーション・保健指導の評価について考えてみました.

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 ゲッベルスはナチス・ドイツのヒトラー政権下で宣伝担当大臣を務め,ベルリン陥落の日までナチスの体制を支え続けました.今月ご紹介する「ゲッベルスと私」は,彼に秘書として仕えたブルンヒルデ・ポムゼルの長時間に及ぶインタビューを基にしたドキュメンタリー映画です.インタビューが撮影された当時,ポムゼルは103歳でした.彼女は103歳とは思えないほど,しっかりとした口調で当時を振り返ります.複数のカメラが,彼女の深い皺に歴史の真実が刻まれているかのような迫力ある映像を作り出しています.

 1911年生まれの彼女はゲッベルスの秘書になる前は,ユダヤ人の弁護士であるゴルトベルク博士の事務所で働いていました.1930年代になってナチスが台頭するとともにゴルトベルク博士の仕事は減り,恋人の紹介でナチス党員の作家ブライ氏のタイピストの仕事と掛け持ちするようになります.生活のためにはユダヤもナチスも関係なかったのでしょう.そのブライ氏の紹介でナチス党員になり,より待遇の良い放送局の秘書に就くことができました.さらに,速記の腕を見込まれて宣伝省に転職します.

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目次

次号予告

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 本特集は,発足10年目を迎えた産科医療補償制度について豊川智之氏にご企画をいただきました.制度の解説だけでなく,社会制度としての意義,脳性麻痺児の発症リスク,発生予防,そして社会・地域的な支援,家族の声までを網羅した内容の特集となりました.まず,制度の運営に当たっている鈴木氏に,発足から今日に至る歩みの紹介をしていただきました.

 出生は複雑,巧妙な生命現象です.受精卵が分裂し,十月十日余りの後,狭い産道を通過して自発呼吸する新生児が誕生します.母児ともに無事に生まれることの方が不思議なくらいの,とても生命リスクの大きなイベントです.しかし,母児に死亡・障害が発生すると,介助・処置した医師が業務上過失致死などで訴えられることがありました.過失責任を追及する懲罰的な法制度の下で医師を逮捕しても,その後の再発防止や脳性麻痺児の社会的支援にはつながりません.そこから産科医療を解放し,発生事象の原因分析をして再発防止につなげる社会制度として,「無過失補償」という概念を取り入れて誕生したのが産科医療補償制度です.この点を小林氏に解説していただきました.

基本情報

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公衆衛生
82巻7号 (2018年7月)
電子版ISSN:1882-1170 印刷版ISSN:0368-5187 医学書院

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