Pharma Medica 33巻5号 (2015年5月発行)

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特集　抗血栓療法の最近の動向

特集にあたって後藤　信哉 33巻5号 , 2015年5月 , pp.7-9

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「Ⅰ．抗血栓療法は諸刃の剣」高血圧，脂質異常症，糖尿病などは検査値の異常があれば無症状でも病気と認識される。降圧薬，コレステロール低下薬，抗糖尿病薬などの薬剤により異常な検査値を正常化できる。無症状であっても薬剤介入の効果は検査値により確認できる。薬剤介入の効果を客観的に評価できることが高血圧，脂質異常症，糖尿病の治療が抗血栓薬よりも簡便な理由である。われわれが抗凝固，抗血小板薬を使用する症例は，凝固系，血小板機能の異常な症例ではない。健常人に無理やり介入し，場合によっては重篤な出血合併症という副作用を惹起するのが抗凝固，抗血小板療法である1）。抗凝固，抗血小板療法により心筋梗塞，脳梗塞などの血栓イベントを予防すると理解されているが，有効性は実感できない（自分が認識できる事実は自らが服薬していること，自らが心筋梗塞などのイベントを起こさなかったことのみである）。有効性はバーチャル，副作用はリアルというのが抗凝固，抗血小板療法の特徴である。

抗凝固，抗血小板療法の最近の動向後藤　信哉 33巻5号 , 2015年5月 , pp.11-16

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「Ⅰ．有効性か安全性か」血液凝固系を阻害する薬剤を抗凝固薬，血小板細胞の機能を阻害する薬剤を抗血小板薬と称する1）-3）。血液凝固反応は試験管のなかで容易に再現できる1）。抗凝固薬は，試験管内にて再現された血液凝固反応を阻害する薬剤として開発された。試験管内の血液凝固と各種血球細胞存在下の血管内の血液凝固には差異もある4）。それでも，先天性出血性疾患のスクリーニングに成功した各種凝固時間計測法の工夫により，生体内の出血イベントと相関する試験管内の血液凝固検査法が複数開発された1）2）。抗凝固薬が「抗凝固薬」である限り，重篤な出血性合併症を増加させることは仕方ない。血小板は，血管壁損傷部位に集積して止血に寄与する細胞である1）-3）5）。血小板の止血機能のすべては解明されていない。それでもGPⅡb/Ⅲaを欠損した血小板無力症，P2Y12 ADP受容体など各種受容体蛋白を欠損した先天性疾患が出血性疾患であることから6）7），止血における血小板の必須の寄与が想定される。「血液凝固」が試験管内にて容易に再現できることに比較して，「血小板細胞」の生理機能の再現は困難である。「KEY WORDS」凝固系，血小板，出血，血栓症

日本人の一次予防におけるアスピリンの位置づけ：JPPPの経験から村田　満 33巻5号 , 2015年5月 , pp.17-20

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「Ⅰ．アスピリンによる心血管病の予防」アスピリンは抗血小板薬として心血管イベントの一次予防や二次予防に用いられている。二次予防については多くの報告があり，これまでのエビデンスの集積から，現在では世界各国のガイドラインで第１選択薬とされている1）。動脈硬化性疾患を有する患者での血栓症再発率を20～30％低下させること，糖尿病患者，高血圧患者など血栓症発症の危険性が高い患者群での血栓症発症予防に有効であることが証明された。その結果に基づき，欧米でのアスピリンによる抗血小板療法に関するガイドラインが作成されている。一方，一次予防については，有効と考えられる報告も多いが，いまだ議論の余地は多い2）。前向きランダム化比較試験（randomized controlled trial；RCT）の最近のメタアナリシス（図１）3）によれば，14研究，107,686人を対象とした解析で，アスピリン群で心血管イベントが10％，心筋梗塞と虚血性脳血管障害がそれぞれ14％低下した。男性で心筋梗塞の減少，女性で虚血性脳血管障害の減少が明らかであったが，全体で脳出血が34％，重大な出血が55％増加している。「KEY WORDS」心血管病，抗血栓療法，一次予防，アスピリン

クロピドグレルとそのほかのP2Ｙ12ADP受容体阻害薬堀内　久徳 33巻5号 , 2015年5月 , pp.21-25

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「はじめに」P2Y12ADP受容体阻害抗血小板薬は，第１世代のチクロピジンに始まり，より安全性に優れる第２世代のクロピドグレルが開発され，非常に強力な第３世代薬，プラスグレルやチカグレロルが開発されてきた。近年，その臨床的有用性が種々明らかとなり，その使用量も増加してきた。2013年，2014年には，２年連続して，わが国での単剤として，クロピドグレルが第１位（売上高ベース）となっているように，インパクトの高い薬剤となっている。「Ⅰ．血小板ADP受容体」活性化血小板ではトロンボキサンA2が産生・放出される。血小板形質膜上にはトロンボキサンA2受容体があり，放出されたトロンボキサンA2は局所における血小板活性化の増幅に働く。トロンボキサンA2受容体は三量体G結合蛋白質Gαqと共役しており，一過性にカルシウムイオン濃度を上昇させ，血小板を強く活性化させる。アスピリンは，血小板細胞内でトロンボキサンA2産生のための必須酵素cyclooxygenase-1（COX-1）を不可逆的に阻害する。

抗血小板療法と血小板機能検査：臨床効果を反映する検査指標はあり得るか大森　司 33巻5号 , 2015年5月 , pp.27-31

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「はじめに」抗血小板薬はワルファリンによる抗凝固療法と異なり，一定量を投与することが一般的である。しかし，抗血小板薬の治療効果も他の薬剤と同様，薬理作用に個人差があることは容易に予測できる。抗血小板薬においても，検査結果に基づき適切な薬剤を選択することで患者予後が改善する可能性がある。本稿では，抗血小板薬使用時に用いる臨床検査，および，それと臨床予後との関連に着目した臨床研究の変遷を紹介し，実臨床における抗血小板薬のモニタリングの必要性について議論したい。「Ⅰ．抗血小板薬の作用」日常臨床で使用される代表的な抗血小板薬として，アスピリンとチエノピリジン系の薬剤があげられる。アスピリンの作用部位は血小板シクロオキシゲナーゼ（COX）である。アスピリンの作用は不可逆的であり，無核の血小板では作用が血小板寿命まで持続する。COXの不活化によりアラキドン酸カスケードにより生じるトロンボキサン（Tx）A2の産生が抑制され，二次的な血小板活性化が抑制される。「KEY WORDS」血小板凝集能検査，アスピリン，チエノピリジン系抗血小板薬

急性冠症候群とステント治療における抗血小板療法の役割中川　義久 33巻5号 , 2015年5月 , pp.33-36

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「はじめに」急性冠症候群（acute coronary syndrome；ACS）は，ST上昇型心筋梗塞（ST-segment elevation myocardial infarction；STEMI），非ST上昇型心筋梗塞（non ST-segment elevation myocardial infarction；NSTEMI），不安定狭心症（unstable angina；UA）に分類される。ACSは致死的になりうる疾患であるが，冠動脈血行再建を達成することが本質的に重要で，冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention；PCI）を用いての再開通療法は，早期に予後を改善する有効な治療法である。STEMIに対しては，日本循環器学会の急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドラインでは，発症12時間以内で，来院後90分以内に病変をバルーン拡張できる場合のprimary PCIは，クラスⅠ（レベルA）とされる1）。一方，NSTEMIとUAに対する血行再建の至適時期に関しては，いまだに確立していない。日本循環器学会のNSTEMIの診療に関するガイドラインでは，患者をリスク分類し，高リスク患者では，PCIを含む早期侵襲的治療を選択するとしている2）。「KEY WORDS」抗血小板療法，急性冠症候群，冠動脈ステント，ステント血栓症

日本人のワルファリン治療の特性後藤　信一 33巻5号 , 2015年5月 , pp.37-41

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「はじめに」ワルファリンはビタミンKを阻害することで血液凝固を阻害する，複数の凝固因子をターゲットとした抗凝固薬である。心房細動（atrial fibrillation；AF）の脳卒中予防，深部静脈血栓症（deep vein thrombosis；DVT）の治療・予防などさまざまな分野で使用されるが，本稿では主にAFの脳卒中予防に関して論ずる。「Ⅰ．抗凝固療法による脳卒中予防のエビデンス」現在，日本を含む各国の診療ガイドラインでは，弁膜症がなくてもAFの脳卒中一次予防に抗凝固薬を使用することが推奨されている1）-4）。日本人のワルファリン治療の特性について論じる前に，まず非弁膜症性心房細動（non-valvular atrial fibrillation；NVAF）の抗凝固療法による脳卒中予防推奨を支えるエビデンスについて説明する。抗凝固薬とプラセボについてNVAFの脳卒中予防を目的に比較したランダム化比較試験（randomized controlled trial；RCT）はAFASAK5），SPINAF6），SPAF7），CAFA8），EAFT9）の５つがあり，抗凝固薬とコントロール群（無治療またはアスピリン）を比較した試験としてBAATAF10）がある。「KEY WORDS」抗凝固，心房細動，脳梗塞，出血

新規経口抗凝固薬による非弁膜症性心房細動の脳塞栓予防是恒　之宏 33巻5号 , 2015年5月 , pp.43-47

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「はじめに」心原性脳塞栓は脳梗塞のなかでも最も重症度が高く，退院時転帰の６割は死亡，寝たきり，補助無しでは歩けない，のいずれかである。心房細動は70歳を超えるとその有病率が急激に増加することから，その予後を規定する心原性脳塞栓を予防することはねたきり老人を減少させる意味において最重要課題といえる。脳梗塞の原因となる心房内血栓は，静脈血栓と同様フィブリンに富んだ血栓と考えられ，臨床的エビデンスからもその予防に抗血小板薬よりも抗凝固薬が有効であることが示されている。最近ワルファリンに代わる新しい経口抗凝固薬が開発され，心房細動を対象とした新規経口抗凝固薬（novel oral anticoagulants；NOAC）も多剤選択の時代を迎えた。2011年３月には経口直接トロンビン阻害薬ダビガトランがNOACとしてはじめて発売された。それに続いて2012年４月には経口Ⅹa因子阻害薬リバーロキサバン，2013年２月にはアピキサバン，そして2014年12月にはエドキサバンが発売された。ただいずれのNOACも非弁膜症性心房細動を対象としたものであり，弁膜症性心房細動や機械弁などへの適応は取得していない。「KEY WORDS」ワルファリン，心原性脳塞栓症，心房細動，新規経口抗凝固薬

整形外科手術と静脈血栓塞栓症，抗血栓療法冨士　武史 33巻5号 , 2015年5月 , pp.49-51

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「はじめに」整形外科手術に関連して血栓塞栓が問題となるのは，切断肢再接着時の再建血管の血栓，周術期の静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism；VTE），他疾患に対して処方されている抗血栓薬，の３点である。「抗血栓療法の最近の動向」という観点から，前記のうちVTEの予防と治療および他疾患で処方されている抗血栓薬への対応について述べる。「Ⅰ．周術期静脈血栓塞栓症」日本整形外科学会が2009年に２ヵ月間行った手術調査では，下肢手術が50.3％，脊椎手術が15.3％を占めるが，非外傷手術では脊椎手術が最多であった1）。一方，日本麻酔科学会の周術期肺血栓塞栓症の調査では，手術件数１万件当たり股関節・四肢の手術では5.94例，脊椎手術では3.41例の肺血栓塞栓症（pulmonary thromboembolism；PTE）が生じていた2）。整形外科変性疾患は本来良性疾患で生命的予後はよいため，周術期PTEでの死亡のリスクは非常に大きな問題で，その予防は必須のものとなっている。「KEY WORDS」整形外科手術，静脈血栓塞栓症，抗血栓療法，抗凝固薬

抗血栓療法に伴う落とし穴：抗血栓療法のリスク管理松下　正 33巻5号 , 2015年5月 , pp.53-57

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「はじめに：抗血栓療法のリスク管理のポイント」抗血小板・抗凝固療法の処方医と処置の主治医の緊密な連絡だけではなく，院内コンセンサスに基づいた取り扱い方の取り決めが必要とされつつある。一般にワルファリンの休薬により血栓性・塞栓性疾患発症のリスクは上昇するので，処置の担当医は抗凝固療法を行っている基礎疾患の情報を入手する必要がある。そのうえで，ワルファリンの場合は基礎疾患により，高リスク疾患と低リスク疾患に分類する。「Ⅰ．症例の紹介」82歳男性。79歳のとき，動悸を主訴に近医を受診したところ，心房細動を指摘され，ワルファリン3mgを処方された。元来生真面目な性格で，納豆禁など指導された食事内容を厳格に守っていたこともあって，INRは1.7～2.2によくコントロールされていた。2ヵ月前よりいったんよくなっていた動悸が再燃したので，再診時に処方医が血液検査を行ったところヘモグロビン8.2g/dL，平均赤血球容積76.2flと小球性貧血を認め，総合病院消化器内科を紹介され，内視鏡検査の結果，胃前庭部の易出血性ポリープと診断。出血性病変であったためワルファリンをただちに中止，1週間後内視鏡的ポリペクトミーのため入院となった，ポリペクトミーに備えて前日より絶飲食となり，終了後ワルファリン3mgが再開された。「KEY WORDS」抗血栓療法，経口抗凝固薬，ヘパリン，発作性心房細動

座談会

メタボリックシンドロームと高尿酸血症松澤　佑次 , 船橋　徹 , 東　幸仁 , 益崎　裕章 33巻5号 , 2015年5月 , pp.59-65

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心血管イベントの発症抑制を見据えた2型糖尿病治療とトラゼンタ®の有用性東條　克能 , 犬飼　浩一 , 森下　竜一 , 山岸　昌一 33巻5号 , 2015年5月 , pp.69-74

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原著

COPDの診療実態および患者ニーズに関するアンケート調査橋本　修 33巻5号 , 2015年5月 , pp.75-80

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その他

学会レポート　出口インタビュー：ACC．15 64th Annual Scientific Session & Expo 33巻5号 , 2015年5月 , pp.81-83

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強化インスリン療法から基礎インスリンとリキシセナチド併用療法への切り替えに関する検討山下　真紀 33巻5号 , 2015年5月 , pp.84-89

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座談会

ニーマン・ピック病C型：早期診断と治療大野　耕策 , 阿部　和夫 , 衛藤　義勝 , 酒井　規夫 33巻5号 , 2015年5月 , pp.91-97

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Up to date：心房細動治療夛田　浩 , 酒井　秀樹 , 武藤　真広 , 北村　哲也 , 辻　裕丈 , 近土　善行 33巻5号 , 2015年5月 , pp.101-107

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精神科急性期薬物療法ならびに，維持治療における新しい治療選択澤　温 , 計見　一雄 , 杉山　直也 , 平田　豊明 33巻5号 , 2015年5月 , pp.111-118

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野巫医のたわごと

（180）霧と霞前田　貞亮 33巻5号 , 2015年5月 , pp.124-125

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“今日は晴れ，午前中は所により「霧」の濃い所もあります。車の運転には十分気を付けて下さい”ラジオからアナウンサー，あるいは気象予報士の声が聞こえてくる。ラジオの歴史90年の2015年３月初め，ラジオ人間の筆者にとっては一寸奇異な感じを持った。ハテ？「霧」は秋の言葉ではないのか，空気中の水蒸気が凝結して細かい水滴となり，白い煙のように見えるもので，「春は霞，秋は霧」と教えられてきたように思う。広辞苑第１版（1956年）は「水蒸気が寒冷にあって凝結し，微小な水滴となって大気中に浮遊し，煙のように見えるもの。古くは春秋共に霞とも霧ともいったが，後世春立つのを霞，秋立つのを霧といった。」，第２版（1981年）では「地面や海面に接した気層中で水蒸気が凝結し，無数の微細な水滴となって大気中に浮遊し煙のように見えるもの・・・（後略）」，第３版（1983年）からは少し変わって，「古くは」という所を「平安以降，春立つのを霞，秋立つのを霧と呼び分ける」とした。そして第５版（1998年）からは表現に自然科学的な定義を加えてある。即ち「地面や海面に接した気層中で，水蒸気が凝結し，無数の微細な水滴となって大気中に浮遊し・・（中略）・・，春立つのを霞，秋立つのを霧と呼び分ける。気象観測では水平視程が１km未満の場合をいい，１km以上は靄という」と定義され，「霞」という字は気象学の用語から消えた。

総説

糖尿病と心房細動：AGEsと凝固系とのクロストークから考える治療戦略山岸　昌一 33巻5号 , 2015年5月 , pp.127-133

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目次 33巻5号 , 2015年5月 , pp.2-3

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奥付 33巻5号 , 2015年5月 , pp.148-148

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Pharma Medica
33巻5号
(2015年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0289-5803 メディカルレビュー社

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