医学のあゆみ 288巻11号 (2024年3月発行)

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特集　アナフィラキシーup to date 2024

はじめに海老澤　元宏 288巻11号 , 2024年3月 , pp.885-885

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　日本アレルギー学会（Japanese Society of Allergology：JSA）では，2022年8月末に世界アレルギー機構（World Allergy Organization：WAO）の「アナフィラキシーガイダンス2020」をベースに，アナフィラキシーガイドラインを8年ぶりに改訂した．

「アナフィラキシーガイドライン2022」のポイント近藤　康人 288巻11号 , 2024年3月 , pp.886-892

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　アナフィラキシーは重篤な全身性の過敏反応であり，急速に発現し，死に至ることもある重篤な臨床症状を呈する病態である．アナフィラキシーの発生数は増加傾向であることから，すべての医療従事者がこのような緊急事態の再発予防と救急時の対処ができるよう，アナフィラキシー診断と治療・管理に関する知識の普及を目的に，アナフィラキシーガイドラインの初版が2014年に作製され，今回8年後の改訂となった．この背景には，World Allergy Organ（世界アレルギー機関）の「アナフィラキシー評価と管理のガイドライン2011」が2020年に更新されたことがベースとなっている．今回大きな改訂点には2つあり，ひとつは3項目からなる診断基準が2項目に集約されたこと，そしてもうひとつは，わが国のアナフィラキシーに関する疫学データが加えられたことである．本稿では，「アナフィラキシーガイドライン2022」のポイントについて概説する．

アナフィラキシーの疫学佐藤　さくら 288巻11号 , 2024年3月 , pp.893-898

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　アナフィラキシーは重篤な全身性の過敏反応であり，アレルギー反応のなかで最も重症度が高い病態である．アナフィラキシーの生涯有症率は0.3～5.1％，アナフィラキシーの発生率は10万人あたり50～112件/年と推定されている．主な誘因は食物，医薬品，昆虫毒であり，小児では食物，成人では医薬品が多くを占める．地域や生活環境などにより誘因の分布は異なるため，わが国独自の疫学調査は重要な意味を持つ．日本アレルギー学会が実施したアナフィラキシー症例の全国集積調査では，施設内で発症または救急受診したアナフィラキシー症例767名を集積し，主な誘因は食物，医薬品，昆虫毒であること，および誘因の詳細などが明らかになった．また医薬品アナフィラキシーのビックデータ解析により，主な誘因はX線造影剤を含む診断用薬，血液製剤類を含む生物学的製剤であることが明らかになった．本稿ではアナフィラキシーの疫学データについて，わが国の疫学データの最新情報を中心に解説する．

食物によるアナフィラキシー福冨　友馬 288巻11号 , 2024年3月 , pp.899-902

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　食物はアナフィラキシーの原因のなかで，最も頻度が高い．食物アナフィラキシーの原因食物は，年齢によって大きく異なる．0歳では鶏卵，牛乳，小麦が多いが，18歳以上では小麦，甲殻類，果実類，魚類の頻度が高い．食物以外のものが食事摂取と関連して曝露され，それがアナフィラキシーの原因になることはまれではなく，特にアニサキスとダニに汚染された食品の経口摂取で症状が誘発される事例は少なくない．食物アナフィラキシーの症状を誘発するために，食物の摂取だけではなく，運動や非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の内服などの誘因の組み合わせが必要な症例も少なくない．食物アナフィラキシーの急性期治療は，一般的なアナフィラキシー治療と大きく変わらない．原因が明らかではない食後のアナフィラキシーを経験した患者は，アレルギーを専門とする医師の診療を受けることが望ましい．原因食物の同定の際に，血中抗原特異的IgE抗体価検査を行うことが多いが，この検査は偽陽性，偽陰性も多いことに留意する必要がある．正確な診断には，皮膚テスト，詳細な問診，食物経口負荷試験の結果を組み合わせる必要がある．

学校におけるアナフィラキシー対応今井　孝成 288巻11号 , 2024年3月 , pp.903-907

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　アナフィラキシーの主な原因は食物である．児童生徒の食物アレルギーの有病率は6.3％，アナフィラキシーは0.62％に及び，引き続き増加傾向にある．小学校ではほぼ100％給食を提供している以上，一定の確率で食物アレルギーに起因するアナフィラキシー事故が発生する．かつて学校給食において死亡事故が発生して以降，文部科学省は2度と同じことが起こらないようにさまざまな取り組みを推進してきた．われわれ医師，特に学校医と主治医はこうした学校におけるアナフィラキシー対策を支える立場として，学校と連携，援助，指導する立場にある．また医師会は地域の教育委員会と連携して，地域の学校におけるアナフィラキシー対策の充実を図ることが期待されている．医師は，ますます学校に介入してき，現場の教師の負担を軽減し，児童生徒の安心・安全な学校生活に実現に寄与していかなければならない．

昆虫刺傷とアナフィラキシー廣川　尚慶 , 平田　博国 , 福島　康次 288巻11号 , 2024年3月 , pp.908-912

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　昆虫アレルギーにおいて，ハチ，アリ，蚊刺傷および毒蛾，毛虫などの接触によるアナフィラキシーが報告されており，時に死亡するケースがある．わが国ではハチ刺傷による死亡例がほとんどで，毎年10～20名前後と報告されている．臨床的に重要なハチの種類として，スズメバチ，アシナガバチ，ミツバチの3つに分類される．ハチ刺傷により感作された人の約10～17％が，再刺傷によりアナフィラキシー反応を引き起こす．ハチ毒アレルギーの発症機序として，ハチ毒に含まれるアレルゲンに対する特異的IgE抗体を介した即時型アレルギー反応と，IgE抗体を介さずに毒素直接作用（外因性ヒスタミンなどの化学伝達物質など）による反応がある．ハチ毒への感作を明らかにするためには，皮膚テストや特異的IgE抗体の測定が有用である．ハチ毒に感作された人において，刺傷時の緊急治療として，携帯型アドレナリン自己注射製剤（エピペン^®）が必要である．また，アナフィラキシーを発症した人の根本的治療として，ハチ毒抽出エキスを用いたアレルゲン免疫療法が有効であるが，わが国では保険適用とされていない．本稿では，昆虫アレルギーのなかでも特に重篤な全身性アナフィラキシー反応に至るハチ毒アレルギーの知見を中心に概説する．

薬物によるアナフィラキシー山口　正雄 288巻11号 , 2024年3月 , pp.913-916

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　薬物によるアナフィラキシーは，重篤化するとショックに至り，さらには低酸素脳症や死亡を起こしうる．注射投与される，あるいは食物タンパクと異なり消化を要さずに体内に吸収されるため，速やかに症状が生じる傾向がある．薬物によるアナフィラキシーは国内のアナフィラキシーショック死のうち，ハチ刺傷と並んで最も多い死亡原因である．IgE介在性反応が一般に主要な機序と位置づけられる．一方，IgE非介在性反応の原因薬として造影剤や非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）が昔から知られているが，一部の薬物では専用の受容体（MRGPRX2）の関与が判明している．臨床現場では，不意打ちで発症するアナフィラキシーに対して円滑に対応できるよう，治療薬（特に筋注のためのアドレナリン）常備と訓練が重要である．新型コロナワクチン接種を国内で推進する過程で，アナフィラキシーの病名が国民に知れ渡った．

周術期のアナフィラキシー高澤　知規 288巻11号 , 2024年3月 , pp.917-921

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　麻酔薬や各種モニターの進歩によって，手術患者に安全な医療を提供する体制が整いつつある．その一方で，周術期に発生する重篤なアナフィラキシーが患者や麻酔科医にとって脅威となることが認識されてきた．筆者らが最近行った全国規模の疫学調査（JEPSA）によって，周術期アナフィラキシーの原因薬剤が明らかになった．周術期のアナフィラキシーは診断が難しいが，血液中トリプターゼ濃度の測定を行うことで診断の確実性が増加した．薬物治療の第一選択であるアドレナリンは，静脈内投与の方が筋肉内投与よりもショック離脱までの時間が短いということも判明した．皮膚テストに加えて，in vitroの検査である好塩基球活性化試験（BAT）の有用も示すことができた．今後は，麻酔科医が主体的にアナフィラキシーの原因検索に関わっていくべきと考えているほか，アナフィラキシーの確定診断に有用な血液中トリプターゼ濃度の測定が保険適用の検査になることを望んでいる．

TOPICS　麻酔科学

レミマゾラム -――わが国からのエビデンス中島　芳樹 288巻11号 , 2024年3月 , pp.922-923

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　レミマゾラムは2020年に世界に先がけて販売された短時間作用性ベンゾジアゼピンで，わが国での適応は全身麻酔であるが，海外でも全身麻酔薬以外に鎮静の適応で販売が開始されている．最大の特徴は構造にエステル結合を持ち，肝臓カルボキシエステラーゼで速やかに分解され，さらに分解産物がほとんど薬理的活性を持たないことである．PubMedでレミマゾラム関連の論文は2023年10月までに430編ほどヒットするが，そのうち119編は日本からの論文であり，久々に新登場した麻酔薬に関する関心の高さがうかがえる．レミマゾラムの全身麻酔薬としての開発のスタートはわが国で行われたが，筆者らの講座では健康ボランティアを対象とした第Ⅰ相試験から全身麻酔薬としての開発に携わっていた経緯があり，多くの知見を得てきた．今回は日本から発信された論文を中心にレミマゾラムを解説する．

TOPICS　癌・腫瘍学

横紋筋肉腫の悪性度を決定する分子メカニズム藤村　篤史 , 富澤　一仁 288巻11号 , 2024年3月 , pp.924-925

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tRNA修飾酵素CDKAL1の発見の経緯

　2007年1月，『Science』誌に2型糖尿病の大規模ゲノムワイド関連解析の結果を報告する3本のback-to-back articlesが掲載された^1-3）．これらの論文で，2型糖尿病疾患感受性遺伝子のひとつとして共通して報告されたのがCDKAL1（CDK5 regulatory subunit-associated protein 1-like 1）である．発見当初は，CDK5の活性化因子であるp35またはp39を阻害するタンパク質に類する構造を有しているという程度の認識であったが，後に筆者らの研究によって，CDKAL1がリジンtRNAのアンチコドンループをチオメチル化することでリジンコドンの翻訳の正確性や効率を促進し^4），リジン残基が翻訳後機能の要点となるインスリンなどの発現を制御していることが明らかになった^5）．筆者らの発表以降，tRNA修飾酵素CDKAL1は主に糖尿病研究領域で盛んに研究が継続されてきた．

連載　臨床医のための微生物学講座・Vol.6

侵襲性B群溶血性連鎖球菌感染症 -――高齢者～新生児/乳児～基礎疾患保有者における疾患のひとつとして髙橋　孝 288巻11号 , 2024年3月 , pp.926-932

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◎B群溶血性連鎖球菌（GBS）は人の気道/腸管/尿路/腟/皮膚に定着している．一方で，GBSはさまざまな侵襲性感染症（劇症型溶血性連鎖球菌感染症/壊死性筋膜炎/髄膜炎/感染性心内膜炎/感染巣不明な敗血症/肺炎/化膿性関節炎/骨髄炎/蜂窩織炎/皮膚を除く膿瘍など）も惹起する．新生児/乳児では早発型（生後1週以内に発症）と遅発型（生後1週以降に発症）侵襲性感染症を惹起し，早発型発症の予防策が行われる．診断のために，抗菌薬投与開始前に，血液培養2セットの採取とともに，他の無菌的な部位（髄液/胸腹水）からの検体採取や感染巣の組織/異物を採取する．抗菌療法はペニシリン系薬（penicillin G/ampicillin）点滴静脈内投与を第1に選択し，膿瘍への外科的治療（切開⇒排膿/CTガイド下またはエコーガイド下ドレナージ）も考慮する．GBS侵襲性感染症は高齢者（60～70歳代）～新生児/乳児～基礎疾患（糖尿病/悪性腫瘍/肝疾患/心疾患/血液浄化療法施行中を含む腎疾患など）保有者における疾患のひとつとして捉える．

連載　緩和医療のアップデート

はじめに関根　龍一 288巻11号 , 2024年3月 , pp.933-933

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　未曾有の高齢多死社会を迎えたわが国では緩和医療に対するニーズが今後も増えることが予想される．この緩和医療の連載シリーズの企画を担当するにあたり，成人の進行がんを対象に発展してきたわが国のホスピス・緩和医療に大きな変化の波が押し寄せている現状を説明する．

連載　緩和医療のアップデート・Vol.1

在宅における緩和ケア平原　佐斗司 288巻11号 , 2024年3月 , pp.934-939

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◎在宅医療は暮らしの場でその人の価値に基づいた医療を提供し，暮らしと人生を支える医療である．在宅医は緩和ケア総合医として地域緩和ケアの中心的担い手でなければならない．

◎地域緩和ケアは，年齢や疾患にかかわらず，生命の問題に直面する地域の人すべてを対象とするものであるが，わが国の人口推計から今後高齢者の緩和ケアが最大の課題となることが予測される．

◎在宅高齢者や認知症高齢者などの苦痛評価には，客観的評価法の活用が必要である．

◎在宅緩和ケアにおいては，複雑な病状と障がい・苦痛に対して，多職種チームで医療，ケア・リハビリテーション，緩和ケアの統合的アプローチができること，病みの軌跡に寄り添い，変化に対応し，支える力が求められる．

◎在宅での非がん疾患の呼吸困難と疼痛，カヘキシーについても解説する．特に在宅緩和ケアでは非がん疾患の呼吸困難と疼痛に対するオピオイドの使用に習熟する必要がある．

FORUM　世界の食生活・Vol.15

食べるために生きる？ -――フランスにおける美食と健康の哲学和田　萌 288巻11号 , 2024年3月 , pp.940-943

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　「食べるために生きるな，生きるために食べよ」とは，ソクラテスの言葉である．私たちはこの言葉を “食べることは手段であって，生きるという目的と取り違えるな” という意味に解釈している．しかし，食べることは本当に必要悪なのであろうか．食を通して生きることを考えるのは，単なる快楽の追求とみなされてしまうのであろうか．美食の国として知られるフランスには，「食べるために生きる」ことを是とする文化がある．その美食文化は，「フランス人のガストロノミー的食事（Gastronomic meal of the French）」として，2010年にユネスコ無形文化遺産に登録されたほどだ．

FORUM　死を看取る――死因究明の場にて・Vol.7

脳死② 大澤　資樹 288巻11号 , 2024年3月 , pp.944-947

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法律の整備

　わが国における移植医療は，1958年に制定された「角膜移植に関する法律」（旧角膜移植法）にはじまる．対象を角膜移植に限定し，角膜移植のために眼球を死体から摘出することを認めるとともに，その要件と手続きを定めたものであった．この法律においては，臓器摘出の要件において本人の意思については触れられておらず，遺族の意思を優先させていた点に不備をかかえていた．当時の法解釈では，人は死亡したら，自らの身体の処分権にとどまらず，生前の自己決定権まで消滅してしまうと解釈され，遺族の意思決定が優先されていたのだ．

FORUM　数理で理解する発がん・第9回

ランダムウォーク中林　潤 288巻11号 , 2024年3月 , pp.948-952

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Point

●ある状態から次の状態へ遷移確率に従って変化していく確率変数の系列のことを確率過程という．今回は確率過程の具体例としてランダムウォークを取り上げ説明する．

●ランダムウォークは数直線上を確率pで＋1，1−pで−1の方向に動く点の軌跡である．特にp＝1/2の場合を対称なランダムウォークという．期待値や分散といった値を指標に，その動きについて検討する．

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目次 288巻11号 , 2024年3月

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学会Information／次号の特集予告 288巻11号 , 2024年3月 , pp.953-953

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奥付 288巻11号 , 2024年3月 , pp.954-954

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基本情報

医学のあゆみ
288巻11号
(2024年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0039-2359 医歯薬出版

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