医学のあゆみ 283巻8号 (2022年11月発行)

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特集　関節リウマチ関連リンパ増殖性疾患の診断と管理

はじめに針谷　正祥 283巻8号 , 2022年11月 , pp.761-761

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　関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）患者が原疾患に加えて複数の合併症を有している状態は，multi-morbidityという概念で表現される．Multi-morbidityに含まれる疾患のひとつが悪性腫瘍である．一般人口と比較してRA患者で特にリスクが高い悪性腫瘍が悪性リンパ腫であり，わが国のRA患者は欧米諸国よりも悪性リンパ腫のリスクが高いことが複数の疫学研究で確認されている．RA患者では悪性リンパ腫以外にも，さまざまな分化段階のリンパ系細胞の異常増殖が認められ，それらを包括してRA関連リンパ増殖性疾患（lymphoproliferative disorders：LPD）とよんでいる．RA関連LPDについては以前から多くの研究が実施されたきたが，メトトレキサート（methotrexate：MTX）および生物学的製剤，ヤヌスキナーゼ阻害薬などの分子標的治療薬がRA患者に広く使用されるようになり，薬剤使用とRA関連LPDとの関連が大きな注目を集めるようになった．

関節リウマチ関連リンパ増殖性疾患の疫学齋藤　和義 283巻8号 , 2022年11月 , pp.762-766

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　多くの自己免疫疾患ではリンパ腫，特に非ホジキンリンパ腫（NHL）の相対リスク（RR）が高い．関節リウマチ（RA）ではリンパ腫の標準化罹患比（SIR）や相対リスクの上昇はみられるが，シェーグレン症候群（SS）や全身性エリテマトーデス（SLE）に比べて相対リスクは低いことが報告されている．RA患者におけるリンパ腫の標準化罹患比は2～4との報告が多い．また，わが国と欧米の罹患率は0.07～0.1/100観察人年（PY）で，わが国の調整罹患率（standardized IR）は0.06～0.1/100PYであり，欧米の0.06～0.09/100PYとの間に大きな差はみられない．海外の報告では，標準化罹患比や罹患率はメトトレキサート（MTX）や生物学的製剤が積極的に使用される以前と以後で変化はなく，近年のRA治療戦略の変化に伴うリンパ腫の発生リスクの増加は現時点ではみられていない．

関節リウマチ関連リンパ増殖性疾患の病因と病態齋藤　俊太郎 283巻8号 , 2022年11月 , pp.767-773

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　関節リウマチ（RA）の治療中に発生するリンパ増殖性疾患（LPD）の発症にはRAそのものの慢性炎症と免疫異常が背景にあるなかで，エプスタイン・バールウイルス（EBV）の再活性化，薬剤による免疫抑制，免疫老化，遺伝的素因，その他の自己免疫疾患の合併など多種多様な因子が関与している．こうしたLPD（RA-LPD）の診療においては，リウマチ・膠原病内科，血液内科，病理診断科で連携のうえで，個々の患者の病態を想定した適切な管理を行うことが重要である．

関節リウマチ関連リンパ増殖性疾患の病理学的特徴大島　孝一 283巻8号 , 2022年11月 , pp.774-780

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　医原性免疫不全関連あるいは免疫抑制薬関連リンパ腫・リンパ増殖性疾患の診断には病理像が重要である．日本の一般的な病理医がこの疾患単位を認識しはじめたのは，2001年のWHO分類に，メトトレキサート関連リンパ増殖性疾患（MTX-LPD）と明記されたことによるものが大きい．その後，MTX以外の原因も考えられ，2017年のWHO分類では，“その他の医原性免疫不全関連リンパ増殖性疾患（OI-LPD）” と変更されている^1）．この疾患単位のなかには，①反応性過形成に近いもの，②明らかに悪性リンパ腫と診断されるもの，①と②の中間のものも含まれている．さらにエプスタイン・バールウイルス（EBV）の関与の有無に加え，そもそも悪性リンパ腫の診断が複雑で多岐にわたることなどから，臨床状態を把握するための診断には，リウマチ医，血液内科医，病理医での共同作業が不可欠である．

わが国の症例報告例からみた関節リウマチ関連リンパ増殖性疾患の臨床病理学的特徴鈴木　康夫 , 若林　孝幸 , 倉林　賢慶 283巻8号 , 2022年11月 , pp.781-786

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　本稿では，関節リウマチ（RA）療経過中に発生するリンパ増殖性疾患（LPD）について，国内症例報告86例の臨床病理学的特徴を中心に解説した．症例報告のため特異症例が多く含まれ，また化学療法開始の基準や経過観察期間が一定でないため，さまざまなバイアスがある．しかし，平均年齢67歳，女性比率68.6％，RA罹病期間13.5年など，患者背景は国内の集積研究の結果と一致する．また，1例を除きメトトレキサート（MTX）が投与されており，MTX用量（平均週8.4mg），投与期間（平均7.0年）も国内の集積研究と差はなかった．節外病変の頻度は約80％と高く，障害臓器は肺，口腔内/咽頭，皮膚，消化管に加え，肝臓が多かった．病理組織型ではびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）が多く，多形性LPDも一定数みられたが，反応性濾胞過形成（RFH）の頻度が少なかった．発症時の検査所見では，リンパ球減少（中央値568/μL）がみられ，可溶性IL-2レセプター（sIL-2R）は約85％の症例が異常値を示した．

関節リウマチ関連リンパ増殖性疾患の経過と予後田中　真生 283巻8号 , 2022年11月 , pp.787-793

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　メトトレキサート（MTX）を主とする免疫抑制薬による関節リウマチ（RA）の治療中に発症したリンパ増殖性疾患（LPD）では，免疫抑制薬を中止するだけで約半数～2/3でLPD病変の縮小がみられる（自然消退）．自然消退後は半数以上が無再発で経過するが，再発した場合は治療が必要となる．このようにRA関連LPDの経過は，一般的な悪性リンパ腫の経過とは異なるため，何らかの指標をもった治療戦略が必要となる．日本リウマチ学会による調査結果では，5年全生存率は78.2％，自然消退後の5年無再発生存率は75.1％であった．多変量解析で見出された生命予後不良因子は，①70歳を超える高齢，②病理組織型が古典的ホジキンリンパ腫（CHL），③初発時に深部リンパ節病変があるか，2個以上の節外病変がある，④パフォーマンスステータス（PS）が2以上，であった．自然消退後の再発には，病理組織型がCHL，初発時の可溶性インターロイキン2受容体（sIL-2R）高値（＞2,000IU/L）の2つの因子が関連していた．再発時は末梢血リンパ球数（ALC）がその3～6カ月前より有意に低下する現象があり，ALCの経過観察で再発の予兆をつかめる可能性がある．

リンパ増殖性疾患退縮後の関節リウマチ治療中野　和久 283巻8号 , 2022年11月 , pp.794-797

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　メトトレキサート（MTX）使用中にリンパ増殖性疾患（LPD）を発症した場合はMTX再開ができず，LPD退縮後の関節リウマチ（RA）治療に難渋する．今回，日本リウマチ学会（JCR）のRA関連リンパ増殖性疾患分科会（LPD-WG）のコホート研究で集められたLPD発症RA患者232例の解析から，LPD退縮後のRA治療として，生物学的製剤はRA疾患活動性の改善に寄与するものの，疾患活動性の高さが治療継続の障害となること，びまん性大細胞B細胞性リンパ腫（DLBCL）ではIL-6阻害薬の継続率が比較的高いことなどが示された．一方で，化学療法などによるLPD退縮後や組織型がホジキンリンパ腫の場合は再燃に十分留意する必要があることも示されている．血液内科との緊密な連携のもとでリスク評価を行い，LPD，RA双方のモニタリングをしながら，患者とのshared-decision makingのうえで，RA治療薬を検討する必要がある．

関節リウマチ関連リンパ増殖性疾患の治療得平　道英 283巻8号 , 2022年11月 , pp.798-802

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　関節リウマチ関連リンパ増殖性疾患（RA-LPD）において，メトトレキサート（MTX）中止によりLPDが縮小，消退することは1980年代より知られていた．さらに日本では，MTXがRAに対して第一選択薬として使用が開始された2000年以降，その報告は急激に増加し，日本のデータが主体となり，現在もその解析が進んでいる^1-6）．LPDの診断はWHO分類に従って行うが，MTXを含む免疫抑制剤下で生じたLPDは，『WHO分類改訂第4版』ではother iatrogenic assiciated LPD^7），2022年に改訂された第5版ではimmune deficiency and dysregulation-associated lymphoproliferative disorders（IDD-LPD）に分類される^8）．一方，MTX-LPDでは一般的LPDと遺伝子背景が異なることが指摘されており^9-11），IDD-LPD治療は一般的LPDに準じてもよいか現在も模索されている状況にある．また，免疫抑制剤中止後にLPDが消退し，再燃・再発しない症例も存在し，臨床的判断を複雑にしている．MTX投与歴なく発症するRA-LPDはその数も少ないことから，本稿では解析の進んでいるMTX-LPDのデータを中心に，私見を含め臨床的管理を含む治療法についての解説を行う．

TOPICS　医療行政

保健・医療関連行為に関する国際分類（ICHI）の動向川瀬　弘一 283巻8号 , 2022年11月 , pp.803-804

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　WHO国際分類ファミリー（World Health Organization Family of International Classifications：WHO-FIC）は，その中心分類として，疾病及び関連保健問題の国際統計分類（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems：ICD）と国際生活機能分類（International Classification of Functioning, Disability and Health：ICF），保健・医療関連行為に関する国際分類（International Classification of Health Interventions：ICHI）の3つを設けている．ICHIは健康と福祉に関する情報，および個人や集団に提供される医療行為など幅広い情報をコーディングしており，近年中の世界保健総会（World Health Assembly：WHA）での承認を目指している．

TOPICS　移植・人工臓器

脳死下臓器提供のいま吉川　裕介 283巻8号 , 2022年11月 , pp.804-805

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　2010年に施行された改正臓器移植法により，本人の意思が不明な場合であっても家族の承諾により脳死下臓器提供が可能となり，わが国の脳死下臓器提供数は大幅に増加した．しかし，2018年頃からはその数は頭打ちとなり，依然としてドナーの数は十分とはいえず，臓器移植を必要としている患者が数多く待機している．脳死下臓器提供の周術期には，限りあるドナーの臓器障害を最小限にするために，最新の注意を払った全身管理が重要である．

連載　人工臓器の最前線・vol.13

心原性ショックに対する補助循環治療園田　拓道 , 塩瀬　明 283巻8号 , 2022年11月 , pp.806-814

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□劇症型心筋炎や急性心筋梗塞など心原性ショックの原因は多岐にわたるが，急性期治療としての内科的治療が有効でない場合には，速やかな機械的循環補助を導入する必要がある．簡便かつ容易に導入できる循環補助装置としては，IABPやperipheral V-A ECMO（PCPS）が一般的であるが，患者の状態を最適化するために，そのほかの補助循環装置との組み合わせやシステムの変更を行うこともある．近年，IMPELLAが日本へ導入され，ECMOなどとのハイブリッド治療により治療成績の向上が期待される．どのような症例に対して，どの時期にどの補助循環装置を選択すべきなのか，そして，どんな時にデバイスやシステムを変更するべきなのかなどについて，実臨床に生かせるエッセンスを紹介する．

連載　医療AI技術の現在と未来――できること・できそうなこと・できないこと・Vol.8

因果推論・機械学習の疫学応用井上　浩輔 , 篠崎　智大 283巻8号 , 2022年11月 , pp.815-822

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◎近年の因果推論（原因と結果の間にある因果関係を考えるアプローチ）および情報科学の急速な発展に伴い，疫学領域においても因果推論の枠組みに機械学習を用いることの有用性について期待が高まっている．一方で，いつどのような問いに対して機械学習を用いることが適切か，効率的であるか，どのように実社会・医療現場へ応用できるか，といった点は十分に明らかでない．正しく因果効果やその異質性を評価することは，効果的な介入・施策の決定だけでなく，医療資源の最適分配および健康格差の是正にもつながる点で重要である．本稿では疫学研究における因果推論および機械学習の応用について，①集団全体における平均因果効果の推定（TMLE）と②効果の異質性（個人ごとの因果効果のばらつき）を評価する手法（因果フォレスト）を中心に，各手法の意義および限界点・留意点を踏まえて概略を解説する．

連載　医療DX――進展するデジタル医療に関する最新動向と関連知識・Vol.2

外来受診間の “治療空白” を埋める治療用アプリ阿河　光治 , 佐竹　晃太 283巻8号 , 2022年11月 , pp.823-827

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◎治療を目的としてスマートフォンなどの汎用デバイスにインストールされたアプリのうち，その効果を立証し，医療機器として薬事承認されたものは治療用アプリとよばれる．わが国では2020年に禁煙領域で，2022年9月に高血圧領域で治療用アプリが保険適用となった．禁煙外来や高血圧患者の非薬物療法においては，外来受診の際に行う疾患教育，認知の歪みの修正，個別の患者に最適化した形での有効な生活習慣の修正を行うことが重要である．しかし，診察で医療従事者と患者が対峙できる時間には限りがあり，また受診と受診の間の自宅や職場にいる期間に医療従事者が直接介入することは難しい．治療用アプリを用いることで，医療従事者は，こういった受診と受診の間の在宅にいるような時間において患者に対して介入が可能であり，受診間の “治療空白” を埋めることで患者の行動変容を，より効果的に導くことが期待される．

FORUM　グローバルヘルスの現場力・Vol.10

母子健康手帳を世界へ -――一人ひとりに最初の一冊を尾﨑　敬子 283巻8号 , 2022年11月 , pp.828-833

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　2019年5月23日，世界保健機関（WHO）の第72回年次総会（WHA）を迎えた．ジュネーブの空は抜けるように青く，朝から日差しの強さを感じる初夏の日であった．WHAの本会議が行われる建物は “パレ・デ・ナシオン（Palais Des Nations）” とよばれ，かつて国際連合欧州事務局が置かれていた．本会議場前の廊下を，各国や国際機関の代表が足早に行き来し，公式サイドイベントの行われる小会議場に吸い込まれていった．廊下の大きく長い窓からは，モンブランを抱く白い山々を一望できた．

FORUM　医療MaaS――医療と移動の押韻・Vol.2

医師の意思横山　優二 283巻8号 , 2022年11月 , pp.834-837

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　「まだやってる？」

　頰を赤らめたサラリーマンが店内の女将に声をかける．左手を戸の取っ手にひっかけ，右手で目前の布をめくりあげる．

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目次 283巻8号 , 2022年11月

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奥付 283巻8号 , 2022年11月 , pp.838-838

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基本情報

医学のあゆみ
283巻8号
(2022年11月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0039-2359 医歯薬出版

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