医学のあゆみ 277巻7号 (2021年5月発行)

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特集　NAFLD/NASHの診断と治療――ガイドラインの改訂点と問題点

はじめに徳重　克年 277巻7号 , 2021年5月 , pp.513-513

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　非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease：NAFLD）/非アルコール性脂肪肝炎（nonalcoholic steatohepatitis：NASH）の診療ガイドラインは，2014年に日本消化器病学会の編集で協力学会として日本肝臓学会の協力を得て作成された．この診療ガイドラインは非常に注目され，また広く利用されてきた．しかしその後，疾患概念，病態，画像診断法，治療方法に関してさまざまな新たな知見が報告されており，このたび改定の運びとなった．NAFLDはわが国に約2,000万人以上の患者がおり，今後さらに増加することも危惧されている．また，生命予後に関わる肝線維化，肝硬変の効率的な拾い上げ方法，非ウイルス性肝疾患を基盤とする肝細胞癌が近年増加しており，そのスクリーニングの必要性も唱えられている．

NAFLD/NASHの疫学と今後の予想小野　正文 , 大野　秀樹 , 徳重　克年 277巻7号 , 2021年5月 , pp.515-520

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　非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）/非アルコール性脂肪肝炎（NASH）はメタボリックシンドロームとの関わりが強いため，近年では同病態に関連する診療科の医師たちからもその重要性が注目されるようになってきた．わが国のNAFLD有病率は29.7％と増加傾向で，男性41.0％，女性17.7％と男性の有病率が高い．世界的には，NAFLDの有病率は全世界で25.24％，アジアで27.37％，中東で31.79％，北米で24.13％，南米で30.45％，ヨーロッパで23.71％，そして，アフリカでは13.48％と報告されている．また，小児NAFLDの有病率は7.6％と報告されている．わが国の非肥満NAFLDの有病率は，2002年が11.2％，2014年が15％で，アジア諸国での有病率は（7～20％）で，欧米（10％前後）よりも高率であり，男性（37.11％）が女性（22.60％）よりも有病率が高く，欧米諸国の報告でも男性有意である．NAFLDからの肝発癌率はC型肝炎よりも低率で0.44/1,000人・年である．一方，肝病態の進展とともに発癌リスクは上昇し，NASHでは5.29/1,000人・年とされている．また，NAFLD患者では大腸腺腫の発生頻度が一般人口と比較して1.5～1.7倍に増加し，男性の大腸癌のハザード比が2.01，女性の乳癌のハザード比が1.92と発症頻度が増加する．

NAFLD/NASHとメタボリックシンドローム，心血管イベント江口　有一郎 , 高橋　宏和 277巻7号 , 2021年5月 , pp.521-525

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　今回発刊された『NAFLD/NASH診療ガイドライン2020』には，NAFLD/NASHの診療において，はじめて “脳・心血管疾患リスクのスクリーニングを推奨するフローチャート” が巻頭のフローチャートの2番目に示され，あらためてメタボリックシンドロームとの関連がBQ 2-02に，またNAFLDと心血管イベントのリスク増加についてBQ 5-01に詳細に記載された．NAFLD/NASHは肝疾患でありながら，動脈硬化性の心血管や脳血管イベントが死因の上位を占める疾患である．すでに米国では，NAFLD/NASHには動脈硬化性の冠動脈疾患のスクリーニングを行うことが推奨され，またヨーロッパにおいても，NAFLDに対する心血管疾患の拾い上げのためのアルゴリズムが示されている．したがって，臨床ではNAFLD/NASH症例においては，メタボリックシンドロームや心血管イベントの合併も配慮した疾患マネジメントを行うべきである．

NAFLDの非侵襲的肝線維化診断と消化器内科専門医への紹介方法芥田　憲夫 277巻7号 , 2021年5月 , pp.527-532

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　非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）症例の生命予後を規定する因子として肝臓の線維化進行度が重要である．しかし，全例で肝生検の病理診断を行うことは現実的でなく，いかに簡便かつ侵襲の少ない方法で線維化進行例を絞り込むことができるかが重要となる．2020年度に改定された『NAFLD/NASH診療ガイドライン2020』では，低侵襲な肝線維化診断法として，採血検査ではFib-4 indexとNFSによるスコアリング，画像検査では超音波やMRIを用いたエラストグラフィが提案されている．さらに，肝線維化進展例の拾い上げフローチャートは，実臨床で多数経験する健康診断や人間ドックで診断された脂肪肝や，かかりつけ医が外来で多数フォローアップしている代謝性の危険要因を有する症例から危険なNAFLDを漏れなく拾い上げる目的で作成されている．

NAFLD/NASHの現状の治療方針岩佐　元雄 277巻7号 , 2021年5月 , pp.533-537

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　非アルコール性脂肪肝炎（NASH）の治療は，内臓脂肪蓄積を是正するための運動の強化，食習慣の改善が第一であるが，その遂行や持続は容易ではなく，目標達成率は20％にも満たない．現在，NASHに対する特異的治療薬は存在しないが，背景にあるメタボリックシンドロームに合わせた治療薬の効果が確認されており，『NAFLD/NASH診療ガイドライン2020』でも推奨されている．本稿では，NAFLD/NASH治療フローチャートの解説を中心に，食事・運動療法におけるエビデンス，腹腔鏡下袖（スリーブ）状胃切除術の現状，今回新たに治療薬として収載されたGLP-1アゴニストとSGLT2阻害薬を含む糖尿病治療薬について述べる．

NAFLD/NASHの新規治療薬とその展望米田　政志 277巻7号 , 2021年5月 , pp.539-543

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　非アルコール性脂肪肝炎（NASH）という概念が提唱されてから40年が経過するが，NASHの効果的な治療は生活習慣の改善による体重減少のみで，薬物療法に関してはNASHの背景にあるメタボリックシンドロームの基礎疾患である糖尿病，脂質異常症，高血圧症などに準じた薬物療法が推奨されているくらいで，NASHに特異的に効果を有する薬剤はいまだに存在しない．代謝，肝臓の炎症，肝線維化をそれぞれ標的とした薬剤が世界中で開発されてグローバル臨床試験が進行中である．しかし思うような結果が得られず，とくに日本における臨床治験の成績がかんばしくない現状にある．今後は，日本人のNASHの病態に標的を合わせたNASHの治療薬が開発されることを期待したい．

NAFLD/NASHの予後と発癌，そのスクリーニング体制の問題点大塚　基之 277巻7号 , 2021年5月 , pp.545-549

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　非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）/非アルコール性脂肪肝炎（NASH）患者では全死亡率・肝関連死亡率が一般人口に比較して増加し，そのリスクは肝線維化の進展に伴い増大する．肝臓だけでなく，とくに心血管イベント，肝臓以外のほかの臓器の癌も増えることに留意する必要がある．NAFLDを背景とした肝発癌率はウイルス肝炎を背景とした場合よりも低率ではあるが，母集団が大きいため実数としての肝癌患者数は多い．NAFLDを背景とした場合でもウイルス肝炎と同様，肝線維化進行例で発癌率は高くなるため，非侵襲的検査により線維化を評価し発癌リスクを層別化したうえで効率的にサーベイランスを行うことが重要である．一方で，発癌率は低いもののNAFLDの非硬変肝からの発癌も相当数ある．この “肝線維化が進んでいない群からの発癌” を早期に検出するための効率的なスクリーニング法は確立されておらず，ときに進行した状態で見つかることもある．そのため非肝硬変群のなかでの発癌高危険群の囲い込み法の確立と効率的な肝癌スクリーニング法の確立が今後の課題である．

TOPICS　神経精神医学

COVID-19感染拡大下の自殺予防河西　千秋 , 成田　賢治 , 津山　雄亮 277巻7号 , 2021年5月 , pp.551-553

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　感染拡大が社会や保健・福祉にもたらす影響は，大規模自然災害と類似する．COVID-19の感染拡大は多くの人に死の不安・恐怖をもたらし，実際に多くの人が命を失い，あるいは家族や友人・知人を失う経験をしている．生計を失ったり，経済的に追い詰められる，学業の機会を奪われる，そして将来計画を変更せざるを得なくなった人はおびただしい数に上るものと推測される．ちなみに，いわゆるリーマン・ショック後に，世界中で自殺の増加が生じていたことが明らかにされているが^1），生活基盤の不安定化はメンタルへルス不調の発生から精神疾患への進展を助長し，自殺に傾く人を増やす．自殺で亡くなる方の少なくても85％以上は，最終的には精神疾患に罹患した状態で亡くなっていることがわかっている^2）．

TOPICS　内分泌・代謝学

ACE2機能の新知見 -――ACE2発見から20年経って森　潤 277巻7号 , 2021年5月 , pp.553-554

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　アンジオテンシン変換酵素2（Angiotensin-converting enzyme 2：ACE2）は，レニン-アンジオテンシン系の新規因子として発見されてから20年経つ．ACE2はAngiotensin（Ang）ⅡをAng 1-7に変換し，Ang 1-7が特異的受容体であるMasRに結合することによりAng Ⅱ/AT1R系に拮抗する作用を発揮する（図1-A）．もともとヒト心不全の心室のcDNAライブラリーから発見され，心臓，腎臓，精巣にのみ発現すると考えられていたため，心不全や腎不全におけるACE2の役割について盛んに研究が行われてきた．しかし，近年，その他の臓器（気道，肺，腸管，肝臓，そして脂肪組織など）にも，ACE同様にユビキタスに発現することがわかってきた（図1-B）．それに伴いACE2の新たな機能が報告されている．

TOPICS　輸血学

洗浄血小板「日赤」に続くもの -――副作用のない輸血を求めて（第2弾）石田　明 277巻7号 , 2021年5月 , pp.555-556

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洗浄血小板の効果

　洗浄血小板（washed platelet concentrates：WPC）「日赤」の供給が始まった2016年9月から約4年が経過した．総供給量は508,130本に達し，月別供給量は9,000～13,000単位，全血小板製剤に占める割合は1.3～1.6％で，さほど変動もなく推移している（図1）．

連載　この病気，何でしょう？知っておくべき感染症・Vol.7

救急医療現場における胃アニサキス症（食歴を尋ねよう）古本　洋平 277巻7号 , 2021年5月 , pp.557-561

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Summary

　胃アニサキス症はAnisakis亜科の線虫であるアニサキスによる寄生虫感染症であり，近年報告数が増加している．激しい上腹部痛，悪心，嘔吐により急激に発症することが多いため，急性腹症の鑑別診断のひとつとして重要である．魚介類を生食した数時間後に発症することが多いため，魚介類の生食歴の聴取が診断に有用である．またCT検査では胃の広範囲で粘膜下の浮腫状肥厚がみられるなど特徴的な所見を示し，診断の参考となる．上部消化管内視鏡検査にてアニサキス虫体を発見することで確定診断となり，内視鏡的に虫体を摘出することで症状の改善が期待できることから，病歴や検査所見から胃アニサキス症を疑った場合には内視鏡検査を行うことが望ましい．“胸痛により発症する場合” や “内視鏡検査にて複数のアニサキス虫体が発見される場合”，“胃潰瘍や粘膜下腫瘤様隆起を合併する場合” など非典型的な症状や内視鏡所見を示すこともあり，注意が必要である．

連載　いま知っておきたい最新の臨床検査−身近な疾患を先端技術で診断・Vol.6

カルニチンの作用および欠乏症 -――カルニチン2分画検査の解釈林野　翔 , 菅野　義彦 277巻7号 , 2021年5月 , pp.563-568

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◎カルニチンは脂肪酸代謝に関わり，生体内のエネルギー産生において重要な役割を果たしている．カルニチン欠乏は高齢者や栄養障害のみでなく，腎不全，肝不全，神経筋疾患，薬剤性などさまざまな要因で生じるが，非特異的な症状が多く，見逃されていることも多い．カルニチン欠乏を疑うべき状況およびカルニチン測定について解説を行う．カルニチン測定に関しては，従来は新生児マススクリーニングの一貫としてカルニチンプロフィール分析が行われているが，2018年にカルニチン2分画検査が保険適用となった．カルニチン2分画検査では，遊離カルニチン，アシルカルニチンの測定結果をもとに，カルニチン欠乏の有無やカルニチン欠乏のリスクが高い状態であるかを判定し，補充を検討する必要がある．2つの測定法の違い，ならびにカルニチン2分画検査結果の解釈についてもあわせて解説する．

FORUM　子育て中の学会参加・3

病理医の視点から -――日本病理学会の取り組みとともに種田　積子 , 廣井　敦子 277巻7号 , 2021年5月 , pp.569-571

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　病理医にかかわらず，女性医師全体の就業率最低値は，ちょうど出産から子育ての時期に重なる移籍登録後12年目（約75％）であるとの報告がある^1）．育児をしながら勤務を続けたり，また復職したりするうえで，学会や研究会に参加することによる自己研鑽は非常に重要なものである．ただし，子どもを預ける場所がないと出席が難しいのも事実であり，実際，筆者（種田）は現在高1の子どもがいるが，子どもが小学校に入るまでは地方での学会や週末の研究会，夜間の勉強会などへの参加はほとんどできなかった．一方で，勤務先から近場（東京や横浜など）で開催された場合は，保育園にあずけられる時間帯で最大限参加するようにしていた．病院での勤務と異なり，学会への参加は任意なので，育児のために参加を控えることは，子どもがある程度成長するまでは，もう仕方のないことと考えていた．それでも，東京や横浜で開催される学会は比較的多いので，私は恵まれていたと思う．

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目次 277巻7号 , 2021年5月

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学会Information／次号の特集予告 277巻7号 , 2021年5月 , pp.573-573

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奥付 277巻7号 , 2021年5月 , pp.574-574

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医学のあゆみ
277巻7号
(2021年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0039-2359 医歯薬出版

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TOPICS 神経精神医学

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