手術 76巻7号 (2022年6月発行)

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特集　炎症性腸疾患の治療戦略と手術

Ⅰ．総論　1）炎症性腸疾患の内科治療─現状と課題久松　理一 76巻7号 , 2022年6月 , pp.993-1000

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炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease；IBD）はクローン病と潰瘍性大腸炎からなり，両疾患ともに原因はいまだ解明されておらず，根治を目指す治療は確立されていない。わが国では指定難病（クローン病【96】，潰瘍性大腸炎【97】）となっている。

Ⅰ．総論　2）炎症性腸疾患の外科治療─現状と課題池内　浩基 , 内野　基 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1001-1007

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炎症性腸疾患患者の患者数は右肩上がりの増加を示している。内科的治療の進歩は薬物療法と内視鏡的バルーン拡張術にほぼ集約できるが，いずれも進歩が著しい。内科的治療の変遷に伴い，潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）とクローン病（Crohn’s disease；CD）の両疾患の手術症例の臨床的特徴は大きな変化がみられる。本稿ではその概要を述べる。

Ⅰ．総論　3）炎症性腸疾患手術症例の周術期管理福島　慶久 , 松田　圭二 , 島田　竜 , 端山　軍 , 野澤　慶次郎 , 橋口　陽二郎 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1009-1016

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潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC），クローン病（Crohn’s disease；CD）に代表される炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease；IBD）では腹痛，発熱，下痢，食指不振により経口摂取量が減るだけでなく，重症化すると腸管の炎症による出血，吸収障害や蛋白漏出による栄養障害を呈する場合があり，手術適応となるIBD患者では低栄養状態であることが多い1）。また多くの症例でステロイド，免疫調節剤，生物学的製剤が投与されており，通常の消化器手術に比べ日和見感染症や血栓症などの合併症に注意する必要がある2）。本稿ではUCとCDに分けて周術期管理について症例提示を交えて述べる。

Ⅱ．潰瘍性大腸炎　1）小開腹による大腸全摘・回腸囊肛門（管）吻合術小金井　一隆 , 辰巳　健志 , 黒木　博介 , 小原　尚 , 齋藤　紗由美 , 杉田　昭 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1017-1022

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潰瘍性大腸炎に対する内科治療が大きく進歩し，治療の選択肢が増え，手術施行率が低下しつつあるものの，手術が必要な症例は現存する。近年，手術適応として癌またはdysplasiaが増加し，高齢者での手術例も増加するなど，より複雑な病態をもった症例への対応も必要になっている。重要となる手術適応については，厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」（久松班）の外科治療指針を参考にされたい1）。

Ⅱ．潰瘍性大腸炎　2）腹腔鏡下大腸全摘・回腸嚢肛門（管）吻合術岡林　剛史 , 松井　信平 , 清島　亮 , 茂田　浩平 , 小関　優歌 , 北川　雄光 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1023-1030

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日本内視鏡外科学会のアンケート調査によれば，2019年までに行われた腹腔鏡下もしくは用手補助下大腸全摘術の手術件数は約3,974件であり，日常臨床において頻度の高い手術ではない1）。しかし，潰瘍性大腸炎患者の増加に伴い，わが国の大腸全摘術の手術件数は年々増加しており，本術式は専門病院だけで行われる手術でなくなりつつある。

Ⅱ．潰瘍性大腸炎　3）TaTMEの手技を用いた潰瘍性大腸炎手術の経肛門操作松山　貴俊 , 絹笠　祐介 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1031-1035

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直腸癌に対して行われているtaTME（transanal total mesorectal excision）は，近年，潰瘍性大腸炎に対しても行われるようになってきている1）。われわれは2017年から潰瘍性大腸炎に対する大腸全摘術時に経肛門内視鏡を用いた操作を導入している。本手技では歯状線から直腸粘膜抜去を開始し，肛門管を越えるまで粘膜抜去を行ったのちに，直腸の内輪筋と外縦筋を切離しTMEの層に入る。本手技の利点は腹腔鏡チームと同時に操作を行うことが可能で，腹腔鏡下大腸全摘術のメリットである低侵襲，整容性や女性患者の妊孕性を保ちつつ，デメリットであった手術時間の延長を改善することを可能にするところである。

Ⅱ．潰瘍性大腸炎　4）潰瘍性大腸炎手術におけるストーマ造設術とストーマ関連合併症対応荻野　崇之 , 森　良太 , 関戸　悠紀 , 水島　恒和 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1037-1041

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わが国における潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）患者数は約22万人と推定され，いまだ増加傾向にある。病因として遺伝的素因に加え，腸内細菌叢や環境因子などに対する免疫応答が複合的に絡み合った多因子疾患と考えられる。UCの発症年齢は20代にピークがあるが，高齢発症例は重症化しやすいことが問題となっている。近年の内科的治療の進歩には目覚しいものがあるが，やはり一定数の症例で手術が必要となる。UC症例は低栄養，貧血，ステロイドや免疫調節剤の使用など，術前に問題点のある症例が多く，重篤な術後合併症を避けるため分割手術を選択する場合がある。

Ⅱ．潰瘍性大腸炎　5）癌を合併した潰瘍性大腸炎症例に対する手術安西　紘幸 , 石原　聡一郎 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1043-1051

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ここ20年間余り，免疫調節薬やインフリキシマブをはじめとする生物学的製剤の使用に伴い，潰瘍性大腸炎に対する内科的治療の進歩は目覚ましい1，2）。外科的治療を回避できる症例が増える一方で，内科的治療が奏効しない症例や経過中にdysplasia・癌を合併した症例に対しては外科的治療が必要である。

Ⅲ．クローン病　1）クローン病に対する腸管切除・吻合法小川　真平 , 番場　嘉子 , 谷　公孝 , 山口　茂樹 , 板橋　道朗 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1053-1059

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クローン病は口腔から肛門までの消化管のあらゆる部位で起こり得る原因不明の疾患である。治療は内科的治療が中心となるが，長期にわたり再燃と寛解を繰り返し，病勢悪化によって狭窄，瘻孔，膿瘍などを併発すると多くの場合外科的治療が必要となる。

Ⅲ．クローン病　2）クローン病に対する狭窄形成術小山　文一 , 久下　博之 , 尾原　伸作 , 岩佐　陽介 , 竹井　健 , 庄　雅之 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1061-1067

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わが国においてクローン病は増加傾向にある。クローン病の内科的治療は急速に進歩しているが，依然として完治させる治療法はない。再燃と寛解を繰り返し，狭窄や瘻孔，膿瘍といった腸管合併症により，長い経過のなかで高率に手術治療が必要となる。なかでも狭窄は最も頻度の高い合併症である。本稿ではその腸管狭窄に対する手術術式である狭窄形成術について解説する。

Ⅲ．クローン病　3）クローン病の肛門部病変に対する手術高橋　賢一 , 羽根田　祥 , 徳村　弘実 , 舟山　裕士 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1069-1077

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クローン病は全消化管に病変を生じ得る肉芽腫性炎症性疾患である。回腸末端部から右側結腸までが病変の好発部位であるが，肛門部にも病変が好発することが知られており，70％以上の症例で合併したとの報告もある1）。クローン病診断基準においても，特徴的な肛門病変は副所見として重要である（表1）2）。本稿ではクローン病肛門部病変の治療の考え方と，肛門部病変のなかでもとくに多い痔瘻に対する手術を中心に述べる。

Ⅲ．クローン病　4）クローン病に対する腹腔鏡（補助下）手術渡辺　和宏 , 大沼　忍 , 神山　篤史 , 唐澤　秀明 , 亀井　尚 , 海野　倫明 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1079-1083

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クローン病（Crohn’s disease；CD）は腸管狭窄，瘻孔形成，膿瘍形成など，多様な病型を示し施行される術式もさまざまである。また，炎症が高度な症例や複数回の手術症例では腹腔内に強固な癒着を認めることもある。そのため，CDに対する腹腔鏡（補助）手術は大腸癌ほど標準的な手術アプローチにはなっておらず，エビデンスも限られているのが現状である。しかしながら，良好な整容性，術後回復の促進，術後の腹腔内癒着の低減などの腹腔鏡手術の利点は，社会活動性が高く身体イメージ意識の高い若年層に好発するクローン病にとっては大きなメリットになり得る。

Ⅲ．クローン病　5）癌を合併したクローン病症例に対する外科治療東　大二郎 , 森下　麻理奈 , 上床　崇吾 , 久部　高司 , 二村　聡 , 渡部　雅人 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1085-1089

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クローン病（Crohn’s disease；CD）腸管の合併症の1つとして小腸大腸癌が増加している。CD腸管癌の危険度については，欧米で一般人口よりも有意に高いことが報告されている1）。わが国においても，その頻度は3.2倍であったとの報告がある2）。

手術手技

分離結紮および直腸粘膜刺通結紮を併用した痔核に対する結紮切除術小野　朋二郎 , 齋藤　徹 , 久能　英法 , 弓場　健義 , 根津　理一郎 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1091-1095

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痔核に対する術式はさまざまなものが報告されているが，わが国で一般外科医が広く施行している術式はMilligan-Morgan法に準じた結紮切除（ligation and excision；LE）である1）。LEはあらゆる痔核に対応できる手技ではあるが，術後の疼痛が強いことや，術後出血などの合併症のリスクなどが問題となる2，3）。われわれは結紮切除を主体として，分離結紮とGant─三輪法に準じた直腸粘膜の刺通結紮を併用することで上記の問題を回避しつつ，さまざまな形態の痔核に柔軟に対応している。われわれの結紮手技を併用したLEの手術手技と成績を報告する。

Rectoceleに対する会陰体縫合による肛門括約筋形成術村山　浩之 , 齋藤　徹 , 小野　朋二郎 , 家田　淳司 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1097-1112

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Rectocele（直腸瘤）は直腸腟中隔組織の脆弱化により直腸下部が腟側へ脱出するものであり，女性特有の病態といってもよい。かつては“直腸腟壁弛緩症”と言われ，その後“直腸瘤”と訳されるようになった。女性の場合，rectoceleの原因の1つとされる妊娠・出産があるが，必ずしも経産婦だけでなく，慢性便秘や加齢，先天的な脆弱性（会陰体形成不全など）でも発症する。また，解剖学的に男性は直腸下部前方に前立腺があるためrectoceleになりにくく，女性は直腸腟中隔が薄いため発生しやすいと考えられる。症状は会陰・腟方向への膨隆があり，便秘や排便困難などの便通異常がほとんどである。さらに残便感症状のある患者が多いため，慢性的な息みを繰り返すようになり，直腸重積や直腸粘膜脱，直腸脱なども合併するようになる。

直腸癌に対するロボット支援下大動脈周囲リンパ節郭清の手術手技山川　雄士 , 春木　伸裕 , 越智　靖夫 , 佐藤　怜央 , 篠田　憲幸 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1113-1118

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大腸癌の発生率は年々増加傾向にあるが，診断および治療技術の向上により早期発見，早期治療が可能となってきた。しかし，一方で，肝転移，肺転移，遠隔リンパ節転移などを呈してから発見される進行癌症例も少なくないのが現状である。これらStageⅣ大腸癌の累積5年生存率は，大腸癌研究会・大腸癌全国登録（2000～2004年）によると結腸癌19.9％，直腸癌14.8％，全部位18.8％ときわめて不良である。しかし，最近では転移巣の合併切除などにより長期生存している報告もあり，わが国で行われた多施設集計では肝転移切除例の5年生存率は39.2％，肺転移切除例では46.7％であった1，2）。

TaTMEの手技を用いた直腸癌低位前方切除術におけるSST吻合の工夫鉾之原　健太郎 , 盛　真一郎 , 喜多　芳昭 , 田辺　寛 , 大塚　隆生 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1119-1124

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直腸癌手術では術式の改良と医療機器の発展により腫瘍学的根治性と機能温存の両立を追求してきた。根治性では確実な直腸間膜全切除（total mesorectal excision；TME）と環状剥離断端（circumferential resection margin；CRM）の確保，肛門側断端（distal margin；DM）の確保が重要である1，2）。

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目次 76巻7号 , 2022年6月

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次号予告 76巻7号 , 2022年6月 , pp.1128-1128

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基本情報

手術
76巻7号
(2022年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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