小児科 64巻2号 (2023年2月発行)

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特集　その道のプロの経験から学ぶ　小児診療のピットフォール

１．新生児・周産期早川　昌弘 64巻2号 , 2023年2月 , pp.102-106

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臨床現場でピットフォールに陥る理由の1つとして，不十分な問診や情報収集がある．とくに新生児医療は患者からの訴えを直接的に聞くことができないため，保護者や看護師からの情報を注意深く入手することが重要である．本稿では筆者が経験したピットフォール症例として，体重増加不良の2例，末梢挿入式中心静脈カテーテル抜去困難の2例，新生児薬物離断症候群，臍帯潰瘍のピットフォール事例を紹介した．ピットフォールを回避するには，正しい診断，正確な病態把握が必要であり，そのためには病歴聴取，診療情報の確認が重要である．

２．先天性心疾患 -――研修医に知ってほしい診療のピットフォール山岸　敬幸 64巻2号 , 2023年2月 , pp.107-111

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知っておいてほしい先天性心疾患診療のピットフォールとして，心雑音，酸素投与，プロスタグランジンE1投与，病態説明（IC）を取り上げ，自身の経験をふまえて解説した．

３．神経疾患加藤　光広 64巻2号 , 2023年2月 , pp.112-117

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医療には人為的ミスがつきものであり，安全工学の主要な研究テーマである．とりわけ小児神経領域の診療，とくに診断と原因検索の過程には失敗を待ち構えているような落とし穴が多い．小児神経疾患の診断は経験によって習得される神経所見の診察が重要だが，希少疾病の比率と種類が多いため，疾患ごとの経験例数が少なくなり，知識と経験が活かされづらい背景がある．本稿では筆者が陥った穴を読者と共有し，失敗学の観点からその原因を分析した．教科書と己を過信せず，謙虚に事実と向き合い，患者に起こっているすべての事象の原因をどこまでも上流にさかのぼって考えることが大切である．

４．血液疾患・悪性腫瘍加藤　稚子 , 園田　素史 , 石村　匡崇 , 古賀　友紀 , 大賀　正一 64巻2号 , 2023年2月 , pp.118-123

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小児の血液疾患・悪性腫瘍は，日常診療においてありふれた症状や所見で発症し，感染症として治療を開始されることが多い．通常と異なる経過や長引く場合には，必ずこれらを鑑別に挙げて速やかに診療を進める．確定診断には専門施設での特殊検査が必要な場合もある．とくにOncologic/Hematologic emergencyの場合は，専門施設での治療開始までにかかる時間が予後を大きく左右する．非典型的な症状や経過を呈する例もあるが，他科との連携や遺伝子解析の進歩から，迅速で正確な診断を行う環境も整ってきた．近年のゲノム医療の実装を最大限に活用しながら，病態を正しく理解して，患者それぞれに最適な治療を選択していく必要がある．

５．アレルギー吉原　重美 , 藤田　雄治 64巻2号 , 2023年2月 , pp.124-130

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代表的な小児アレルギー疾患である気管支喘息の診断・治療について，症状・所見からの鑑別や気管支喘息と鑑別を要する疾患について言及する．鑑別すべき疾患として，気管・気管支軟化症，気管支狭窄症，肺動脈スリングや血管輪（大血管の解剖学的異常）による気道圧迫，感染，気道異物，腫瘍，声帯機能不全，胃食道逆流症，心因性咳嗽，咳喘息などが挙げられる．さらに本稿では，診療する際に陥りがちなピットフォールを筆者らの経験した症例を提示し，具体的に概説する．

６．腎・泌尿器疾患中西　浩一 64巻2号 , 2023年2月 , pp.131-136

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わが国では検診システムが整備され，腎疾患の早期発見に寄与している．一方，腎臓は「沈黙の臓器」の代表であり，原因不明が透析原疾患の10％以上を占め，尿所見異常が発見された場合の適切な管理の徹底が望まれる．世界的にもその重要性は認知され，慢性腎臓病（CKD）という言葉を用いて，「腎臓を大切にしよう」というムーブメントになっている．小児腎不全の最多原因は先天性腎尿路異常（CAKUT）であるが，検尿異常では発見できない例が多いことが課題である．IgA腎症やAlport症候群では，レニン・アンジオテンシン系抑制薬が有効であるが，容易に脱水をきたし腎機能障害をもたらすことがあるので要注意である．

７．感染症 -――感染症診療で陥りやすい10のピットフォール齋藤　昭彦 64巻2号 , 2023年2月 , pp.137-142

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小児科診療のなかでも，感染症疾患はその多くを占め，その主訴の多くが発熱である．発熱した小児へのアプローチの基本は，病歴，身体所見から感染源を探り，その感染源に感染し得る微生物を想定する．そして，その同定のための検査を行ったうえで，想定される微生物に対する最も適切な抗微生物薬を決定し，検査結果によってdeescalationを行い，治療反応を検討する．それぞれのプロセスのなかに潜むピットフォールに陥らないように，診療を完結することが重要である．

８．膠原病・リウマチ疾患森　雅亮 64巻2号 , 2023年2月 , pp.143-151

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小児リウマチ性疾患の特徴として，① 病期が長期にわたり，その時期が成長期にあたること，② 成人例と比較して多臓器に障害が及ぶこと，③ 経過が進行性で臓器障害の程度が重いこと，等が挙げられる．本稿では，代表的疾患として若年性特発性関節炎（JIA）について，疾患の特徴，診断，治療，予後に加えて，診療上のピットフォールとなり得るファージ活性化症候群について最近の知見をまとめてみた．全身型JIAにおけるマクロファージ活性化症候群（MAS）への移行は急激に生じることが多く，臨床現場においては個々の症例の臨床症状，検査値，病態が進行する速度に応じて，対応していくことが不可欠である．

小児医学最近の話題

小児におけるサル痘（2023年1月1日現在） -――正しい知識を身につけ，正しく恐れる石金　正裕 64巻2号 , 2023年2月 , pp.153-158

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サル痘は，2022年7月21日に国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態（PHEIC）と宣言された．18歳未満の小児の割合は，おおよそ1％と高くないが，1歳以下の小児であることは，妊婦や免疫不全と同様に，重症化リスク因子である．感染経路は，若年小児では保育者や同居家族との接触感染，思春期では成人と同様に性交渉時の皮膚・粘膜接触による感染に分かれ，臨床症状も感染経路に準じた症状を示す．疑ったら，保健所と相談し（4類感染症），皮膚病変などを地方衛生研究所や国立感染症研究所などに提出しPCR検査を行う．対症療法が原則だが，一部に抗ウイルス薬であるtecovirimat（国内未承認）を使用する．サル痘の曝露前・曝露後予防に天然痘ワクチン（LC16m8）が有効である．差別や偏見への対策も重要である．

診療

思春期における漢方治療大谷　かほり , 木村　容子 64巻2号 , 2023年2月 , pp.159-167

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思春期において漢方治療の適応となる児の多くは，西洋医学的治療が奏効せず，成長過程にあることや生活環境の面から，気血水や寒熱，五臓の肝脾心が乱れていることが多い．漢方薬の運用で行き詰まった時は，これらの東洋医学的な概念で病態をとらえることで打開策がみえてくる．そのために「病名から処方を選ぶ」のではなく，「病態や症候から処方を選ぶ」．

社会小児科学

ワクチンで予防可能な感染症（VPD）とWHOのフィールドワーク -――サーベイランスからウイルス根絶まで遠田　耕平 64巻2号 , 2023年2月 , pp.168-177

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人類は長くウイルスと共存してきた．その過程でいく度か人類の存続を脅かすウイルスの登場がある．サーベイランスはそのなかで生まれた手法だ．近年にはSARSが現れ，自らの命を懸けて報告してくれたカルロ・ウルバニ医師の姿は医者として未知の感染症と向き合うわれわれに多くの示唆を残してくれた．ウイルスと戦う手段としてのワクチンはジェンナーによって天然痘予防の種痘として始まる．人類はこのワクチンを使って200年後に天然痘撲滅を成し遂げるが，その陰には多くの試行錯誤と工夫があった．その成功に押され，ポリオ根絶計画が始まるが，40年経った今も試行錯誤が続いている．その裏には人種差別，地域紛争，デマの流布，そして新たなワクチン変異株の出現があった．医者として感染症とどう向き合うか，筆者がWHO医務官として20年あまり現場で向き合ってきた経験をもとに述べる．

トピックス

ダニ舌下免疫療法におけるアドヒアランス向上への取り組み亀澤　泉 , 立元　千帆 64巻2号 , 2023年2月 , pp.179-183

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【背景】舌下免疫療法の治療継続には，患児をはじめ保護者に対して服薬のアドヒアランスを高めることが必須となる．当院での治療開始当初は，約半数で内服が中断されていた．【目的】看護師全員で勉強会を行い，舌下免疫療法の指導内容を統一したことが，患児の治療継続に有用であったか後方視的に検討を行った．【対象と方法】当院でダニ舌下免疫療法を開始した患児，総数161名［服薬指導変更前（変更前）29名，服薬指導変更後（変更後）132名］を対象とした．1年間以上治療を継続出来た患児数が，変更前後で変化したかを検討した．なお，統計解析にはχ²検定を用いた．【結果】変更前に治療を内服継続できた患児は14名（48％）．変更後に内服継続できた患児は99名（75％）であった．変更前に比較し変更後のほうがアドヒアランスが高かった（p＝0.0054）．【考察】ダニ舌下免疫療法は，アドヒアランスを高めることが治療継続に大切である．医師の診療内だけでは服薬指導は難しくコメディカルによる指導が有効であると考えられた．

症例

COVID-19罹患により本質的疾患の診断が遅延した2例横山　宏司 , 薬王　俊成 , 坂部　匡彦 , 額田　貴之 , 深尾　大輔 , 杉峰　啓憲 , 池田　由香 , 原　茂登 , 濱畑　啓梧 , 吉田　晃 64巻2号 , 2023年2月 , pp.184-187

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コロナ禍のなかで，小児医療へのさまざまな影響が報告されている^1）2）．今回われわれは，COVID-19罹患により本質的疾患の診断が遅延した2例を経験した．すべての臨床医は患者の主訴を説明し得る病態の理解と適切な診療を心がける必要がある．

繰り返す口内炎を呈しBehçet病と鑑別を要した歯科金属アレルギーの1例伊良部　仁 , 真保　麻実 , 金子　修也 , 清水　正樹 , 森尾　友宏 64巻2号 , 2023年2月 , pp.188-192

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難治性口内炎の鑑別疾患は多岐にわたるが，その局在や随伴症状などによって鑑別を行う．今回われわれは歯科金属アレルギーによる難治性口内炎の1例を経験した．ヘルペスウイルスに代表される感染症，Crohn病やBehçet病などの炎症性疾患との鑑別を要し，治療が難渋した．最終的に病歴聴取から歯科金属アレルギーを疑い，パッチテストとリンパ球刺激試験によってニッケルアレルギーと確定診断した．歯科金属アレルギーによって惹起される全身症状は非特異的症状で発症する例もあり，注意が必要である．本症例の経過と文献的考察を含めて報告する．

行動療法的介入により改善した入眠時関連型・行動性不眠症の1幼児例前山　昌隆 64巻2号 , 2023年2月 , pp.193-197

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夜泣きや寝渋りなど乳幼児の睡眠障害は，睡眠覚醒リズムの発達に影響を与えるだけでなく，養育者の精神的・身体的負担となって児への否定的感情を生じることがあるため，適切な介入が必要である．今回，行動療法的介入により改善した入眠時関連型・行動性不眠症を経験したので文献的考察を交えて報告する．

［連載］　最近の外国業績より

栄養・代謝・内分泌日本医科大学小児科学教室 64巻2号 , 2023年2月 , pp.199-202

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背　景　ビタミンDは食事摂取および紫外線（UVB）により吸収・合成される栄養素であり，骨の成長や石灰化に不可欠である．ビタミンD欠乏の症状は，くる病，骨変形，骨粗鬆症，骨折がよく知られているが，近年では心血管疾患，糖尿病，がん，感染症，自己免疫疾患，統合失調症とも関連することがわかっている．2020年のCOVID-19パンデミック以降，ソーシャルディスタンスやロックダウンなどの日常生活制限が多くの国で実施され，小児の活動量は減少し，小児の骨折頻度は低下した．一方で自宅待機や屋外活動の制限により，日光への曝露が減少し，ビタミンD欠乏が危惧されている．そこで本研究では，骨折した小児におけるビタミンD欠乏の有病率の調査，およびCOVID-19流行前後における血清ビタミンD値の比較を行うことを目的とした．

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目次 64巻2号 , 2023年2月 , pp.98-99

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著者プロフィール 64巻2号 , 2023年2月 , pp.100-100

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許諾済複写物シールについてのお知らせ 64巻2号 , 2023年2月 , pp.117-117

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投稿規定 64巻2号 , 2023年2月 , pp.204-205

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バックナンバー 64巻2号 , 2023年2月 , pp.206-206

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次号予告 64巻2号 , 2023年2月 , pp.207-207

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編集後記 64巻2号 , 2023年2月 , pp.208-208

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基本情報

小児科
64巻2号
(2023年2月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4121 金原出版

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