３．神経疾患

医療には人為的ミスがつきものであり，安全工学の主要な研究テーマである．とりわけ小児神経領域の診療，とくに診断と原因検索の過程には失敗を待ち構えているような落とし穴が多い．小児神経疾患の診断は経験によって習得される神経所見の診察が重要だが，希少疾病の比率と種類が多いため，疾患ごとの経験例数が少なくなり，知識と経験が活かされづらい背景がある．本稿では筆者が陥った穴を読者と共有し，失敗学の観点からその原因を分析した．教科書と己を過信せず，謙虚に事実と向き合い，患者に起こっているすべての事象の原因をどこまでも上流にさかのぼって考えることが大切である．