臨床皮膚科 77巻1号 (2023年1月発行)

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症例報告

切開ドレナージで合併症を予防しえた非イオン性ヨード造影剤の血管外漏出の2例加藤　和夏 , 野々垣　彰 , 杉森　彩香 , 田中　弘子 , 古山　千晶 , 小原　明希 , 玉木　毅 77巻1号 , 2023年1月 , pp.13-18

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要約　症例1：74歳，男性．症例2：64歳，男性．両症例ともに造影CT施行時に非イオン性ヨード造影剤100 mlのほぼ全量が血管外に漏出した．直後より腫脹と疼痛が出現．同日撮影した単純X線像で造影剤の漏出の範囲と程度を把握し，皮膚切開，ドレーン留置を施行した．切開後多量の淡血性の排液が排出された．術後2〜3日後に再度単純X線を撮影し，造影剤が排出されたことを確認しドレーンを抜去した．早期の切開ドレナージにより，コンパートメント症候群や皮膚壊死などの合併症の発症を防ぐことができた．造影剤漏出時は皮膚科にコンサルトされることが多く，コンパートメント症候群を発症するとその後重大な後遺症を残すリスクが高い．われわれ皮膚科医はこれを防ぐために，造影剤漏出時の評価方法および治療方法について熟知し，放射線科など他科や他職種と造影剤漏出時の対応を共有することが大切である．比較的低侵襲な切開ドレナージは積極的に検討すべきである．

右前腕蜂窩織炎に伴って生じた尺骨動脈感染性仮性動脈瘤の1例中西　雄也 , 安藤　純実 , 坂井　浩志 , 高橋　俊樹 , 白川　幸俊 , 堂前　圭太郎 77巻1号 , 2023年1月 , pp.19-23

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要約　74歳，男性．初診の14日前に右前腕に蜂窩織炎を発症しクラブラン酸カリウム，アモキシシリン水和物を7日間内服加療され投与4日後には症状の改善を認めていた．初診1日前に右前腕に強い疼痛と拍動を伴って腫脹が出現し当科受診した．超音波検査で皮下に尺骨動脈と連続した円形低輝度領域，造影CTで腫脹部分に一致した造影効果を伴う高吸収域を認め，尺骨仮性動脈瘤と診断した．同日，尺骨動脈瘤修復術施行し，術後右前腕の腫脹改善認め疼痛は消失した．感染性仮性動脈瘤は主に細菌感染により生じる仮性動脈瘤で破裂頻度が高い．四肢に生じる感染性動脈瘤は局所の疼痛を伴う拍動性皮膚腫瘤を呈し，診断には画像検査が有用である．自験例は右前腕蜂窩織炎が尺骨動脈に波及して生じたと考えられた．蜂窩織炎後に有痛性皮膚腫瘤が生じたとき，感染性仮性動脈瘤の可能性を考え拍動の有無を確かめ，超音波や造影CTを行い適切に診断することが重要である．

幼少期より左下肢の浮腫，腫脹を反復し，細菌感染を契機に診断された重複下大静脈の1例山﨑　雄貴 , 松尾　晋祐 , 石川　貴裕 , 宗次　太吉 , 佐藤　貴浩 77巻1号 , 2023年1月 , pp.25-29

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要約　53歳，男性．幼少期より左下肢に発赤腫脹を繰り返し，徐々に下肢周径の拡大を認めた．初診6日前より左下腿に発赤が出現，徐々に疼痛を伴い当科に紹介された．左下腿から足背にかけて発赤腫脹があり，足関節周囲は紫紅色調で硬化を伴っていた．また，大豆大までの皮内ないし皮下結節が多発し，一部で自壊し排膿がみられた．白血球数，CRP高値で排膿部位からメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus : MRSA）が検出された．左下腿蜂窩織炎および多発皮下膿瘍と診断し，抗MRSA薬投与にて軽快した．胸腹骨盤造影CTでは明らかな骨盤内占拠性病変はなかったが，重複下大静脈を認めた．重複下大静脈は先天性の静脈奇形であり，臨床症状を呈することは稀であるが，還流障害により片側性の浮腫や感染の原因となりうる．

老年期に進行した踵部動静脈奇形の1例池谷　宗一郎 , 吉川　剛典 , 阪野　弘之 , 亀井　譲 , 秋山　真志 77巻1号 , 2023年1月 , pp.31-35

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要約　74歳，女性．45歳頃に右踵の紅斑を自覚し，60歳頃から紅斑は徐々に拡大した．この頃から同部位の腫脹と自然軽快を繰り返していた．初診2か月前から腫脹が増悪し，抗菌薬治療が無効なため，当院へ紹介され受診した．初診時，右踵部に疼痛があり，最大径3cmの潰瘍を2か所認め，周囲は熱感，発赤，チアノーゼを伴い，踵全体に拍動を触知した．ダイナミック造影CTで高流速性の病変を認め，Schöbinger分類Stage Ⅲの踵部動静脈奇形と診断した．その後，形成外科にて皮膚色調変化部(紅斑，チアノーゼ)全体を，深部はアキレス腱直上まで切除し，遊離広背筋皮弁術を施行した．足の動静脈奇形の症例は稀である．動静脈奇形は若年での進行例が多いことから，老年期での進行例はさらに稀である．高齢者の足底潰瘍でも動静脈奇形を念頭に置き，触診を行うことが肝要である．

フキノトウによるアナフィラキシーが疑われた1例足立　太起 , 伊藤　崇 , 志水　陽介 , 栗田　昂幸 , 黒沼　亜美 , 木村　理沙 , 田中　博子 , 鷲崎　久美子 , 関東　裕美 , 石河　晃 77巻1号 , 2023年1月 , pp.37-40

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要約　33歳，女性．食事摂取3時間後に顔面と体幹の瘙痒を伴う皮疹，口腔内違和感，呼吸苦が出現した．食物によるアナフィラキシーが疑われ，精査目的に当科を受診した．患者が疑ったフキノトウのプリックテストを実施した結果，フキノトウを加熱したもの，非加熱のものともに雄花の小花で陽性であり，雄花の苞葉，雌花では陰性であった．フキノトウアナフィラキシーの既存の報告ではフキノトウの花粉が抗原となる食餌アレルギーであるとされるが，その感作機序や抗原については不明な点が多い．自験例においてもプリックテストの結果からは花粉が原因抗原で，熱耐性を示すことが観察され，花粉を直接摂取したことによるクラスⅠ食物アレルギーの関与が示唆された．フキノトウのアレルギー自体は一般的に認知度が低いと思われ，特に多種の花粉症を有する患者への啓蒙が今後重要と考えられる．

皮下型平滑筋肉腫の1例竹内（太田）　早紀 , 藤城　里香 , 岩田　真衣 , 今井　聡子 , 山田　元人 77巻1号 , 2023年1月 , pp.41-46

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要約　76歳，女性．数年前より左大腿内側に皮下腫瘤を自覚し，徐々に増大した．診察で70×60 mm大の表面平滑，弾性硬，可動性良好な皮下腫瘤を認めた．病理組織所見では皮下脂肪組織内に紡錘形の異型細胞の増殖を認め，免疫染色ではα-smooth muscle actin，デスミン陽性であった．以上より皮下型平滑筋肉腫と診断した．全身CTで転移はみられず，腫瘍より水平マージンは3 cm，垂直マージンは大腿筋膜を含めて切除した．皮下型平滑筋肉腫は，転移しやすく予後不良である．悪性軟部腫瘍の評価には腫瘍細胞の多形性，核分裂像の頻度，腫瘍壊死の程度をスコア化し病理組織学的悪性度を示すFNCLCC（Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer）grading systemとそれを含めた臨床病期分類を示すAJCC（American Joint Committee on Cancer）staging systemが用いられる．皮下型平滑筋肉腫である自験例はFNCLCC grading system Grade 2，AJCC staging system Stage ⅢAであり，今後の再発に特に注意が必要である．

囊腫状構築を伴った悪性らせん腺腫の1例今関　梓 , 丸　裕吾 , 松澤　高光 , 松江　弘之 77巻1号 , 2023年1月 , pp.47-51

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要約　72歳，女性．約30年前に左下腹部に小豆大の結節が出現し，3年前から増大傾向あり当科を受診した．左下腹部に40 mm大の紅色から暗紫色の皮膚腫瘤を認め，超音波検査で腫瘤内に囊腫状構築と充実性領域が混在し，囊腫状構築の内部に液面形成を伴っていたことより，solid-cystic hidradenomaなどの良性腫瘍を疑った．病理組織像にて，充実性胞巣内にN/C比の高い小型細胞と淡好酸性の大型細胞が索状あるいはシート状に増殖し，管腔形成を伴っていた．一方，囊腫壁とその辺縁において異型性の強い細胞が囊腫壁外へ浸潤増殖し，悪性らせん腺腫と診断した．悪性らせん腺腫は組織学的に囊腫状構築を伴う報告例があるが，術前画像所見の記載があるものはわれわれが調べえた限りない．自験例のように囊腫状構築を伴う良性腫瘍に類似する超音波所見がみられた場合であっても，悪性腫瘍を否定しえないことに留意が必要である．

皮膚と乳房に浸潤を認めたALK陰性全身型未分化大細胞型リンパ腫の1例富田　和貴 , 小谷内　克弥 , 小野　孝明 , 小倉　廣之 , 影山　玲子 , 島内　隆寿 , 本田　哲也 77巻1号 , 2023年1月 , pp.53-60

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要約　72歳，女性．X年2月に左下腿に直径1cm大の紅色結節が出現したが，自然消退した．X年5月，同部に直径1cm大の紅色結節が再発し，その近傍にも新たに直径0.5cm大の小結節が出現した．小結節の全摘生検標本では，真皮浅層から深層に結節状，シート状にCD30陽性・ALK陰性の異型細胞の浸潤を認めた．FDG-PET検査で左乳腺外側に集積を認め，エコーガイド下針生検にて皮膚と同様の免疫染色パターンを示す異型細胞の脂肪織から乳腺組織周囲への浸潤を認めた．皮膚と乳房に浸潤を認めた全身型未分化大細胞型リンパ腫(systemic anaplastic large cell lymphoma:sALCL)と乳腺浸潤した原発性皮膚ALCL(primary cutaneous ALCL:pcALCL)との鑑別を要したが，画像所見および乳腺での腫瘍細胞の組織学的深達度の高さから，sALCLと診断した．sALCLはpcALCLと比べ予後不良で全身化学療法が必要となる．ALCLを乳房に認めた場合，画像検査と針生検により病変主座を総合的に評価し，両者を鑑別することが重要と考えた．

生検前に超音波検査で評価した頸部結核性リンパ節炎の1例渡辺　愛友 , 田中　隆光 , 坪川　友紀 , 鎌田　昌洋 , 大西　誉光 , 若林　義賢 , 森田　茂樹 , 笹島　ゆう子 , 多田　弥生 77巻1号 , 2023年1月 , pp.61-66

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要約　35歳，男性．3か月前に発熱があり1日で解熱．その2週間後より頸部に自覚症状のない皮下腫瘤が出現，徐々に痛みを伴い当科を紹介され受診した．初診時，左側頸部に2 cm大の弾性やや硬のなだらかに隆起した皮下腫瘤を認めた．超音波検査にて25×11 mm大の境界一部不明瞭な楕円形のリンパ節で，リンパ門や2層構造は消失し，辺縁の一部に血流信号あり，エラストグラフィで硬く表示された．病理組織は乾酪壊死を伴った大小の類上皮肉芽腫が密に分布し，リンパ球が介在していた．組織培養とPCRから結核菌（Mycobacterium tuberculosis）を検出した．リファンピシン，イソニアジド，ピラジナミド，エタンブトールの4剤を8週間，リファンピシン，イソニアジドの2剤のみ24週間投与した．その後再発なく，治療終了とした．頸部リンパ節腫脹では，超音波検査が腫瘍性か炎症性かの鑑別に有用であるが，例外として結核性リンパ節炎があり，病期によってさまざまな組織像を示し，超音波検査でも形状や内部構造，血流，硬さは種々であり，総合的な評価が必要である．

茨城県でみられたタカサゴキララマダニによる刺症の4例加倉井　真樹 , 島田　瑞穂 , 川端　寛樹 , 出光　俊郎 77巻1号 , 2023年1月 , pp.67-72

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要約　8歳男児，49歳男性，59歳女性，72歳男性のタカサゴキララマダニ刺症の4例を経験した．1例は5 cmを超える紅斑を呈した．刺咬部位は大腿部が3例，前腕1例であった．マダニの摘出方法は，1例は白色ワセリン法，2例はティックツイスター^®で，1例は鑷子で摘除した．4例ともその後に発熱，全身性紅斑や消化器症状はみられなかった．6年間で当診療所を受診したマダニ刺症は20例である．関東北部の平野部でもタカサゴキララマダニ刺症が発生すると認識する必要がある．タカサゴキララマダニは，フタトゲチマダニと並び重症熱性血小板減少症候群の原因ウイルスや日本紅斑熱等のリケッチアを媒介することがある．今後，茨城県でも重症熱性血小板減少症候群患者発生の可能性があるため，マダニ刺咬予防のための啓発活動ならびに適切なマダニ摘出法のための情報提供が重要である．

急性膵炎に合併した皮下結節性脂肪壊死症の1例倉地　祐之眞 , 古市　祐樹 , 入江　理恵 , 長村　義之 , 石橋　正史 77巻1号 , 2023年1月 , pp.73-78

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要約　67歳，男性．腹痛を主訴に当院内科を受診し，アミラーゼ高値，炎症高値を指摘され，CT所見とあわせて急性膵炎の診断となった．発症時期は不明だが入院時から両側下腿に発疹が出現していた．両側下腿に5 mm大〜5 cm大の浸潤性紅斑，皮下硬結が散在し，疼痛と熱感，波動を認めた．紅斑の皮膚生検で，真皮全層および皮下脂肪織に壊死を伴う高度の炎症細胞浸潤を認め，壊死巣ではghost-like cellが存在した．以上の所見から急性膵炎に合併した皮下結節性脂肪壊死症と診断した．内科的加療が行われ膵炎は改善しなかったが，下肢安静および下腿の弾性包帯処置にて発疹は速やかに軽快した．皮下結節性脂肪壊死症は膵疾患のごく一部に合併し，複数の膵酵素や膵酵素以外の要素が関与する複雑な機序が想定され，局所のうっ滞の関与も示唆されている．

比較的急速に進行した増殖型壊疽性膿皮症の1例アマデアル　亜琵 , 盛山　吉弘 , 飯田　利博 77巻1号 , 2023年1月 , pp.79-83

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要約　77歳，男性．13年前に壊疽性膿皮症の治療歴あり．基礎疾患なし．1か月前より右前腕と右内果に痤瘡様発疹が出現し，拡大した．受診時，それぞれ内部に浅い潰瘍を伴う3 cm大，10 cm大の紫紅色局面あり．圧迫にて排膿したが，疼痛は乏しかった．細菌培養にてBacteroides fragilis（2＋），group G streptococcus（1＋）が検出された．真菌と抗酸菌の培養は陰性だった．右内果から生検し，多数の瘻孔形成と真皮全層にわたるリンパ球，形質細胞などの浸潤を認めた．抗菌薬治療にて感染症状は消退したが潰瘍は改善しなかった．病理所見は非典型的であったが，比較的急速に進行した増殖型壊疽性膿皮症と診断した．プレドニゾロン0.5 mg/kg内服にて潰瘍は速やかに改善した．増殖型壊疽性膿皮症は強力な治療を不要とすることが多いとされるが，急速に進行する際にはステロイドの全身投与を考慮しても良いと考えた．

臨床統計

当院での乳児血管腫に対するプロプラノロール治療経験野田　恵那 , 澤田　裕美 , 津田　憲志郎 77巻1号 , 2023年1月 , pp.85-89

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要約　当院で2017年6月〜2021年5月にプロプラノロールを導入した49例の乳児血管腫症例のうち，投与が終了した32例についてプロプラノロール内服療法の有効性と治療開始時期や内服期間の関連性，後遺症の有無と治療開始時期の関連性について検討した．全例で有効以上の効果が得られた．プロプラノロールの平均内服期間は著効例が有効例に対して有意に短かった．著効例は早期に効果が得られる一方で，早期に治療効果が得られない場合でも内服を継続することで治療効果が得られる可能性が示唆された．治療開始時期は著効例が有効例と比較し早い傾向があった．また，後遺症の有無で比較すると後遺症なし群が後遺症あり群に対して治療開始時期が有意に早い結果であった．プロプラノロール内服療法は，増殖傾向がみられる例では治療効果，後遺症いずれの観点からも早期に内服開始することが重要である．

マイオピニオン

教室の発展計画岩田　浩明 77巻1号 , 2023年1月 , pp.10-11

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　18年間という教授の期間をいただき初めに考えたこと．6年計画を3つで18年間を考えていこうと決意しました．ここで述べることは，岐阜大学に着任して最初のカンファレンスで教室員に話したことです．

　私は1999年に岐阜大学を卒業して北島康雄先生の指導する岐阜大学皮膚科に入局しました．人事や論文指導など非常に恵まれた環境で育てていただき手術から研究まで多くのことを学びました．2009年からは清島真理子教授に留学の機会をいただきさらに研究を深めることができました．当時は全く自分では考えもしませんでしたが，2022年3月から母校岐阜大学に戻れたことは光栄であるとともに責任を痛感しています．現在，岐阜大学は名古屋大学と法人統合がされて事務職員の削減など目に見える効率化が進みつつあります．学部の再編や大学病院の在り方など厳しい環境が差し迫っているのを感じます．18年間は長いように感じますが，先輩の先生方に伺うとあっという間だったという言葉をよく聞きます．大きな改革が進む中でも責任もって岐阜大学皮膚科を次の人たちに引き継ぐために，僕自身が18年間で取り組むべきことを自分なりに考えてみました．

連載　Clinical Exercise・185

Q考えられる疾患は何か？伊藤　宏太郎 77巻1号 , 2023年1月 , pp.7-8

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■症　例■

患　者：53歳，男性

主　訴：左アキレス腱部の暗赤色の疣状結節

既往歴：高血圧

家族歴：特記すべきことなし．

現病歴：幼少時より左アキレス腱部に黒褐色結節を認め，外的刺激による増大縮小を繰り返していた．成長とともに疣贅状に隆起し，出血を伴うようになったため当科を受診した．

現　症：左アキレス腱部に直径3.5×2.5 cm，高さ0.7 cmの暗赤色で疣状の広茎性結節を認める（図1）．

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目次 77巻1号 , 2023年1月 , pp.3

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欧文目次 77巻1号 , 2023年1月 , pp.5

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文献紹介 77巻1号 , 2023年1月 , pp.72

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書評 77巻1号 , 2023年1月 , pp.84

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書評 77巻1号 , 2023年1月 , pp.90

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次号予告 77巻1号 , 2023年1月 , pp.91

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あとがき大山　学 77巻1号 , 2023年1月 , pp.94

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　新年明けましておめでとうございます．今年も本誌ともどもよろしくお願いいたします．読者の先生方にとって良い一年となることをお祈り申し上げます．

　先日，自分の専門領域の大切な国際学会がオーストラリア，メルボルンであり，久しぶりに海外に出かける機会を得ました．小生の勤務施設は都心から少し離れてはいますが東京都にあることもあり，海外出張などについては「できるなら避けてください」といったトーンが堅持されており，海外出張は原則しないで来ましたので実に3年ぶりの海外出張になります．自分も運営委員の一人でしたので，在外の運営メンバーと何回も準備のためにリモートで会議を重ねていたため比較的頻回に話す機会は持っていました．しかし，やはり実際に対面で会い，話すと「つながり」方が違うことを実感しました．特に外国語で会話する場合では微妙なニュアンスの伝わり方も違います．何より世界中から1か所に集まって皆で協力して一つのことを成し遂げることの素晴らしさをあらためて感じることができた学会参加になりました．地域ごとの毛髪研究学会の代表が挨拶していましたが，ウクライナの代表が現地参加しており（やはり苦労されて参加を実現されたようでした）参加者からの喝采を浴びていました．

基本情報

臨床皮膚科
77巻1号
(2023年1月発行)

電子版ISSN：1882-1324 印刷版ISSN：0021-4973 医学書院

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